心衰指南與床差距原因探討

心衰指南與臨床差距原因探討

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

心臟中心

張麟

2009.09尊訝卉哩淬隔增瞎稅絨躁獄溶握叉腐胚墓廠烹釉色哆后僵慫酌戀榜休殷奧心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20241值得注意的幾個(gè)問題?1.心衰死亡人數(shù)仍呈上升趨勢(shì)?2.因心衰住院的比率仍呈上升趨勢(shì)?3.用于心衰的醫(yī)療費(fèi)用正呈倍數(shù)關(guān)系上升?4.心衰機(jī)制與指南在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用?儀詛躥捏淳站瓶逛睛巋劍鼎瑟灣承貴何粥踩衣濁全蕉學(xué)移包悟纂葫怠與腺心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20242心衰指南與臨床實(shí)踐差距的主要原因?

醫(yī)生的依從性?患者的順應(yīng)性?經(jīng)濟(jì)原因?醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化?畦古吧盒種張縷氯壇哉春涸傭鞠廢檔鐐動(dòng)眩鴿賂孤跺窖腐檸醛芳勉藐查繼心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20243臨床醫(yī)生的依從性(1)?心血管?？漆t(yī)生治療心衰的效果優(yōu)于普通內(nèi)科醫(yī)生,五種藥物的依從性分別是:

ACEI(88%);利尿劑(82%);β-受體阻滯劑(58%)洋地黃(52%);醛固酮受體拮抗劑(36%).雪混餡育諸鋒京綿城粳募告被孽倦攢咆劉剝勃尊機(jī)衛(wèi)然也筏父謎誘蝸楚缺心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202441、ACE抑制劑原則：*全部心衰患者均需應(yīng)用ACEI類制劑*需無限期的終身服用*劑量從小劑量開始逐步遞增到最大耐受量，不按癥狀的改善決定劑量靶劑量的意義?臨床醫(yī)生的依從性(2)?哉擱守濕焦弟追咒史輩閏粱打八拐剝滑貝答裙抹所答棲釬瘍杖匹跌孰頻誼心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202452、

-受體拮抗劑：作用機(jī)理：1.降低交感神經(jīng)興奮性2.受體密度下調(diào)臨床實(shí)驗(yàn)：MERIT-HF（倍它樂克）CIBISII（比索洛爾）US-Carvedilol（卡維的洛）臨床醫(yī)生的依從性(3)?寒襟歌窮申擻段豆寄也童豺掐巢奉私個(gè)他綿李漫汞停逸聞貌距豹澄級(jí)飼伸心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20246臨床醫(yī)生的依從性(4)?4.

-受體阻滯劑使用率約58%左右的原因:①.臨床醫(yī)生對(duì)心衰指南的依從性差?②.心衰患者對(duì)

-受體阻滯劑的耐受性有差異?③.

1-受體自身抗體的發(fā)現(xiàn)與臨床意義?襯脊系誣芝玩蒸匆瓷領(lǐng)叫沼邑堯境單救裁騰言瑞菇戰(zhàn)洞倦錘誅侖嶺看劇婚心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20247圖1:心衰患者與正常人抗體陽性率和滴度的比較

EurJClinInvest2006;36(9):614-620

遭啃需行囚廢狠欽擂收丑慘滯征篙夫撲糠者摳字施墅繭奉鑲翠耍銳帕氧基心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20248自身抗體的臨床意義(1)n=54治療前治療后PAnti-

1-ARfrequency(%)MeantiterTiter1:160Titer1:80Titer1:40Titer1:20100129.6±4.238142053.732.6±3.101685<0.01<0.01<0.01nsnsnsEurJClinInvest2006;36(9):614-620司枕孤社互峭庚隱懂膛倚務(wù)文權(quán)搐唯戒苛斃棚罰昆檔熊籽豐膚吵濃豺駝煞心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/20249自身抗體的臨床意義(2)

(+)Anti-

1-AR(n=54)治療前治療后(-)Anti-

1-AR(n=42)治療前治療后LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)69.0±0.858.0±0.5**###57.1±1.443.9±0.8**###35.4±1.349.8±0.6**###69.0±0.863.6±0.9**56.2±0.948.6±1.0**34.4±1.044.3±1.1**EurJClinInvest2006;36(9):614-620**P<0.05vs.治療前;###P<0.05,(+)Anti-1-ARVS.(-)Anti-

1-AR幌斷茄洲囚奉充淘訖持穴允沙喧拎竄勘誣簿碧且臣撕搭拘兼摟砍卿移撻個(gè)心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202410自身抗體的臨床意義│3EurJClinInvest2006;36(9):614-620圖2:倍他樂克的滴定劑量和時(shí)間險(xiǎn)瘤炸酶折捉鬃吐除蛆久犢現(xiàn)繃凜沃疾沫汛踴唉橡廠庚中煎攔徘開茨杯薪心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202411患者的順應(yīng)性?1.了解慢性心衰患者主動(dòng)就醫(yī)行為和非主動(dòng)就醫(yī)行為在臨床中的所占比例(觀察310例).2.擬證實(shí)專人定期隨診患者的臨床療效明顯優(yōu)于非專人非定期隨診的患者。3.評(píng)價(jià)指標(biāo):死亡率,再住院率和醫(yī)療費(fèi)用氓痙懇鈍阮蚊店喧眶更茶樊附茍乎裕偶全饑妙馭詢掃扯癟糊圣煎葉癌基句心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202412結(jié)果(1)1.三年中累計(jì)失訪患者高達(dá)128例(128/310=41.3%).2.三年中，接受并堅(jiān)持專人定期隨診的患者只占入選總?cè)藬?shù)的(69/310=22.3%).3.非專人基本能定期隨診的患者占入選總?cè)藬?shù)的(113/310=36.5%).

播波局束罰拄昆倘亨意霉蹬漠垃或虜散被惰碳桐箱冤賴鎬痛摘錯(cuò)臟頻兌刪心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202413

兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(Mean±SD）非規(guī)范組規(guī)范組P(n=113）（n=69）再住院人次55(48.7%)12(17.4%)0.000死亡人數(shù)26(23.0%)5(7.2%)0.006總醫(yī)療費(fèi)用(元)34803±9110361±740.000棗佯垛擅顆猖眨漠福菲聲疚尊龔啄劈爽輥茍猜鉻嗆準(zhǔn)巷腆癰嘻雛玖液林峻心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202414經(jīng)濟(jì)原因?1.三年中累計(jì)失訪患者高達(dá)128例(128/310=41.3%),因費(fèi)用高失訪病人108例(108/128=84.4).2.非專人基本能定期隨診的患者占入選總?cè)藬?shù)的(113/310=36.5%),主要原因是沒有時(shí)間,僅有12例患者認(rèn)為費(fèi)用高(12/113=10.6%).

EurJClinInvest2006;36(9):614-620鈴筑咕輕撰大蚌堪羽護(hù)裝嚷惑虱湃提貞隕狹霍祈中準(zhǔn)鶴祭傭沒潞促堂仕抵心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202415心衰藥物治療的新認(rèn)識(shí)1.需終身服用ACEI類藥物,如果沒有藥物不良反應(yīng)2.應(yīng)長(zhǎng)期使用小劑量利尿劑3.地高辛適合有癥狀的心衰患者,特別是伴發(fā)房顫者4.除非合并心絞痛或高血壓,不主張使用鈣拮抗劑5.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,應(yīng)服用倍它受體阻滯劑弦晤孤夯瓜廳爬畢稻嵌讕旅爬繩迅壁晚刊錘勛梢甸窖毖往施斬猶才貨凸窿心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202416醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?生物醫(yī)學(xué)模式

醫(yī)方主導(dǎo),病人盲從的主被動(dòng)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

醫(yī)患平等,相互尊重的指導(dǎo)模型或共同參與模型

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化是否社會(huì)化?蓮廣矚礦夢(mèng)求封雹極忽曲氏征充著顆鈔降壕起砰人傘幻膠勤紫肯羚韋朽哉心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202417心衰治療應(yīng)注意評(píng)價(jià)5個(gè)W(who,why,when,whichandwhattargets)2個(gè)H(howto,howmuch)1個(gè)E(effect)1個(gè)S(safety)肯旨移膛惋惰天漣酥肉蝶期靴嗓賬募觸高銳鞠耽教乘娶葦姨辱尤月馬梧梁心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202418心衰治療的理想選擇

個(gè)體治療的優(yōu)化組合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式心衰指南的應(yīng)用原則心衰的病理生理機(jī)制妨碾祖戎猛罕循眩蘋鎮(zhèn)盾緬敬咖創(chuàng)隋愧油匣彼擋嘲蓑缽賣心害謎殃陵烙祿心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差距原因探討8/15/202419小結(jié)

患者的主動(dòng)就醫(yī)行為是最根本的前提臨床醫(yī)生扎實(shí)的基本功底和綜合思維能力是關(guān)鍵

患者的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)保障系統(tǒng)是基礎(chǔ)新的醫(yī)學(xué)模式需全民,醫(yī)療體系和社會(huì)共同完善

政府-醫(yī)院-社區(qū)的慢病管理系統(tǒng)勢(shì)在必行!!殼輾胞吭破鹵藩鈞顴寫畔皋架急灑脯勢(shì)醋兢橇樟獅屑常圭嗚聲賓方悅蝕暫心衰指南與床差距原因探討心衰指南與床差