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文檔簡介

[醫(yī)學(xué)]5肺炎肺炎[醫(yī)學(xué)]5肺炎【概述】是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎最常見。

[醫(yī)學(xué)]5肺炎【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】一、是否患肺炎決定于兩個因素

1、病原體:數(shù)量、毒力

2、宿主:呼吸道局部和全身的防御能力二、感染途徑

1、空氣吸入

2、血液播散

3、鄰進(jìn)感染部位蔓延

4、誤吸[醫(yī)學(xué)]5肺炎

肺泡毛細(xì)血管充血、水腫,肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌可引起肺組織的壞死性病變,易形成空洞外,其余多不留疤痕。

病理[醫(yī)學(xué)]5肺炎【分類】一、解剖分類

1、大葉性(肺泡性)肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的炎癥,通常不累及支氣管致病菌多為肺炎鏈球菌

X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影

[醫(yī)學(xué)]5肺炎2、小葉性(支氣管性)肺炎病原體引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥病原體有:肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌

X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊,無實(shí)變征象,肺下葉常受累[醫(yī)學(xué)]5肺炎3、間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)為主的炎癥,有肺泡壁增生、間質(zhì)水腫

X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀,其間可有小片肺不張陰影。[醫(yī)學(xué)]5肺炎二、病因分類

1、細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷氏白桿菌、流感嗜血桿菌等。

2、非典型病原體所致肺炎軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。

【分類】[醫(yī)學(xué)]5肺炎3、病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、流感病毒等。4、真菌性肺炎白色念珠菌、曲霉等。5、其他病原體立克次體、弓形蟲、寄生蟲等。6、理化因素所致肺炎放射性肺炎、吸入性肺炎等。【病因分類】[醫(yī)學(xué)]5肺炎三、患病環(huán)境分類有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療(一)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

1、指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。

2、常見病原體為肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌和非典型病原體?!痉诸悺縖醫(yī)學(xué)]5肺炎3、診斷依據(jù):(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)肺實(shí)變體征和(或)肺部濕羅音。CAP

[醫(yī)學(xué)]5肺炎(4)血常規(guī):WBC>10×109/L或<4×109/L。(5)胸部X:片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。上述1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng),排除其他肺部疾病可診斷。

診斷依據(jù)[醫(yī)學(xué)]5肺炎(二)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。1、是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎?!痉诸悺縖醫(yī)學(xué)]5肺炎2、常見的病原體:(1)無感染高危因素患者:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。(2)有感染高危因素患者:金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。3、臨床診斷依據(jù)同CAP。

HAP

[醫(yī)學(xué)]5肺炎【臨床表現(xiàn)】一、癥狀:

1、咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)膿痰或血痰。

2、發(fā)熱

3、胸痛。

4、呼吸困難。[醫(yī)學(xué)]5肺炎二、體征:

1、早期無異常,嚴(yán)重呼吸增快、發(fā)紺。

2、肺部:(1)早期無異常。(2)肺實(shí)變時(shí)出現(xiàn)典型體征(叩診濁音、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音)。(3)可聞及濕羅音。(4)波及胸膜,可出現(xiàn)胸腔積液體征。

【臨床表現(xiàn)】[醫(yī)學(xué)]5肺炎【診斷】

一、確定肺炎診斷二、病原學(xué)診斷三、評估嚴(yán)重程度[醫(yī)學(xué)]5肺炎重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸>30次/分2、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需機(jī)械通氣治療。3、BP<90/60mmHg4、意識障礙5、胸片累及雙肺及多個肺葉或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6、少尿<20ml/h,或80ml/4h,或急性腎衰需透析治療[醫(yī)學(xué)]5肺炎【治療】肺炎治療最主要的環(huán)節(jié)是抗感染治療,細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。[醫(yī)學(xué)]5肺炎一、青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等。【治療】[醫(yī)學(xué)]5肺炎二、老年人、有基礎(chǔ)疾病或需住院的社區(qū)獲得性肺炎:第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類,可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類?!局委煛縖醫(yī)學(xué)]5肺炎三、醫(yī)院獲得性肺炎:第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。四、重癥肺炎應(yīng)選擇廣譜強(qiáng)力抗菌藥物足量聯(lián)合用藥。【治療】[醫(yī)學(xué)]5肺炎療效判斷一、治療48~72小時(shí)后,治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞降低或正常,而胸片吸收較遲。二、如72小時(shí)后癥狀無改善,可能原因:

1、藥物未能覆蓋致病菌,或細(xì)菌耐藥。

2、特殊病原體感染:結(jié)核、真菌、病毒。

3、并發(fā)癥或免疫抑制。

4、誤診。

5、藥物熱。肺炎鏈球菌肺炎[醫(yī)學(xué)]5肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(肺炎球菌)所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的一半。定義[醫(yī)學(xué)]5肺炎【病因和發(fā)病機(jī)制】一、肺炎球菌為G+球菌,多成雙或短鏈排列。二、機(jī)體免疫功能正常時(shí),寄居在上呼吸道。機(jī)體免疫功能受損時(shí),有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。三、其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用。[醫(yī)學(xué)]5肺炎【病理】一、充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。二、病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞,不留纖維疤痕。[醫(yī)學(xué)]5肺炎【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

1、誘因:發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、上呼吸道感染史。

2、全身癥狀:起病急驟,寒戰(zhàn)、高熱(體溫常>39℃,呈稽留熱)。[醫(yī)學(xué)]5肺炎3、呼吸道癥狀:①咳嗽,痰少或咳鐵銹色痰。②患側(cè)胸痛,咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。

癥狀[醫(yī)學(xué)]5肺炎【臨床表現(xiàn)】二、體征

1、急性病容,面頰緋紅,皮膚灼熱、干燥,嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、心率增快。

2、早期肺部無異常體征,病情發(fā)展可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。

3、嚴(yán)重可并發(fā)休克、ARDS等。自然病程1~2周,有效抗菌藥物治療后1~3天體溫恢復(fù)正常。[醫(yī)學(xué)]5肺炎視:呼吸動度減弱觸:語顫增強(qiáng)叩:濁音聽:支氣管呼吸音、濕啰音肺實(shí)變體征[醫(yī)學(xué)]5肺炎【并發(fā)癥】一、感染中毒性休克(休克型肺炎)

1、老年人多見。

2、循環(huán)衰竭表現(xiàn)為主,而呼吸道癥狀不明顯:低血壓、四肢冰冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常。二、胸膜炎、膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等。[醫(yī)學(xué)]5肺炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血常規(guī):白細(xì)胞增高(10~20)×109/L

中性粒細(xì)胞增高>80%(老年人WBC可不增加,但中性粒細(xì)胞增高)[醫(yī)學(xué)]5肺炎二、痰:咳深部膿性或鐵銹色痰

1、涂片:G+雙球菌或鏈球菌

2、痰培養(yǎng):肺炎球菌(24~48hr可確定)【實(shí)驗(yàn)室檢查】[醫(yī)學(xué)]5肺炎【X線檢查】1、早期:肺紋理增粗或受累肺段、肺葉模糊。2、肺實(shí)變影或大片炎癥浸潤陰影,實(shí)變影中可見支氣管充氣征。

多數(shù)病人3~4周后消散。[醫(yī)學(xué)]5肺炎

[醫(yī)學(xué)]5肺炎【治療】一、抗菌藥物治療

1、首選青霉素G

輕癥肌注,重癥靜滴[醫(yī)學(xué)]5肺炎2、青霉素過敏或耐藥者:喹諾酮類、大環(huán)丙酯類、頭孢菌素(第一代)、萬古霉素療程:14天,或退熱3天停藥或靜脈改為口服,維持?jǐn)?shù)日。抗菌藥物治療

[醫(yī)學(xué)]5肺炎二、支持療法

1、臥床休息,補(bǔ)

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