規(guī)范使用 安全有效

關(guān)于規(guī)范使用安全有效內(nèi)容摘要重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治阿司匹林預(yù)防心腦血管事件獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范治療獲益最大化第2頁,共42頁，星期六，2024年，5月阿司匹林

防治心腦血管事件的基石血栓是多數(shù)心腦血管事件發(fā)生的根源血小板在血栓形成過程中起著至關(guān)重要的作用阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心腦血管疾病的防治中有著舉足輕重的地位無血栓，無事件第3頁,共42頁，星期六，2024年，5月抗血小板藥物均存在消化道出血2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的調(diào)整后相對危險(xiǎn)比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血第4頁,共42頁，星期六，2024年，5月阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他抗血小板藥物L(fēng)ancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷華法林氯吡格雷+華法林出血事件發(fā)生率(%)5101502.64.64.312.3對心?；颊叻謩e給與不同的抗血小板藥物阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他藥物第5頁,共42頁，星期六，2024年，5月獲益>>風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療的基本原則無不良反應(yīng)的藥物是沒有的，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)

是臨床用藥的基本原則。療效

可能發(fā)生的不良反應(yīng)第6頁,共42頁，星期六，2024年，5月風(fēng)險(xiǎn)衡量獲益風(fēng)險(xiǎn)選擇抗血小板藥物薈萃分析14項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示:阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道出血的絕對危險(xiǎn)為每年0.12%，并與劑量相關(guān)。阿司匹林每治療1000例患者：嚴(yán)重血管事件減少嘔血19

0.2

對于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長期抗血小板治療獲益第7頁,共42頁，星期六，2024年，5月阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849–602009ATT薈萃分析6個(gè)一級預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊?，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脈事件非致死性心梗任何嚴(yán)重血管性事件缺血性卒中出血獲益風(fēng)險(xiǎn)P<0.01第8頁,共42頁，星期六，2024年，5月阿司匹林導(dǎo)致出血的絕對值很小

TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相對危險(xiǎn)比（與安慰劑相比）阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年僅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22項(xiàng)阿司匹林vs.安慰劑的研究1.7100.511.522.51.652.07第9頁,共42頁，星期六，2024年，5月HealthAffairs26,no.3(2007):636–646;使用阿司匹林，風(fēng)險(xiǎn)低于開車！第10頁,共42頁，星期六，2024年，5月抗血小板治療不可因噎廢食抗血小板治療是血栓性疾病的

必要

治療措施之一，因擔(dān)心不良反應(yīng)而停用抗血小板藥物無異于因噎廢食。第11頁,共42頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容摘要阿司匹林預(yù)防心腦血管事件獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治規(guī)范治療獲益最大化

第12頁,共42頁，星期六，2024年，5月目前服用阿司匹林的人群巨大美國目前服用阿司匹林的患者約為5000萬，PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患者為120萬。60歲以上人群服用阿司匹林者占60%。中國PCI術(shù)后服用雙重抗血小板治療患者2005年為10萬，2008年為16萬。第13頁,共42頁，星期六，2024年，5月雙重抗血小板治療逐年增加由于ACS治療的逐漸規(guī)范化，以及PCI數(shù)量的快速增長，接受雙重抗血小板治療患者數(shù)逐年增加BMJ2006;333:726–32.暴露患者年

我國因PCI需要雙抗人數(shù)（萬）162005年2008年10第14頁,共42頁，星期六，2024年，5月雙重抗血小板治療增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)BMJ2006;333:726–732藥物阿司匹林單藥VKA單藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+雙嘧達(dá)莫OR（95%CI）調(diào)整OR（95%CI）以人口為基礎(chǔ)的安慰劑對照試驗(yàn)阿司匹林與氯比格雷合用的上消化道出血的相對風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍第15頁,共42頁，星期六，2024年，5月阿司匹林的不良反應(yīng)機(jī)理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用

胃粘膜損傷直接毒性作用在胃粘膜堆積阿司匹林緩慢釋放第16頁,共42頁，星期六，2024年，5月氯吡格雷抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合氯吡格雷不良反應(yīng)的機(jī)理同時(shí)第17頁,共42頁，星期六，2024年，5月抗血小板藥物機(jī)制使用雙抗患者增多使用阿司匹林人群巨大抗血小板藥使用欠規(guī)范抗血小板藥物消化道不良反應(yīng)第18頁,共42頁，星期六，2024年，5月ACCF/ACG/AHA減少抗血小板藥物消化道損傷專家共識出臺中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會和《中華內(nèi)科雜志》共同組織制訂《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》2008

2009

第19頁,共42頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容摘要阿司匹林預(yù)防心腦血管事件獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治規(guī)范治療獲益最大化第20頁,共42頁，星期六，2024年，5月識別高危人群規(guī)范使用抗血小板藥物規(guī)范抗栓獲益最大化

第21頁,共42頁，星期六，2024年，5月抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識組心血管分會中華內(nèi)科雜志，2009，48（7）：607-611.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識關(guān)注心血管疾病治療中抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的預(yù)防和治療，希望以此更好地敦促心血管內(nèi)科醫(yī)生在處方抗血小板藥物的同時(shí)，兼顧預(yù)防胃腸道副作用，并與消化科醫(yī)生協(xié)作，減少胃腸道并發(fā)癥，使小劑量阿司匹林為心血管疾病患者帶來更大益處第22頁,共42頁，星期六，2024年，5月消化道出血高危人群

潰瘍病史65歲以上聯(lián)合使用NSAIDs/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥上消化出血病史合并HP感染第23頁,共42頁，星期六，2024年，5月

對于需要接受長期抗血小板藥物治療，而存在復(fù)發(fā)消化道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高危患者如何進(jìn)行抗血小板藥物治療？第24頁,共42頁，星期六，2024年，5月規(guī)范使用抗血小板藥物按流程對高?；颊哌M(jìn)行評估篩查，盡量避免使用雙聯(lián)抗血小板藥。Hp檢測掌握雙抗適應(yīng)證篩查并根除Hp，同時(shí)給予有效的抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑首選PPI。嚴(yán)格掌握長期雙重抗血小板藥物適應(yīng)證并調(diào)整至最低有效劑量。去除可能引起抗血小板治療消化道不良反應(yīng)的誘因充分?jǐn)U大抗血小板藥物的獲益第25頁,共42頁，星期六，2024年，5月對于有適應(yīng)證者應(yīng)堅(jiān)持長期抗血小板治療EurHeartJ,2004,25:166-181平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現(xiàn)1例嘔血阿司匹林每治療5000例患者每年可減少19例嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識阿司匹林預(yù)防嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生顯著多于誘發(fā)的嚴(yán)重消化道出血事件第26頁,共42頁，星期六，2024年，5月識別高危人群規(guī)范使用抗血小板藥物規(guī)范治療獲益最大化

第27頁,共42頁，星期六，2024年，5月減少抗血小板治療消化道損傷的處理流程

潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍病（非出血性）病史胃腸道出血雙重抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療檢測幽門螺桿菌，若陽性給予治療PPI、胃粘膜保護(hù)劑1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素：年齡>65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病癥狀是是是否評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療的適應(yīng)證第28頁,共42頁，星期六，2024年，5月上消化道出血相關(guān)重要危險(xiǎn)因素分析風(fēng)險(xiǎn)/保護(hù)因素ORP95%CI年齡1.08<0.0011.04-1.12性別0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.04–5.53PCI后使用PPI0.080.0020.02–0.40直接PCI27.80<0.0016.28–123.05UA/NSTEMI進(jìn)行PCI5.200.0211.29–20.96心臟驟停6.170.0031.82–20.84肌力支持5.850.0011.98–17.27PPI降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)AmJGastroenterol2007;102:2411–2416病例對照研究n=5,673采用多因素logistic回歸對PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析第29頁,共42頁，星期六，2024年，5月AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽硝酸鹽和胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)分析

阿司匹林100–300mg/d組試驗(yàn)組:N=372安慰劑組:N=38110.5保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽所有NA-NSAIDs病例試驗(yàn)組:N=657安慰劑組:N=511阿司匹林聯(lián)合PPI治療顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)第30頁,共42頁，星期六，2024年，5月阿司匹林聯(lián)合PPI治療明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為P=0.00190170例服用小劑量ASA（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。隨訪52周。013.6%第31頁,共42頁，星期六，2024年，5月不推薦氯吡格雷替代阿司匹林阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在內(nèi)鏡下止血后治療停藥組阿司匹林聯(lián)合PPI治療心腦血管事件總死亡率不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷替代治療潰瘍復(fù)發(fā)及出血增加

Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134

AmHeartJ,2000,140:67-73NEnglJMed,2001,344:967-73.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識第32頁,共42頁，星期六，2024年，5月為何共識不推薦氯吡格雷聯(lián)用PPI？氯吡格雷聯(lián)用PPI效果怎樣？第33頁,共42頁，星期六，2024年，5月JAmCollCardiol.2008Jan22;51(3):256-60.N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰劑組vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分別于第1和7天檢測CLO抑制血小板功能的特異性指標(biāo)磷酸化VASP。PPI顯著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA研究氯吡格雷+安慰劑組氯吡格雷+PPI組第一天第七天血小板活性指數(shù)（%）P<0.000183.283.939.851.4FDA警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用氯吡格雷與奧美拉唑?！?4頁,共42頁，星期六，2024年，5月PPI與氯吡格雷合用增加ACS復(fù)發(fā)AllP<0.05回顧性分析03.10~06.1期間127家VA醫(yī)院8205例ACS患者資料JAMA.2009;301:937-94420.86.911.916.6第35頁,共42頁，星期六，2024年，5月DrDeepakBhatt.TCT2009COGENT：

雙重抗血小板治療+PPI安全所有心血管