尿路感染UrinaryTractInfection中醫(yī)專家張德蘊(yùn)

2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)1

尿路感染

UrinaryTractInfection

承德市中醫(yī)院

張德蘊(yùn)2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)2尿路感染的定義

指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起

的尿路炎癥，可有或無臨床癥狀。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)3尿路下尿路

全尿路2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)4UTI常見致病菌Gˉ桿菌最常見80－90％

，

大腸桿菌最常見，其次為副大腸桿菌，變形桿菌，克勒伯桿菌，產(chǎn)氣桿菌，產(chǎn)堿桿菌，綠膿桿菌等。G＋菌5－10％

主要為糞鏈球菌，葡萄球菌。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)5UTI的致病菌臨床特點(diǎn)（1）非復(fù)雜性或初發(fā)UTI：

多為大腸桿菌復(fù)雜的、再發(fā)的或院內(nèi)感染UTI：

類鏈球菌，變形桿菌，克勒伯及綠膿桿菌。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)6UTI的致病菌臨床特點(diǎn)（2）

器械操作相關(guān)：

綠膿桿菌尿路結(jié)石：

變形桿菌血源性感染：

金黃色葡萄球菌長期使用抗生素、免疫抑

制劑或糖尿病患者：

念珠菌、酵母菌性活動相關(guān)：

衣原體、淋球菌其它：

滴蟲、絲蟲、阿米巴、病毒2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)7感染途徑上行感染：

主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌血行感染：

金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。淋巴感染：罕見2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)8機(jī)體內(nèi)的防衛(wèi)機(jī)能排尿可帶走大部分細(xì)菌膀胱粘膜具有殺菌能力

（分泌有機(jī)酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機(jī)酸，

過分低張及高張。膀胱粘膜分泌抗體男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)9UTI的分類按感染微生物：細(xì)菌性與真菌性

按有無臨床癥狀：

無癥狀性UTI

有癥狀性UTI

有無解剖上的異常：簡單性UTI及復(fù)雜性UTI

按發(fā)生的次數(shù)：初發(fā)性與再發(fā)性

按發(fā)生部位：上尿路感染與下尿路感染2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)10尿路感染的發(fā)病率我國人口普查：0.91%

女性人群普查：2.05%

35%的女性在一生中至少有一次UTI發(fā)作

可見於各種年齡2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)11UTI的流行病學(xué)資料（1）1歲以前

男性多見

發(fā)生率1％，

1歲以后

女性多于男性

女學(xué)生

發(fā)生率1.2%

男學(xué)生

發(fā)生率0.03-0.04%2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)12UTI的流行病學(xué)資料（2）婚姻狀態(tài)：未婚女性

發(fā)病率為7.2%

已婚女性

發(fā)病率為5％60歲以上

女性

發(fā)生率為10-12%

男性

低于女性1：850歲以上

男性

發(fā)生率增加為7％2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)13急性膀胱炎的臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：

尿急、尿頻、尿痛、小腹或恥骨上痛無腎臟或全身其他系統(tǒng)的受累血WBC不變2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)14急性膀胱炎的診斷清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml

清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102－104CFU

/ml，但存在尿路刺激癥，應(yīng)高度懷疑2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)15急性膀胱炎病理學(xué)改變急性膀胱炎：

粘膜下充血、潮紅，上皮腫脹，

粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，點(diǎn)狀或片狀出血，潰瘍等。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)16急性膀胱炎的治療單劑量治療：雙倍劑量TMP、SM、奎諾酮類3日抗菌療法：常規(guī)劑量，使用3日，7日抗菌療法：常規(guī)劑量，使用7日。

（男性、糖尿病、孕婦、兒童、老年患者）2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)17急性腎盂腎炎微生物在腎盂、腎實(shí)質(zhì)部位的感染，是腎臟的感染（renalinfection)危險因素：膀胱炎、結(jié)石、尿路異常、長期放置導(dǎo)尿管、輸尿管返流等與膀胱炎發(fā)生率相比較為1：202024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)18急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)泌尿系癥狀：

尿急、尿頻、尿痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、

尿檢異常、嚴(yán)重者腎功能受損全身感染的癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、腰痛、惡心、嘔吐、血WBC及其分類升高2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)19急性腎盂腎炎病理學(xué)改變?nèi)庋郏?/p>

腎盂腎盞粘膜充血，水腫，表面膿性分泌物，粘膜下細(xì)小膿腫。鏡下：

小管管腔中膿性分泌物，小管上皮腫脹、壞死脫落，間質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，小膿腫形成。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)20急性腎盂腎炎診斷典型的臨床表現(xiàn)：

泌尿系表現(xiàn)和全身表現(xiàn)清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105/ml 2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)21實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查：

尿細(xì)菌定性及定量培養(yǎng)

>105/ml 有意義

104－105/ml 可疑

<104/ml 污染2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)22實(shí)驗(yàn)室檢查尿沉渣涂片鏡檢：細(xì)菌陽性尿沉渣白細(xì)胞>5/HPF（離心尿）2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)23尿常規(guī)檢查亞硝酸鹽還原試驗(yàn) 93％敏感率鏡下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白細(xì)胞排泄率：

>30萬/小時

陽性

20-30萬/小時

可疑

<20萬/小時

正常2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)24急性腎盂腎炎并發(fā)癥腎功能輕度受損菌血癥導(dǎo)致感染性休克DIC，ARDS腎乳頭壞死、腎膿腫、腎周膿腫（DM）

需影像學(xué)檢查證實(shí)

2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)25急性腎盂腎炎的治療輕－中度感染

口服抗菌素至少2周重度感染

靜脈用抗菌素至臨床癥狀緩解，繼續(xù)口服抗生素治療2周。

復(fù)雜性感染應(yīng)靜脈聯(lián)合用藥，療程適當(dāng)延長，據(jù)情況可用抑菌療法（每周一藥）2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)26易感因素尿路梗阻膀胱輸尿管返流及尿路的畸形器械檢查：導(dǎo)尿留滯導(dǎo)尿管，膀胱

鏡及逆行造影。代謝因素：慢性失鉀，高尿酸，高

血鈣及酸堿失衡，糖尿病。妊娠其他2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)27預(yù)防多飲水，多排尿。注意局部衛(wèi)生。避免使用器械操作。預(yù)防措施及用藥。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)28UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年CSN）

（1）1、正規(guī)清潔中段尿（尿停留在膀胱內(nèi)4-8小時）

細(xì)菌培養(yǎng)105/ml2、清潔中段尿沉渣

（或有尿路感染癥狀者。）

WBC>10/HPF

1＋2可確診

若2缺少，則重復(fù)1，若細(xì)菌

仍105/ml，且兩次菌相同者可確診。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)293、膀胱穿刺尿培養(yǎng)，若細(xì)菌陽性，（數(shù)

目不限）可確診。4、清晨尿沉渣G染色

>1個/油鏡，可確診5、細(xì)菌在104－105/ml之間，重復(fù)后仍如

此，結(jié)合臨床癥狀亦可確診。UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年CSN）

（2）2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)30UTI的定位診斷輸尿管導(dǎo)管法膀胱沖洗后培養(yǎng)法抗體包裹細(xì)菌法尿沉渣WBC管型尿酶測定：2MG，TH蛋白血清陰性菌O抗原抗體2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)31鑒別診斷發(fā)熱性疾病腹部器官炎癥尿道綜合征腎結(jié)核2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)32無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿由UTI發(fā)展而來常為大腸桿菌，菌尿可持續(xù)，也會自動消失，常為消失－復(fù)現(xiàn)交替。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)33不典型UTI的臨床表現(xiàn)全身性感染的癥狀，尿路局部癥狀不典型。尿路癥狀不明顯，以急性腹痛及胃腸功能

紊亂癥狀。血尿，輕度發(fā)熱和腰痛為主要表現(xiàn)，易誤診

為結(jié)核。有明顯血尿者易表現(xiàn)為腎絞痛、可誤

診為

尿路結(jié)石。完全無癥狀，但尿細(xì)菌定量陽性。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)34UTI中有免疫反應(yīng)體液免疫

抗大腸桿菌抗原的抗體

抗THP抗體細(xì)胞免疫

感染灶內(nèi)浸潤的T細(xì)胞免疫反應(yīng)低下，腎臟

感染時激活脾臟的抑制性細(xì)胞及血清因子自身免疫

腎組織也有抗大腸桿菌的抗體尿路刺激癥狀

短療程治療

隨診4－7天無癥狀

有癥狀

尿液檢查及尿培養(yǎng)

均陰性

膿尿無菌尿

菌尿伴/不伴膿尿

觀察，對癥

治療衣原體

加強(qiáng)治療反復(fù)泌尿系感染

有癥狀的急性UTI發(fā)作

短療程治療

隨診4－7天

有效

無效有反復(fù)發(fā)作病史

耐藥菌感染

敏感菌感染

建議長療程低

短程敏感6周大劑量劑量預(yù)防治療

抗生素

抗生素治療

有效

無效2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)37UTI的治療

感染

人群

藥物

療程非復(fù)雜性膀胱炎

年輕女性

磺胺類、喹諾酮類 3天膀胱炎

糖尿病、反復(fù)發(fā)作、

同上、頭孢菌素及 7天

有癥狀者、>65歲

呋喃坦叮

妊娠婦女

阿莫西林、頭孢菌7天

素、磺胺類急性腎盂腎炎

門診女性

喹諾酮類、頭孢10－14天

菌素、磺胺類

住院病人

同上，氨芐青霉素14天

＋慶大霉素復(fù)雜性感染

門診病人

喹諾酮類10－14天

住院病人

喹諾酮類、頭孢菌14天

素、氨芐＋慶大霉素2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)38UTI的中醫(yī)治療尿路感染是以尿液內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖，引起尿路炎癥，并以尿頻、尿急、尿痛尿路刺激癥狀等為臨床特點(diǎn)。淋證是由腎虛,膀胱濕熱為主而致膀胱氣化失司，尿道不利，排尿不暢的一類病癥。淋證的基本臨床特征是小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹，或伴有血尿，或伴有尿濁，或排出砂石等。因此，尿路感染屬中醫(yī)淋證的范疇。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)39UTI的中醫(yī)治療然而，尿路感染與淋證又不完全相同。尿路感染有的有臨床癥

狀，有的則無臨床表現(xiàn)。淋證又有熱、石、氣、血、膏、勞之分，凡有尿路刺激癥狀，除非特異性尿路感染之外，腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、膀胱癌、前列腺炎、乳糜尿等均屬淋證的范疇。因此，非特異性尿路感染屬中醫(yī)淋證中熱淋、血淋及勞淋的范疇。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)40UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛膀胱濕熱2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)41UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)膀胱濕熱：感于外者多因下陰不潔，穢濁之邪從下竅上犯膀胱，釀生濕熱；或外感濕熱，下注小腸，傳入膀胱。生于內(nèi)者，多因過食肥甘酒熱之品，脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱，濕熱流入膀胱，氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)42UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛肝膽濕熱2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)43UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)肝膽濕熱：因情志失和，惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，膽失通利，肝膽郁熱，久郁化火，氣火

郁于下焦，循經(jīng)下注

膀胱，釀生濕熱，發(fā)為本病。UTI的中醫(yī)治療2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)44UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛三焦?jié)駸?024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)45UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)三焦?jié)駸幔合那镏?，濕熱邪盛，侵襲機(jī)體，濕熱之邪困阻三焦，氣機(jī)不利，發(fā)為本??；或濕熱傷

中，中焦不

運(yùn)，升降失司，濁陰不降，下焦不利，濕熱內(nèi)郁，發(fā)為本病。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)46UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛脾腎氣虛2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)47UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)

脾腎氣虛；淋證日久，過服寒涼，傷中敗胃，或勞倦過度，損

傷脾土，或膀胱

濕熱久蘊(yùn)，內(nèi)傷于腎，致脾腎氣虛，脾不運(yùn)化，腎失開闔，水道不利，濕濁留戀不去，則淋瀝不已，時作時止。。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)48UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛肝腎陰虛2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)49UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)肝腎陰虛：濕熱久蘊(yùn)，或滲濕利尿太過，傷及腎陰；腎陰不足，水不涵木，致肝腎陰虛。陰虛而濕熱留戀，膀胱氣化不利，則小便淋瀝不已；或陰虛火旺，虛火灼絡(luò)，絡(luò)傷血溢，則血隨溺出。

2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)50UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛氣陰兩虛2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)51UTI的中醫(yī)治療

尿路感染的病因病機(jī)氣陰兩虛：淋病治不得法，顯證雖去，余邪未盡，停蓄下焦，暗耗氣陰；若清利太過，濕熱雖去，但正氣受傷；或失治，久病不愈，濕熱不除，氣陰兩傷。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)52UTI的中醫(yī)治療

辨證論治：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛膀胱濕熱2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)53UTI的中醫(yī)治療

辨證論治膀胱濕熱：主證：小便頻數(shù)，短澀刺痛，點(diǎn)滴而下，急迫灼熱，溺色黃赤，少

腹拘急脹痛，或發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，或腹痛拒按，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱瀉火，利濕通淋。

方藥：八正散加蒲公英、石韋。

成藥：復(fù)方石葦片

木通6g，瞿麥10g，車前草15g，篇蓄10g，滑石30g，山梔10g，大黃6g(后入)，燈心草10g，生甘草6g，石韋30g，蒲公英30g

2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)54UTI的中醫(yī)治療

辨證論治：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛肝膽濕熱2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)55UTI的中醫(yī)治療

辨證論治肝膽郁熱

主證：寒熱往來，口苦咽干，心煩欲嘔，不思飲食，尿頻而痛，溺色黃赤，少腹脹痛，舌紅苔黃或膩，脈弦數(shù)。

.

治法：清瀉肝膽濕熱。

方藥：龍膽瀉肝湯。

龍膽草10g，柴胡12g，澤瀉12g，車前子15g，木通6g，生地12g，當(dāng)歸15g，山梔10g，黃芩10g，甘草6g。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)56UTI的中醫(yī)治療

辨證論治：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛三焦?jié)駸?024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)57UTI的中醫(yī)治療

辨證論治三焦?jié)駸幔喊Y狀：寒戰(zhàn)高熱，午后熱盛，身重疼痛，胸悶不饑，口干不欲飲，脘腹痞滿，時感惡心欲吐，小便渾濁，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：宣利三焦，清化濕熱。

方藥：三仁湯加味。

杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁12g，厚樸10g，制半夏12g，白通草6g，飛滑石30g，竹葉9g。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)58UTI的中醫(yī)治療

辨證論治：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛脾腎氣虛2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)59UTI的中醫(yī)治療

辨證論治

脾腎氣虛；主證：倦怠乏力，納呆腹脹，腰酸腰痛，尿頻清長或夜尿多，大便稀軟，時感小便澀滯，時作時止，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。

治法：益氣健脾補(bǔ)腎，佐以利濕。

方藥；清泉飲(自擬方)。

黨參15g，黃芪15g，山藥15g，茯苓15g，枸杞15g，菟絲子12g，薏苡仁30g，車前子15g(布包)，石韋30g，甘草3g。2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)60UTI的中醫(yī)治療

辨證論治：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛肝腎陰虛2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)61UTI的中醫(yī)治療

辨證論治肝腎陰虛：

主證：頭暈耳鳴，甚則頭痛，潮熱盜汗，口干唇燥，腰酸痛，小便短赤而黃，舌質(zhì)偏紅苔薄黃或少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)

治法：滋陰清熱利濕。

方藥：知柏地黃湯合二至丸加味

知母9g，黃柏9g，熟地12g，山藥15g，山萸肉9g，牡丹皮12g，茯苓15g，澤瀉12g，女貞子12g，旱蓮草12g，車前子15g(布包)，益母草18g2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)62UTI的中醫(yī)治療

辨證論治：膀胱濕熱：肝膽濕熱：三焦?jié)駸幔浩⒛I氣虛：肝腎陰虛：氣陰兩虛氣陰兩虛2024/8/14承德市第五醫(yī)院張德蘊(yùn)63UTI的