二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法第二章

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

2.1.1.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

實(shí)施多種形式的預(yù)約1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的1.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療工作實(shí)施定符合；反之

診療與分時段服務(wù)，預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、方案、工作總結(jié)。為不符。

對門診和出院復(fù)診患現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.各科室（重點(diǎn)在口腔、產(chǎn)科門

者實(shí)行中長期預(yù)約。2.門診實(shí)行分時段預(yù)約診療服診和外科病區(qū)）的預(yù)約診療工作

務(wù)。方案及每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)

3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)表。

約。3.科室（重點(diǎn)在口腔、產(chǎn)科門診

和外科病區(qū)）預(yù)約診療登記本。

4.醫(yī)院實(shí)施出院患者復(fù)診預(yù)約工

作方案與年度實(shí)施總結(jié)（僅限縣

醫(yī)院）。

5.醫(yī)院建立對慢性非傳染性疾病

的預(yù)約診療制度與相關(guān)工作總結(jié)

（僅限縣醫(yī)院）。

[B]符合C"，并【現(xiàn)場核查】1.核查開展預(yù)約診達(dá)到要求認(rèn)

專家門診、專科門診、普通門診、療服務(wù)的相關(guān)設(shè)施（網(wǎng)絡(luò)、電話定符合；反之

出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。預(yù)付記錄本）；2.抽查門診診室為不符。

（專家門診、專科門診、普通門

診各1個）的門診患者預(yù)約登記

本；3.抽查病區(qū)（1個病區(qū)）出

院復(fù)診患者預(yù)約登記本（僅限縣

醫(yī)院）；4.抽查病區(qū)（1個內(nèi)科）

慢性非傳染性疾病的預(yù)約登記本

（僅限縣醫(yī)院）。

[A]符合“B”，并【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院提供的達(dá)到要求認(rèn)

有完善的出院復(fù)診患者、慢性病評審周期內(nèi)每年慢性非傳染性疾定符合；反之

患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完病患者預(yù)約登記統(tǒng)計(jì)報(bào)表，評價(jià)為不符。

整。區(qū)域內(nèi)（縣、市）慢性非傳染性

疾病患者預(yù)約比例，統(tǒng)計(jì)預(yù)約人

次占門診總?cè)舜蔚谋嚷?50%（僅

限縣醫(yī)院）。2.從評審當(dāng)年出院

病人登記本中，抽取20名慢性非

傳染性疾病患者，核查是否有復(fù)

診預(yù)約登記，預(yù)約登記率290%

（僅限縣醫(yī)院）。

2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

2.1.2.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有預(yù)約診療工作制度1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理1.醫(yī)院明確負(fù)責(zé)預(yù)約診療管理和定符合；反之

和規(guī)范，有可操作流和協(xié)調(diào)工作。協(xié)調(diào)的工作部門與人員的文件。為不符。

程，提高患者預(yù)約就2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流2.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療工作制

診比例。程。度、管理辦法與工作流程。

3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約3.醫(yī)院向社會公開的預(yù)約診療方

服務(wù)公開的醫(yī)療信息。式、工作流程及相關(guān)醫(yī)療信息。

4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出4.醫(yī)院制訂的門診出診醫(yī)師管理

診時間提前公告。辦法。

5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院建立的

流程。預(yù)約診療方式（至少2種）的具

體操作流程；2.核查公示的門診

醫(yī)師出診信息與實(shí)際出診醫(yī)師的

符合度；3.核查醫(yī)院建立的慢性

非傳染性疾病患者復(fù)診預(yù)約方式

（至少2種，僅限縣醫(yī)院）?

【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)生與門診管

理人員（各2名），了解其對預(yù)

約診療制度、門診服務(wù)流程的知

曉度，知曉率100%。

[B]符合“C”，并【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院信息化達(dá)到要求認(rèn)

1.有信息化預(yù)約管理平臺。預(yù)約管理平臺；2.核查醫(yī)院建立定符合；反之

2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。中長期預(yù)約號源管理與協(xié)調(diào)機(jī)制為不符。

3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理的實(shí)施情況總結(jié)；3.核查負(fù)責(zé)預(yù)

和協(xié)調(diào)。約診療管理人員的工作記錄。

[A]符合“B”，并【現(xiàn)場核查】1.核查B超、CT、達(dá)到要求認(rèn)

1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢MRL動態(tài)心電等檢查項(xiàng)目的預(yù)定符合；反之

態(tài)。約登記本。2.核查醫(yī)院提供的評為不符。

2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評審周期內(nèi)采取預(yù)約方式就診患者

價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。占門診患者總數(shù)的比例，每年至

3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動態(tài)少以15%的比例遞增（僅限縣醫(yī)

心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)院）。3.核查檢驗(yàn)科、B超室、

約，要有工作制度并實(shí)施考核。CT室（MRI室）、動態(tài)心電等科

室的分時段預(yù)約工作制度與考核

總結(jié)；4.核查職能部門定期對預(yù)

約診療工作實(shí)施情況的評估報(bào)

告，以及改進(jìn)措施的落實(shí)效果。

2.1.3有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

2.1.3.1[C1【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有改善門診服務(wù)、方1.有改善門診服務(wù)、方便患者就1.醫(yī)院制訂的門診工作流程、門定符合；反之

便患者就醫(yī)的績效考醫(yī)的具體措施。診服務(wù)規(guī)范、門診便民措施。為不符。

評和分配政策，支持2.有績效考評和分配政策明示，2.醫(yī)院制訂的門診績效考核辦法

醫(yī)務(wù)人員從事晚間門相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。與分配方案。

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

診和節(jié)假日門診。3.醫(yī)院制訂的醫(yī)務(wù)人員從事晚間

門診和節(jié)假日門診管理辦法。

4.職能部門提供的節(jié)假日（夜間）

門診醫(yī)生排班表及其工作量統(tǒng)計(jì)

報(bào)表。

5.職能部門對晚間門診和節(jié)假日

門診質(zhì)量的評估報(bào)告。

6.職能部門的檢查記錄。

【訪談?wù){(diào)查】詢問從事晚間門診

和節(jié)假日門診的醫(yī)生（高中級各

1名），了解其對門診績效考評

辦法與分配方案的知曉度，知曉

率100%

[B]符合“C”，并【訪談?wù){(diào)查】采取問卷調(diào)查的方達(dá)到要求認(rèn)

1.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服式：1.調(diào)查20名門診工作人員定符合；反之

務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的（含醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技與其他工為不符。

評價(jià)。作人員），測評對醫(yī)院改善門診

2.社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日服務(wù)、方便患者就醫(yī)措施的滿意

門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療度，滿意率295%。2.調(diào)查50名

資源。門診就診患者，測評對門診服務(wù)

質(zhì)量與便民措施的滿意度，滿意

率）85%。3.調(diào)查20名社區(qū)居民，

測評對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門

診的滿意度，滿意率）90%。

[A]符合“B”，并【跟蹤核實(shí)】從職能部門對晚間達(dá)到要求認(rèn)

1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診和節(jié)假日門診的檢查記錄中定符合；反之

門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析抽取1個事例作為案例，追蹤其為不符。

評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價(jià)整改意見的落實(shí)情況，評價(jià)整改

的記錄。效果。

2.患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門【訪談?wù){(diào)查】采取問卷調(diào)查的方

診的滿意程度。式，調(diào)查20名晚間門診或節(jié)假日

門診的就診患者，測評對門診服

務(wù)質(zhì)量與便民措施的滿意度，滿

意率）95%

2.1.4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療）帆構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.1.4.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

建立與掛鉤合作的基1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)1.醫(yī)院與上級醫(yī)院簽訂的預(yù)約轉(zhuǎn)定符合；反之

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流診服務(wù)協(xié)議（與對口支援醫(yī)院簽為不符。

診服務(wù)。程。僅限縣醫(yī)院）。

2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)2.醫(yī)院制訂的預(yù)約轉(zhuǎn)診工作規(guī)范

約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流與流程（含向上級醫(yī)院與基層醫(yī)

程。療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診）。

3.醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少2

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

所以上）簽訂的預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。

[B]符合“C”,并【現(xiàn)查核查】1.核查醫(yī)院對本院達(dá)到要求認(rèn)

1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開展轉(zhuǎn)定符合；反之

指導(dǎo)。診相關(guān)知識培訓(xùn)的資料。2.核查為不符。

2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部醫(yī)院統(tǒng)一建立的雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診登

病歷資料。記本（2個科室）。3.抽查評審

3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。前一年度采取預(yù)約轉(zhuǎn)診患者（向

4.職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行上級醫(yī)院）的出院病歷2份，記

分析評價(jià)。錄患者攜帶的轉(zhuǎn)診資料符合相關(guān)

規(guī)定，符合率100%

【跟蹤核實(shí)】從職能部門對雙向

預(yù)約轉(zhuǎn)診情況的分析評價(jià)報(bào)告

中，抽取1個事件作為案例，了

解整改措施的落實(shí)情況，評價(jià)整

改效果。

[A]符合“B”，并【現(xiàn)場核查】1.核查預(yù)約轉(zhuǎn)診登達(dá)到要求認(rèn)

1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳記本（2個科室）；2.核查協(xié)議定符合；反之

輸。轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1所）的轉(zhuǎn)為不符。

2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以診登記本與工作流程、制度。3.

上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。核查醫(yī)院信息系統(tǒng)，其有支持雙

向預(yù)約轉(zhuǎn)診病歷資料協(xié)同傳輸?shù)?/p>

功能。

【跟蹤核查】1.從轉(zhuǎn)診登記本中

抽取向上級醫(yī)院與向基層醫(yī)療機(jī)

構(gòu)轉(zhuǎn)診的病例各1例，了解其轉(zhuǎn)

診的情況，評價(jià)是否符合相關(guān)要

求，符合率100%；2.從職能部門

對科室的檢查記錄中，抽取1個

事件作為案例，評價(jià)轉(zhuǎn)診工作的

規(guī)范化，評估職能部門所提出的

整改措施的落實(shí)效果。

二'門診流程管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民:措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.2.1.1[C1【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，1.門診布局科學(xué)、合理，流程有L醫(yī)院制訂的門診管理制度、便定符合；反之

完善門診管理制度，序、連貫、便捷，門診樓分層掛民措施、服務(wù)流程。為不符。

落實(shí)便民措施，減少號收費(fèi)，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)2.門診管理職能部門的階段性工

就醫(yī)等待，改善患者診指示線路圖。作總結(jié)。

就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重2.有門診管理制度并落實(shí)。3.保障門診診療秩序及連貫性的

癥患者優(yōu)先處置的制3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服工作預(yù)案。

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

度與程序。務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)4.醫(yī)院制訂的急危重癥患者優(yōu)先

置電子屏、滾動顯示字幕等各種處置制度與程序。

便民措施。5.醫(yī)院制訂的應(yīng)對門診突發(fā)事件

4.有縮短患者等候時間的措施。工作預(yù)案。

5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相【現(xiàn)場核查】1.查看門診布局、

關(guān)制度與程序。標(biāo)識和制度與程序、便民措施落

實(shí)情況；2.現(xiàn)場評估：A.門診就

診流程合理，標(biāo)牌標(biāo)識指示明了

清晰；B.多樓層設(shè)置掛號、收費(fèi)窗

口，掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等窗

口排隊(duì)等候時間W10分鐘；C.設(shè)

立門診服務(wù)中心，免費(fèi)提供協(xié)助

推送病人、測血壓等服務(wù)，并免

費(fèi)提供平車、輪椅，解答報(bào)告單、

檢驗(yàn)單等咨詢服務(wù)；D.設(shè)有專門

的導(dǎo)診服務(wù)臺與專職人員。以上

各項(xiàng)符合率100%。

【跟蹤核實(shí)】現(xiàn)場跟蹤門診就診

患者（3名），了解預(yù)檢分診、

首診負(fù)責(zé)，以及消毒隔離等制度

落實(shí)情況，符合有關(guān)規(guī)定要求，

符合率100%。

[B]符合“C”，并【跟蹤核實(shí)】1.在門診高峰時段達(dá)到要求認(rèn)

1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段查看內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科定符合；反之

有措施保障門診診療的秩序和連門診的診療秩序和掛號、候診、為不符。

貫性。診察、檢查等診療活動的連續(xù)性，

2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系評價(jià)醫(yī)院制訂的保障門診重點(diǎn)區(qū)

統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、域和高峰時段門診診療秩序和連

診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、貫性相關(guān)措施的有效性；2.在急

繳費(fèi)等服務(wù)。診室跟隨1名急診患者，了解急

3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處診診療流程，評估急危重癥患者

置制度。處置流程與措施符合有關(guān)規(guī)定，

符合率100%?

[A]符合“B”，并【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供1個案例，達(dá)到要求認(rèn)

門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)說明醫(yī)院不斷加強(qiáng)門診管理，定定符合；反之

改進(jìn)門診工作。期評估管理效率，改進(jìn)管理方式，為不符。

門診管理水平得到持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服

務(wù)，幫助患者有效就診。

2.2.2.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

公開出診信息，保障I.以多種方式向患者提供出診信1.門診醫(yī)師出診安排表（可以從定符合；反之

醫(yī)務(wù)人員按時出診.息，并及時更新。門診大廳顯示屏、醫(yī)院網(wǎng)站上查為不符。

提供咨詢服務(wù)，幫助2.醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況看）。

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

患者有效就診。無法出診應(yīng)有替代方案并及時告2.醫(yī)院制訂的門診出診醫(yī)師臨時

知患者。調(diào)整預(yù)案。

3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就3.門診部接待患者咨詢服務(wù)記錄

診。本。

4.門診滿意度調(diào)查表及評審前

一年調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

【現(xiàn)場核查】1.核查門診醫(yī)師出

診醫(yī)師安排公示（至少有1種形

式）；2.核對出診醫(yī)師與公示符

合度（至少核對高、中、初級醫(yī)

師各2人的職稱、專業(yè)、時間），

符合率100%；3.核查門診咨詢服

務(wù)（有咨詢臺、咨詢?nèi)藛T排班表）。

4.核查門診滿意度調(diào)查結(jié)果公示

情況及與個人獎罰兌現(xiàn)情況，符

合率100%（僅限縣醫(yī)院）。

[B]符合“C”，并【跟蹤核實(shí)】1.抽取醫(yī)院制訂的達(dá)到要求認(rèn)

1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作門診績效考核方案（評審周期前定符合；反之

后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療一年的），從中抽取3名門診工為不符。

環(huán)節(jié)。作人員（管理、護(hù)士、保安各1

2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)名），核實(shí)其出勤與工作績效考

其結(jié)果，每月公示并獎罰。核與收入分配情況，評價(jià)工作業(yè)

3.考評方案至少應(yīng)包括有門診績與收入是否按照績效考核方案

量、病人表揚(yáng)與投訴等；考評活實(shí)施，符合率100缸2.抽取醫(yī)院

動能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時出診制訂的門診醫(yī)生工作質(zhì)量考評方

率。案（評審周期前一年的），核實(shí)

其考評內(nèi)容是否包括門診量、病

人表揚(yáng)與投訴、按時出診次數(shù)等

【訪談?wù){(diào)查】詢問門診工作人員

2名，了解其對門診咨詢管理規(guī)

定與相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度，知曉

率100%?

[A1符合“B”,并【跟蹤核實(shí)】1.醫(yī)院提供案例說達(dá)到要求認(rèn)

1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷明，醫(yī)院根據(jù)門診患者滿意度調(diào)定符合；反之

完善門診服務(wù)。查的結(jié)果分析報(bào)告所反映的問為不符。

2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分題，及時進(jìn)行整改，不斷完善門

析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。診服務(wù)，門診患者滿意度不斷提

升。2.從職能部門對門診醫(yī)生的

3.醫(yī)師門診出勤考核登記本中，

抽取1個事例，核實(shí)其與每月公

告結(jié)果是否相符，獎懲措施是否

落實(shí)，符合率100%。

2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

2.2.3.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

根據(jù)門診就診患者流1.有門診流量實(shí)時監(jiān)測措施。1.門診流量監(jiān)測圖與門診醫(yī)療資定符合；反之

量調(diào)配醫(yī)療資源，做2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。源調(diào)配方案、應(yīng)急預(yù)案。為不符。

好門診和輔助科室之3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)2.醫(yī)院制訂的門診出診醫(yī)師變更

間的協(xié)調(diào)配合。機(jī)制。調(diào)配實(shí)施流程。

3.醫(yī)院制訂的醫(yī)技科室（放射影

像、B超、檢驗(yàn)）錯峰檢查實(shí)施

方案與人員、設(shè)備調(diào)配應(yīng)急預(yù)案。

[B]符合“C”，并【現(xiàn)場核查】1.向政府主管部門達(dá)到要求認(rèn)

1.門診滿足患者就診需要，無因了解和核查醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門的定符合；反之

醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。投訴記錄，無一起因醫(yī)院原因退為不符。

2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需號而引發(fā)的投訴事件；2.核對門

要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。診檢驗(yàn)、放射影像、B超檢查登

記本與報(bào)告存根，當(dāng)日完成檢查

和報(bào)告率100%?

[A]符合“B”，并【跟蹤核實(shí)】從職能部門（非門達(dá)到要求認(rèn)

有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)診辦）每季度對門診就診情況的定符合；反之

改進(jìn)門診工作。檢查記錄中，抽取1個事例作為為不符。

案例，評價(jià)是否對所發(fā)現(xiàn)的問題

進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施，不

斷完善患者就診流程，方便患者

就診，門診工作秩序持續(xù)得到改

進(jìn)。

2.2.3.2[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有門診突發(fā)事件預(yù)警1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、1.醫(yī)院制訂的門診突發(fā)事件應(yīng)急定符合；反之

機(jī)制和處理預(yù)案，提設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊處置預(yù)案。為不符。

高快速反應(yīng)能力。保障、后勤保障等。2.醫(yī)院組織門診突發(fā)事件應(yīng)急演

2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快練的資料（圖片、錄像資料）。

速實(shí)施的程序與措施。

[B]符合“C”，并【訪談?wù){(diào)查】詢問6名門診工作達(dá)到要求認(rèn)

1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能人員（醫(yī)、護(hù)、技各2名），了定符合；反之

有效地識別預(yù)警信息。解其對門診突發(fā)事件預(yù)警信息及為不符。

2.工作人員能夠及時識別預(yù)警信突發(fā)事件報(bào)告、處理流程的知曉

息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告度，知曉率100%。

和處理流程?！粳F(xiàn)場核查】抽取1名工作人員

演示門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，系

統(tǒng)能有效識別預(yù)警信息。

[A]符合“B”,并【現(xiàn)場核查】核查職能部門對評達(dá)到要求認(rèn)

1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急審周期內(nèi)發(fā)生的每起突發(fā)應(yīng)急事定符合；反之

預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)件的分析報(bào)告、整改評估報(bào)告，為不符。

案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。評價(jià)啟動預(yù)案及啟動后各部門的

2.有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改響應(yīng)度，符合相關(guān)規(guī)定要求。

進(jìn)應(yīng)急管理。【跟蹤核實(shí)】從醫(yī)院對突發(fā)應(yīng)急

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

事件的分析報(bào)告中抽取所提出的

整改措施（1項(xiàng)），追蹤評價(jià)其

整改效果是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，

符合率100%.

2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

2.2.4.1[C1【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

根據(jù)門診就診患者流1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)1.門診流量監(jiān)測圖、門診醫(yī)療資定符合；反之

量配套醫(yī)療資源。有療資源的機(jī)制。源調(diào)配方案、實(shí)施流程與應(yīng)急預(yù)為不符。

改善門診服務(wù)、方便2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制案。

患者就醫(yī)的績效考評度與程序。2.查看臨床科室（抽2個科室）

和分配政策。門診出診醫(yī)師變更預(yù)案與人員調(diào)

配安排表。

3.查看醫(yī)技科室（放射影像、B

超、檢驗(yàn)）應(yīng)對門診流量變化的

錯峰檢查方案與人員、設(shè)備調(diào)配

預(yù)案。

[B]符合“C”，并【跟蹤核實(shí)】1.醫(yī)院提供案例說達(dá)到要求認(rèn)

1.有改善門診服務(wù)、方便患者就明，醫(yī)院采取措施，優(yōu)化門診流定符合；反之

醫(yī)的措施。2.有措施使門診資程，改善門診服務(wù)條件（要有具為不符。

源利用率最大化。體的事例與數(shù)據(jù)說明），使門診

資源利用最大化，提高了患者就

診的舒適感與滿意度，評審周期

內(nèi)醫(yī)院組織的門診患者滿意度調(diào)

查，門診患者滿意度逐步提高（有

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明）。

[A]符合“B”，并【現(xiàn)場核查】從醫(yī)院職能部門每達(dá)到要求認(rèn)

醫(yī)院績效考評和分配方案與門診季度對門診就診情況的檢查總結(jié)定符合；反之

服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。中，抽取2個科室（臨訂、醫(yī)技為不符。

各1個），追蹤其績效考評結(jié)果

是否與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤，

符合率100%o

三、急診綠色通道管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

2.3.1合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急

診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

2.3.1.1[C1【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

急診科布局、設(shè)備設(shè)1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急1.醫(yī)院下發(fā)的設(shè)置急診科及其科定符合；反之

施符合《急診科建設(shè)診科建設(shè)與管理指南（試行）》和內(nèi)專業(yè)設(shè)置的文件。為不符。

與管理指南（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要2.醫(yī)院制訂的急診患者就診快捷

的要求。求。流程、使用急診綠色通道管理辦

2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)法。

基本要求。3.急診科布局圖、設(shè)備定位圖。

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法考評意見

3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急【現(xiàn)場核查】1.查看布局、流程、

門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。設(shè)備設(shè)施配置是否符合《急診科

建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)