循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐案例

循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐案例循證醫(yī)學(xué)的核心思想EBM的核心思想是對患者的預(yù)防和治療措施做出決策時，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)疾病預(yù)防個體病人病人組和人群循證實踐過程循證醫(yī)學(xué)實踐步驟1、確定擬弄清的問題人群/病人干預(yù)措施比較結(jié)局指標(biāo)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴(yán)格評價證據(jù)真實性重要性適應(yīng)性4、得出結(jié)論肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用無效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5、后效評價、與時俱進(jìn)不斷更新終身教育2、全面查找證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟后效評價?臨床問題病因診斷治療預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步提出臨床問題

疑難癌證的抗病毒療效是否確切？重要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？提高冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？提出臨床問題針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究收集證據(jù)期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。收集證據(jù)－文獻(xiàn)檢索

真實性：研究結(jié)果是否真實可信?

重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大?

適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？證據(jù)評價研究方法選擇一般來講病因研究以隊列研究或巢式病例對照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗以隨機對照試驗最佳。證據(jù)金字塔證據(jù)評價－真實性研究對象選擇臨床研究所選用的對象主要是病人,評價時要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅持隨機化、研究所用的樣本是否足夠大等。證據(jù)評價－真實性因素確定研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察這是衡量一項研究真實性的重要條件之一,只有按照盲法設(shè)計的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實性。非盲法設(shè)計的臨床研究證據(jù)是不可采用的。證據(jù)評價－真實性統(tǒng)計分析方法未進(jìn)行統(tǒng)計檢驗的證據(jù)不能排除機遇可能,也就不能采用。如果進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)檢驗,其方法選擇是否恰當(dāng),應(yīng)用是否合理也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析。偏倚的認(rèn)識與控制如果文獻(xiàn)未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實的。證據(jù)評價－真實性根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個等級A級：全部隨機對照試驗的協(xié)調(diào)評價B級：單個大樣本的隨機對照試驗C級：非隨機的對照研究D級：無對照的系列病例觀察E級：專家意見證據(jù)評價－重要性結(jié)果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊

①治療作用；②不良事件；③費用證據(jù)評價－適用性

臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗、社會的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實踐。

最佳證據(jù)個人經(jīng)驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識臨床決策

當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實施決策的內(nèi)容,這就是臨床實踐的過程。要求臨床醫(yī)生邊實踐,邊總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。臨床實踐的過程是臨床決策實施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。評價臨床實踐與后效評價不同臨床問題需要不同研究作為證據(jù)臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究研究結(jié)果的科學(xué)-療效研究

有無對照；治療分配是否隨機？隨機化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)是否用雙盲是否交待全部研究結(jié)果隨訪的完整性，有無干擾和污染研究結(jié)果的科學(xué)性－預(yù)后研究評價患者是否在病程的相同起點開始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實性；結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測量或評價標(biāo)準(zhǔn)，評價標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。證據(jù)應(yīng)用--應(yīng)用最佳最新資料系統(tǒng)評價(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)

臨床實踐指南RCT或者專家共識臨床實踐指南專家討論：臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來源等級，對每一種意見提出強烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)評價、研究原著(RCT試驗)、報告、專家意見等。循證臨床實踐舉例(治療性)病案

52歲患者，女性，診斷為多發(fā)性硬化癥5年，曾復(fù)發(fā)過1次。目前，病情尚穩(wěn)定，但一直擔(dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展。聽說干擾素治療多發(fā)性硬化癥有效。因此，問主管醫(yī)生：是否她可用干擾素治療？循證第一步：提出問題提出可回答的治療問題：干擾素治療多發(fā)性硬化癥是否有效（減少復(fù)發(fā)，緩解癥狀，延緩多發(fā)性硬化癥進(jìn)展）？有那些副作用？即：干擾素（干預(yù)措施）治療多發(fā)性硬化癥（疾病）是否比安慰劑（對比因素）能防止該病的進(jìn)一步進(jìn)展（結(jié)果事件）？循證第二步：查尋資料檢索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”檢索步驟:--選擇治療性證據(jù)的最佳循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館--其他相關(guān)的治療性研究數(shù)據(jù)庫如：ACpjournalclub,DARE--專業(yè)數(shù)據(jù)庫--其他數(shù)據(jù)庫：Medline,EMbase結(jié)果1：單一原始研究證據(jù)檢索資源：MEDLINE檢索結(jié)果：2134篇

通過限制語言種類、人類、年限、隨機對照研究：共得到65篇文獻(xiàn)，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”發(fā)表于Lancet1998;352:1491-7符合我們的要求。結(jié)果2：系統(tǒng)評價證據(jù)檢索資源：Cochrane圖書館2005年2期檢索結(jié)果：

--共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)413篇

--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5

*protocolreviews:3在完成的5篇系統(tǒng)評價中有1篇與我們要解決的問題密切相關(guān)：

--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干擾素對復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化的治療)--作者：RiceGPA等。循證第三步：評價證據(jù)評價證據(jù)的基本內(nèi)容證據(jù)的真實性證據(jù)的重要性證據(jù)的實用性分為：系統(tǒng)評價證據(jù)的評價和應(yīng)用單一研究證據(jù)的評價和應(yīng)用治療效果的大小？有許多方法用于治療研究結(jié)果的評價

--治愈率、好轉(zhuǎn)率等。新的評價治療研究的指標(biāo)

--相對危險度（RR）

--相對危險降低率（RRR）

--絕對危險降低率（ARR）

--NNT：挽救一個病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險的病人數(shù)（numberneededtotreat）。結(jié)果表明ARR為11%，即