屈光手術(shù)進展、基本理論和原則

屈光手術(shù)進展、基本理論和原則

屈光手術(shù)的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展屈光手術(shù)的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展1708年，提出摘除透明晶體可以矯正高度近視。1894年Fukala報告手術(shù)。1898年，荷蘭Lans發(fā)現(xiàn)燒灼角膜可以改變屈光力，Wray（1914）和O‘Connor（1933）報導(dǎo)熱燒灼矯正角膜散光。Bock（1939）用電凝固術(shù)、中村明（1941）用燒灼法治療近視。一、角膜屈光手術(shù)1939年，日本佐藤勉第一個採用放射狀角膜切開術(shù)矯正近視。角膜前表面切口（早期）。6mm角膜中心視區(qū)。角膜厚度50%。療效不滿意.角膜前後兩面半切開（改進）。角膜內(nèi)皮嚴重損傷。?病例因角膜水腫或大泡狀角膜病變而失明或行角膜移植術(shù)。1963年，哥倫比亞,Barraquer。角膜鏡片術(shù)（keratophakia)角膜磨鑲術(shù)(keratomileusis)

冷凍角膜進行車床加工階段。1973年，前蘇聯(lián)，F(xiàn)yodorov。早期的放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy，RK）RK手術(shù)原則：1.角膜前表面。2.保留中心視區(qū)越小，效果越大。切開越深，效果越大。3.建立手術(shù)計算公式。1978年，美國，Bores。切開角膜深度從原來的75%增加至80%~90%。至1984年底，美國共15萬例手術(shù)，其貢獻：1.改進了檢查儀器（光學(xué)測厚到超聲角膜測厚儀）與手術(shù)器械（刮胡刀片到角膜鑽石刀）2.簡化計算公式並使手術(shù)操作規(guī)範化。3.系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究和臨床研究。1981年，中國，朱志忠自製放大鏡下RK手術(shù)。3D以內(nèi)安全有效。1980年，美國，Kaufman。角膜表面鏡片術(shù)（epikeratophakia）。1983年，美國Trokel等用193nm（ArF氣體產(chǎn)生）的準分子鐳射對角膜進行切削的實驗研究。1985年，德國Seiler等對盲眼進行散光矯正。1987年，美國，McDonald等第一次用準分子鐳射角膜表面切削術(shù)(photorefractivekeratectomy，PRK）用於近視眼的治療並取得了良好的臨床效果。全世界掀起矯正近視的高潮。1986年，Ruiz等。近視性原位角膜磨鑲術(shù)（keratomileusisinsitu）治療高度近視。二次角膜切削，角膜瓣縫合。負壓吸引時間長，二次切削中心偏移，預(yù)測性差。Avalos不縫合技術(shù)。1994年，Ruiz發(fā)明了自動角膜板層刀（automaticcornealshaper,ACS）,提出ALK技術(shù)。1990年，希臘，Pallikaris等採用準分子鐳射原位角膜磨鑲術(shù)（laserinsitukeratomileusis,LASIK)。目前為主流術(shù)式。1999年，義大利，Camellin等準分子鐳射上皮下角膜磨鑲術(shù)（laser-assistedsubepithelialkeratomileusis,LASEK）2002年，法國moria公司生產(chǎn)特殊角膜板層刀，Pallikaris開展了epi－LASIK技術(shù)。2003年，飛秒鐳射（femtosecondlaser)2009年，全飛秒鐳射技術(shù)，因其局限性仍為全面開展。非鐳射的角膜屈光手術(shù)

1978年，Reynolds角膜基質(zhì)環(huán)（intrastromalcornealring，ICR）。1987年，F(xiàn)leming和Reynolds用於矯正近視和遠視。（兔眼）1991年，F(xiàn)DA，第I階段臨床試驗，1997年，第III階段臨床研究。1998年，法國Colin用於治療圓錐角膜?！俺Ｒ暳Α碧剿?994年，美籍華人liang等以Harttmann-Shack波前像差儀測量人眼的屈光系統(tǒng)成像，採用光學(xué)設(shè)備使測試者的矯正視力達到2.0。1999年，瑞士和美國開始波前像差引導(dǎo)的個體化角膜切削臨床研究。我國2002年開始這方面的臨床研究，2004年熱潮，以後逐漸冷卻。角膜鏡片術(shù)（keratophakia）角膜磨鑲術(shù)（keratomileusis）矯正散光的手術(shù)1869年Snellen，1890年Lans等開展角膜前表面鬆弛性角膜切開術(shù)矯正散光（astigmatickeratotomy，AK）。1894年Botes開展角膜楔形切除術(shù)（wedgeresection）。二、眼內(nèi)手術(shù)矯治屈光不正1708年，Boerhaave提出摘除透明晶體矯正高度近視。1889年，法國Fukala開展了手術(shù)。真正成為可選擇屈光手術(shù)是在人工晶體和小切口超聲乳化技術(shù)出現(xiàn)之後。矯治高度近視、高度遠視（源於手術(shù)的安全性的提高）。有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)（phakicintraocular,PIOL）。20世紀50年代。Strampelli設(shè)計了用於超高近視有晶體眼的負屈光度人工晶體Barraquer首次報告了PMMA材料的房角固定的前房型有晶體眼人工晶體結(jié)果。Baikoff(1989年)設(shè)計了前房型人工晶體（anteriorchamberintraocularlens,ACIOL）。Worst設(shè)計了虹膜夾型有晶體眼人工晶體。Fyodorov（1986年）介紹了一種用於有晶體眼的單片式矽膠人工晶體。STAAR公司，眼內(nèi)植入性接觸鏡（implantablecontactlens，ICL）。1987年，Medennium研發(fā)了矽膠的後房型有晶狀體眼屈光性晶體。三、鞏膜手術(shù)期望能夠治療近視。Muller(1903年)，赤道部鞏膜環(huán)切術(shù)。前蘇聯(lián)Malbran(1954年)後鞏膜加固術(shù)。Snder和Thompson(1972年)改進了手術(shù)。四、老視手術(shù)矯正前睫狀鞏膜切開術(shù)（anteriorciliarysclerotomy）,Thornton1996年提出。鞏膜擴張術(shù)（scleralexpansionbandsurgey).Schachar1990年開展鐳射老視逆轉(zhuǎn)術(shù)（laserpresbyopiareversal,LAPR)，美籍華人JTLin,2001年介紹並應(yīng)用於臨床。第二章屈光手術(shù)的基本理論和原則第一節(jié)相關(guān)眼組織的解剖和生理角膜解剖角膜生理角膜創(chuàng)口癒合角膜生物力學(xué)晶狀體、睫狀體和調(diào)節(jié)機制角膜解剖水準徑平均11.7mm(11.0~12.5mm)垂直徑平均10.2mm（10.0~11.5mm）角膜厚度，中央平均0.5mm，周邊約1mm。曲率半徑，前表面水準方向7.8mm,垂直7.7mm。後表面6.2~6.8mm。角膜上皮細胞上皮下神經(jīng)叢淺基質(zhì)層細胞深基質(zhì)層細胞角膜內(nèi)皮細胞角膜解剖角膜生理角膜創(chuàng)口癒合角膜生物力學(xué)晶狀體、睫狀體和調(diào)節(jié)機制角膜生理功能保護眼球透明、無色、無血管，透光進眼內(nèi)高屈光能力角膜化學(xué)成分水蛋白質(zhì)酶粘多糖無機鹽其他角膜的營養(yǎng)和代謝來源：前房水、角膜周圍毛細血管、淚液葡萄糖代謝：無氧代謝1mol2ATP

有氧代謝1mol36ATP

氧來源：角膜前淚液膜房水角膜緣毛細血管瞼結(jié)膜毛細血管角膜的神經(jīng)支配和敏感性三叉神經(jīng)第一主眼支睫狀神經(jīng)冷熱覺痛覺觸覺角膜的透明性特殊的結(jié)構(gòu)與格子理論（無血管，板層相互平行，排列緊密，纖維大小一致。）上皮和內(nèi)皮的完整性（後者更重要）電解質(zhì)與滲透壓的平衡（Na－K泵的作用）正常的代謝（代謝物質(zhì)及溫度）眼表面水分的蒸發(fā)眼內(nèi)壓（青光眼的角膜水腫）角膜的水腫壓正常水腫壓：8kPa(60mmhg)‘含水量屏障：上皮細胞內(nèi)皮細胞水分增加，厚度增加（粘多糖吸水）角膜的滲透性雙相溶解性，既有水溶性，又有脂溶性小分子量的水溶性物質(zhì)和離子易通過滲透壓：1.35%氯化鈉PH:4.0-10.0表面活性劑上皮屏障角膜血管和新生血管新生血管假設(shè)：角膜組織水腫說缺氧說血管新生抑制因數(shù)破壞說刺激血管新生物質(zhì)說角膜血管新生與白細胞浸潤相關(guān)說

角膜解剖角膜生理角膜創(chuàng)口癒合角膜生物力學(xué)晶狀體、睫狀體和調(diào)節(jié)機制角膜創(chuàng)口癒合上皮及Bowman膜的癒合基質(zhì)層的傷口癒合後彈力層與內(nèi)皮的傷口癒合延緩角膜創(chuàng)口癒合的藥物角膜解剖角膜生理角膜創(chuàng)口癒合角膜生物力學(xué)晶狀體、睫狀體和調(diào)節(jié)機制角膜生物力學(xué)角膜是生物組織，不是一塊塑膠！“形態(tài)相減”模式臨床經(jīng)驗和回歸分析角膜切除術(shù)導(dǎo)致的曲率變化的生物力學(xué)模式生物力學(xué)理論個性化切削過程中角膜的生物力學(xué)的影響角膜解剖角膜生理角膜創(chuàng)口癒合角膜生物力學(xué)晶狀體、睫狀體和調(diào)節(jié)機制晶狀體、睫狀體和調(diào)節(jié)機制

調(diào)節(jié)的生理機制理論（1855Helmholtz）Schachar調(diào)節(jié)假說：第二節(jié)屈光手術(shù)的分類手術(shù)部位分類：角膜、眼內(nèi)、鞏膜手術(shù)作用分類：近視、遠視、散光、老視手術(shù)部位分類角膜屈光手術(shù)眼內(nèi)屈光手術(shù)鞏膜屈光手術(shù)手術(shù)作用分類矯正近視的屈光手術(shù)矯正遠視的屈光手術(shù)矯正散光的屈光手術(shù)矯正老視的屈光手術(shù)第三節(jié)屈光手術(shù)的原則一般原則視光學(xué)原則一般原則安全性有效性準確性穩(wěn)