血管性認知功能障礙進展

血管性認知功能障礙進展大連市友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科鄭文旭目錄血管性認知功能障礙VCI/VaD臨床表現(xiàn)VCI/VaD診斷指南VCI/VaD防治目錄血管性認知功能障礙VCI/VaD臨床表現(xiàn)VCI/VaD診斷指南VCI/VaD防治癡呆其他類型癡呆如DLB、FTD、PDD等AD+CVDVaDADaMCIVaMCIVCI認知功能障礙Frequencyofthemostcommon

formsofdementiaPrevalenceofVaDVaDisthesecondcommonsinglecauseofdementiaafterADPrevalenceofVaDVaD在癡呆亞型中的分布AD：阿爾斯海默??；LBD：路易體??；VAD：血管性癡呆；FID：額顳葉癡呆;HS:海馬硬化研究共納入382例來自英國佛羅里達州腦庫的癡呆患者，尸檢報告統(tǒng)計顯示：VaD的發(fā)生率為13%,,其中64%的VaD患者混合AD，單一VaD患者的比例只有18%尸檢證實接近50%的VaD患者混合AD美國羅切斯特大學研究自1974—2004年間，共收錄524例接收尸檢的臨床診斷癡呆患者（平均年齡80歲），結果顯示VaD的患者比例為23.7%，而混合AD的VaD患者比例為21.6%，進一步證實接近半數(shù)的VaD患者混合AD2013年奧地利KurtA.JellingerAlzheimerandotherdementias

per100,000（我自己額外加的）我國癡呆流行病學調(diào)查65歲以上癡呆的患病率4-6%80歲以上為20%，歐美AD占首位，VaD次之；我國AD患病率高于VD癡呆死亡率第四位（心臟病、癌癥、中風之后）癡呆是在癌癥和心臟病后的第三位花費最大的疾病患病率4.8%VaD患病率為1.1%（樣本人群：＞65歲34,807名）我國血管性癡呆的流行病學VCI歷史回顧1692年，willis首先認識到卒中后出現(xiàn)的癡呆1894年，OttoBinswanger報道第一例病例1962年，Olszewski回顧Bingswangs原始報道，提出了“皮質(zhì)下動脈硬化性腦病”病名血管性認知功能障礙

（VascularCognitiveImpairment，VCI）1990年：Bowler，Erkinjuntti和Hachinski提出VCI認為癡呆定義受AD影響，片面強調(diào)記憶損害，不能早期識別可預防的患者，提出VCI概念。1993年為了早期發(fā)現(xiàn)VaD前期的認知功能下降，盡早干預及改善預后，加拿大Hachinski教授再次提出了血管性認知功能障礙（VCI）這一新概念。VCI是一個從MCI到癡呆的

認知功能損害連續(xù)譜2006年9月：美國神經(jīng)病協(xié)會：加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN），VCI概念統(tǒng)一。重新界定了與血管因素相關的認識損害范疇，其認知障礙包含從輕度單一的認知域損害到嚴重癡呆認知功能損害的各個階段。不僅包括傳統(tǒng)意義上的VaD，亦包括未達到癡呆但已有認知障礙的人群，可單獨發(fā)生或與AD合并出現(xiàn)。對血管病變導致的認知障礙進行全面的再認識發(fā)展VCI的診斷和評價體系VaD概念的拓展

——血管性認知障礙（VCI）腦血管疾病VCI癡呆糖尿病高血壓高血脂缺乏運動肥胖阿爾茲海默癥淀粉樣沉淀物年齡動脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙炎癥氧化應激VCI概念簡單，組織廣泛VCI所有腦血管病相關的認知損害所有已知的VaD類型和混合型癡呆輕度認知功能損害（MCI）患者最常見的認知功能損害類型，患病率超過AD血管性認知功能損害

（VascularCognitiveImpairment，VCI）研究顯示，卒中使癡呆的相對危險度升高約3.7倍，在61-74老年人中危險度升高6.6倍，卒中還使癡呆的發(fā)生提早近10年。認知損害的發(fā)生率在卒中后幾乎呈線性增長，急性卒中3個月后有24-55%的患者出現(xiàn)至少一項認知領域的損害。6個月后11.6-72.7%患者出現(xiàn)認知損害，1年內(nèi)仍有69.8%的患者存在認知損害。我國卒中后3個月內(nèi)認知損害的發(fā)病率約37.1%，首次卒中后認知損害的發(fā)病率為29.6%。血管性認知功能損害

（VascularCognitiveImpairment，VCI）VCI是由多種腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病和高血脂）和腦血管?。ㄈ缒X梗死、腦出血、腦白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認知功能障礙到癡呆一大類綜合征。VCI指血管因素導致或與之相關認知功能損害。VCI是一種可預防、可延緩認知損害進程，甚至可逆轉(zhuǎn)的綜合征。VCI已成為臨床常見病和研究熱點，Vci極大提前VaD的診斷，對早期發(fā)現(xiàn)、干預VaD具有重要意義。VCI內(nèi)容及與VD間關系VCI臨床綜合征VaD遺傳性腦血管病癡呆卒中后輕度認知功能障礙臨床意義在于補充VaD所不能包括的方面腦血管病危險因素促使認知障礙無腦卒中史慢性腦血管病認知障礙癡呆事件鏈的概念

continuumofdementia）AD伴嚴重大腦淀粉樣血管病輕度AD并累及血管AD伴血管AD伴CVDVaD伴AD病變VaD伴純ADPureAD純VaDPureVaD癡呆具有顯著的異質(zhì)性，純粹AD“和”純粹VaD“往往很少見癡呆事件鏈的概念中，純粹AD“和”純粹VaD“是兩個極端的類型，兩種類型之間存在一系類的混合類型癡呆事件鏈的提出更好的詮釋了癡呆的混合型類型以及癡呆的異質(zhì)性VaD/VCI的發(fā)病機制◢缺血、出現(xiàn)、低灌注、栓塞、小血管病直接導致認知功能區(qū)域病變:-原認知功能正常。卒中后即發(fā)生癡呆-關鍵部位損害:角回，額葉內(nèi)下側(cè)，額葉內(nèi)側(cè)，丘腦，左內(nèi)囊膝部和尾狀核-皮質(zhì)-皮質(zhì)下聯(lián)系破壞：SIVD-額-紋狀體-丘腦-額通路破壞：廣泛白質(zhì)病變◢變性病變：梗死可以導致AD的加速和加重

卒中可以使原來亞臨床的AD表現(xiàn)出來◢血腦屏障（BBB）破壞

VaD和AD之間的相互作用目錄血管性認知功能障礙VCI/VaD臨床表現(xiàn)VCI/VaD診斷指南VCI/VaD防治VCI的常見分類根據(jù)病因和病程，分為：（1）有明確卒中病史，但認知功能障礙未達到癡呆程度（2）無明顯腦卒中病史的慢性腦血管?。ㄈ缙べ|(zhì)下白質(zhì)缺失和腔隙性腦梗死）引起的認知功能障礙或癡呆（3）腦血管病危險因素（如高血壓和糖尿?。┮鸬挠锌赡艽龠M癡呆的認知功能障礙（4）其他，如遺傳性腦血管病VCI的臨床表現(xiàn)根據(jù)病情發(fā)展情況分為：非癡呆性血管性認知功能障礙(vascularcognitiveimpairmentnotdementia，VCI-ND)VaD混合性癡呆（mixeddementia，MD）VCI/VaD的臨床-病理-病因分類VaD的臨床表現(xiàn)一、認知功能障礙1、癡呆突然發(fā)生，階梯式進展，病程波動2、有卒中病史，表現(xiàn)隨病灶部位不同而異2、癥狀隨額葉功能受損所致管理能力障礙更多見4、進展速度和預后較AD有更大的不可確定性VaD的臨床表現(xiàn)二、腦血管病變（CVD)1、通常認為CVD應有明確的定位體征2、CVD是否能引起癡呆與病灶部位和數(shù)目有關，一般認為病灶位于左側(cè)或雙側(cè)、丘腦及額葉易造成癡呆3、病灶體積與癡呆發(fā)生的關系？VaD的臨床表現(xiàn)三、癡呆與腦血管病相關1、癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上2、認知功能突然加重或波動，或呈階梯樣進展3、影像學上有明確的CVD病灶小血管病變（SVD）

是導致VaD的最主要原因縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病SVD常見于VCI及癡呆患者中AD患者中30%有SVD老年期抑郁者中1/3為Vdep，是重要原因VaD人群中60%有SVD，Vci人群中90%有SVDSVD的臨床表現(xiàn)無癥狀腦血管病無癥狀強襲醒腦腦微白質(zhì)疏松出血各類強襲綜合征經(jīng)典腔隙綜合征（單純輕偏癱、單純感覺障礙、構音障礙-手笨拙綜合征等）非典型腔隙綜合征VCI及VaDSVD導致的認知功能損害及癡呆是VCI和VaD的重要亞型VaD的臨床表現(xiàn)目錄血管性認知功能障礙VCI/VaD臨床表現(xiàn)VCI/VaD診斷指南VCI/VaD防治VCI的診斷要點（一）危險因素相關性CVI有長期腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病以及血脂異常等）無明確的腦卒中病史影像學顯示無明顯的血管病灶改變VCI的診斷要點（二）缺血性VCI1、大血管性VCI明確的腦卒中病史認知功能障礙急性發(fā)病或階梯樣進展認知功能障礙與腦卒中有明確的時間關系影像學顯示大腦皮層或皮質(zhì)下病灶（直徑＞1.5cm）VCI的診斷要點2.小血管性VCI有或無明確腦卒中病史認知功能障礙發(fā)病相對緩慢影像學顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者并存VCI的診斷要點（三）低灌注性VCI有導致低灌注的病因，如心臟驟停、急性心肌梗死、降壓藥物過量以及失血性休克等認知功能障礙與低灌注事件之間有時間聯(lián)系VCI的診斷要點（四）出血性VCI明確的腦出血病史（包括腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等）認知功能障礙與腦出血之間有明確的時間關系急性期影像學顯示可見相應的出血證據(jù)VCI的診斷要點（五）其他腦血管病灶性VCI除上訴以外的腦血管病變，如腦靜脈血栓形成等認知功能障礙與血管病變之間有明確的時間關系影像學顯示有相應的病灶VCI的診斷要點（腦血管病合并AD1.腦血管病伴AD（1）有腦血管病病史，發(fā)病障礙的特征（2）影像學有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內(nèi)側(cè)額葉萎縮，高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷（3）腦脊液總Tau蛋白和異常磷酸化Tau蛋白增高，Aβ42水平降低支持診斷2.AD伴腦血管?。?）臨床符合AD特征：隱襲起病，緩慢進展，以情景記憶為核心認知功能障礙；病程中發(fā)生腦血管病，可加重已存在認知的損害；（2）影像學有海馬和內(nèi)側(cè)額葉萎縮，同時由本次腦血管病的證據(jù)；（3）高齡發(fā)病，并且有AD家族史為支持診斷；（4）腦脊液總Tau蛋白和異常磷酸化Tau蛋白增高，Aβ42水平降低支持診斷應用合適的診斷工具篩查認知功能損害，確定核心要素認知損害主訴或者知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實認知功能較以往減退血管因素包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項不一定同時具備兩者有因果關系通過病史，體格檢查，實驗室和影像學檢查確定認知損害與血管因素有因果關系，并能排除其他原因VCI的診斷流程神經(jīng)心理學評估影像學檢查臨床評估實驗室檢查尋找VCI的證據(jù)排除其他原因?qū)е屡R床評估：體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體尋找腦血管病局灶體征小血管病步態(tài)異常，假性球麻痹等早起局灶性體征可不明顯只引起認知障礙而無局灶體征的部位：丘腦、額葉背外側(cè)、顳葉內(nèi)側(cè)等一般體檢血壓、心臟、外周血管，明確是否有腦血管病危險因素可能導致認知障礙的其他原因神經(jīng)心理評估

是識別和幫助診斷VCI的重要手段，是監(jiān)測療效和轉(zhuǎn)歸的重要工具。VCI在病因、病理等方面存在明顯的異質(zhì)性，不同類型、不同病灶部位神經(jīng)心理學特征不同。額葉-皮層下?lián)p害：執(zhí)行功能，抽象思維，信息處理等障礙突出，記憶相對保留。VCI患者存在多認知領域的損害，記憶力的損害也可以非常突出。執(zhí)行功能障礙不能作為VCI的特征性診斷指標。應該對VCI患者進行全面的神經(jīng)心理學評估。神經(jīng)心理學評估總體認知功能:MMSEMOCAADAS-cog記憶力：詞語學習、Fund物體記憶測驗、Rey復雜圖形測驗執(zhí)行功能：韋氏量表、詞語流暢性等語言：波士頓命名、詞語流暢性、失語測驗運用：積木分檢測、ADAS-cog結構性練習視空間和結構能力：畫鐘和積木測驗等精神行為癥狀的評估抑郁癥狀：漢密爾頓抑郁量表、老年抑郁量表精神行為癥狀：NPI等日常生活能力評定：ADL等神經(jīng)影像學檢查提供支持VCI病變的證據(jù)卒中的部位，體積，白質(zhì)病變的程度對VCI進行分型診斷大血管病變，小血管病，白質(zhì)變性，多發(fā)腔梗，血管因素相關VCI，沒有明顯的病灶VCI鑒別診斷排除炎癥、腫瘤、正顱壓腦積水等實驗室檢查血常規(guī)惡性貧血血沉免疫異常性疾病電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、鈣代謝性疾病，肝病，腎病尿液檢查腎臟病BIV，梅毒學檢查梅毒維生素B1,B12,葉酸，煙酸維生素缺乏癥，惡性貧血甲狀腺及腎上腺功能檢查甲減或甲亢，柯興氏綜合征等腦脊液梅毒，隱球菌，其他感染；T-哎，Aβ1-42毒物或重金屬檢查中毒，環(huán)境毒物等APOE基因型影像學檢查CT\MRI\SPECT\PET\MRS\fMRI等Vad的鑒別診斷癡呆實驗室異常甲狀腺機能減退B12缺乏局灶性體征血管性癡呆帕金森病路易體癡呆帕金森病/癡呆逐漸發(fā)病緩慢進展額顳葉癡呆阿爾茨海默病非典型的罕見癡呆（例如，CJD）不同類型VaD的影像學特點丘腦梗死丘腦梗死（可替換前一頁）顳頂葉大面積梗死顳頂葉大面積梗死（可替換）分水嶺梗死分水嶺梗死（可替換前一頁）大的半卵圓中心梗死腦白質(zhì)病變和腔梗VD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍LancetNeurology2003;2:89–98腦白質(zhì)病變（可替換）Binswanger’s病Binswanger’s病白質(zhì)疏松Fazekas評分在卒中的臨床診治中，我們常常需要借助CT、核磁等影像學檢查方法，那么哪些影像學表現(xiàn)是我們需要高度重視起認知功能的呢？白質(zhì)疏松與血管性癡呆的關系非常密切。這是磁共振丞相商，用Fazekas評分來描述白質(zhì)疏松的程度，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。對白質(zhì)疏松的病人，我們就要高度警惕他們可能有血管性癡呆。CADASIL不同類型VaD的影像學特點多發(fā)梗死性血管性癡呆（MID）患者腦部核磁共振T2加權像示多個皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死關鍵部位梗死性癡呆患者腦部核磁共振T2加權像示獨立梗死灶皮質(zhì)下血管性癡呆（SVD）患者腦部反轉(zhuǎn)恢復脈沖序列核磁共振示腔梗和缺血性白質(zhì)病變皮質(zhì)性皮質(zhì)下血管性癡呆出血相關的VCI功能神經(jīng)影像學

18F-FDGPET用于VaD和AD的區(qū)分低代謝區(qū)指示：皮層下VaD：藍色臨床很可能AD：黃紅色VaD的低代謝主要集中在深部灰質(zhì)核團、小腦、大腦皮層、顳中回和扣帶回前部AD的低代謝主要集中在海馬區(qū)、前額葉眶面、后扣帶回和后頂葉皮質(zhì)受試者共153例，其中很可能皮層下VaD、很可能AD（在MMSE和年齡上匹配）以及正常對照各站1/3。結果發(fā)現(xiàn)應用該技術鑒別VaD和AD可達到100%的準確率，鑒別癡呆與對照組的敏感度和特異度分別達到72%和96%。VCI的診斷標準1、病人有獲得性認知障礙，根據(jù)病史推斷比以前的認知功能水平有所下降，得到認知檢查的證實2、臨床特點提示為血管源性病因，至少要滿足一下兩項：A、急性起病B、階梯式惡化C、波動性病程D、有自動恢復期E、起病或者加重與卒中或者低灌注有關（例如：心律失常，術中低血壓）F、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀G、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征H、認知檢查正常但個別項目受損VCI的診斷標準3、影像學檢查提示為血管源性。包括：A、一處或者多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下卒中或出血B、腔隙性梗塞C、白質(zhì)缺血性改變4、VCI可以單獨出現(xiàn)，也可以與其他癡呆形式并存。5、VCI可以符合或者不符合（基于AD的）癡呆診斷標準，混合性癡呆的典型表現(xiàn)是一名患者既有AD表現(xiàn)又有臨床和/或影像學的缺血病灶。VCI的診斷標準6、VCI可以呈現(xiàn)以下影響模式的一種或幾種組合：A、多發(fā)性皮質(zhì)性卒中B、多發(fā)性皮質(zhì)下卒中C、單個關鍵部位卒中D、腦室周圍白質(zhì)改變E、未見病灶符合以上條件，未達到癡呆診斷為VascularCIND符合以上條件，而且符合癡呆診斷標準，診斷為VaD病程提示AD，但又有局灶性癥狀和體征或影像學提示腦缺血，診斷MixedVaD/AD。VaD診斷標準：NINDS/AIREN美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會標準癡呆（記憶力減退+2個其他領域的認知障礙，如注意力、執(zhí)行能力）患者的社交和工作能力必須因癡呆而下降，與CVD后遺癥所致的肢體活動障礙無關CVD的證據(jù)異常神經(jīng)影像學（MRI或CT）局灶的神經(jīng)系統(tǒng)體征癡呆與CVD的聯(lián)系（可能或很可能）在CVD之后3個月急性起病階梯樣進展該標準特異性＞80，但敏感性只有55%VCI的定義1、VCI是指從VaD到血管源性的MCI的所有形式的認知損害。2、這些標準不能用于目前存在藥物或者酒精濫用或依賴者，患者至少應該戒斷任何類型的物質(zhì)三個月。這些標準不能用于譫妄患者。VCI是種綜合征有不同的病理譜：臨床卒中到亞臨床的腦的血管性損害（VBI），從合并不同程度VBI的純粹AD（混合型）到純粹的VaD（CADASIL）有不同的認知損害譜：至少一個認知域的損害（VaMCI，V-CIND）到VaDVCI的分類嚴重的VCI：VaD輕度的VCI:VaMCIVCI可以是可逆的與AD病理合并時，還無法區(qū)分認知損害是單純或者共同的損害VaMCIUnstableVaMCIVaDConversionReversionVaD定義和診斷標準1、癡呆的診斷必須建立在基于基線的認知功能減退，≥2個認知域受損，嚴重程度影響到日常生活能力。2、癡呆診斷必須依據(jù)認知測驗，至少評估4項認知域：執(zhí)行功能/注意力，記憶，語言能力，視空間能力3、很可能的VaD1、存在認知障礙和腦血管病的影像學證據(jù)，且A、血管事件（如癥狀性卒中）與認知缺損發(fā)生之間存在明確的時間關系，或B、認知損害的嚴重性和類型與彌漫性皮質(zhì)下腦血管病變間存在明確相關性（如見與CADASIL）。2、沒有卒中前后發(fā)生提示非血管性神經(jīng)退行性疾病的緩慢進展認知衰退病史可能的VaD存在認知損害和腦血管病的影像學證據(jù)，但是1、血管病變（如靜息性梗死、皮質(zhì)下小血管?。┖驼J知損害間無明確相關性（時間上、嚴重性或認知受損類型）。2、診斷VaD還缺乏足夠的信息（如有提示血管病變的臨床癥狀但沒有CT/MRI）。3、嚴重的失語會妨礙恰當?shù)恼J知評估。如在引起失語的臨床事件發(fā)生前有記錄的認知功能正常證據(jù)（如每年的認知評估）則可以歸為很可能的VaD。4、在可能影響認知功能的血管病基礎上，存在其他神經(jīng)退行性疾病或情況，如：A、有其他神經(jīng)退行性疾病史（如帕金森病、PSP、DLB）；B、生物標記（如PET、CSF、淀粉樣肽配體）或基因研究（如PS1突變）證實的AD生物學；或C、有可能影響認知的活動性腫瘤、精神或代謝性疾病。VaMCI1、VaMCI包括4中MCI的亞型：遺忘型、遺忘伴其他認知域型、非遺忘單認知域型、非遺忘多認知域型。2、VaMCI的分類必依據(jù)認知測驗，至少應評估4個認知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。分類必須依據(jù)基于基線的認知功能減退的假設和至少1個認知域受損。3、工具性日常生活能力可正?；蜉p度受損，但應獨立于運動/感覺癥狀。輕度認知障礙A≥1個認知域的獲得性衰退，依據(jù)于：1）患者主訴或照料者提供醫(yī)生印象，多為完成任務難和采取代償策略2）認知評估存在輕度缺陷的證據(jù)（1-2個SD）B認知缺損不影響生活獨立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略重度認知障礙A≥1個認知域的獲得性衰退，依據(jù)于：1）患者主訴或照料者提供醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降2）≥1個人認知域的認知評估存在顯著缺陷（低于均是25D）B認知缺陷足以導致生活獨立性受損（至少IADL需要輔助）血管病因的腦實質(zhì)病變1）大血管病動脈粥樣硬化病變；多發(fā)梗死；重要部位梗死2）小血管?。憾喟l(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴大；皮質(zhì)微梗死和微出血3）出血：腦出血；SAH；多發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血4）低灌注：海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化血管病變動脈粥樣硬化栓塞性小動脈硬化脂質(zhì)透明變淀粉樣血管病血管炎動靜脈瘺遺傳性血管病巨細胞動脈炎其他血管病系統(tǒng)性微血管病腦靜脈竇血栓認知損害血管性病因的證據(jù)A以下之一1）人之缺損起病與腦血管事件時間相關。腦血管事件證據(jù)：卒中病史記錄；卒中體征2）突出損害見于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無卒中TIA史者，需要以下至少1項：早期步態(tài)障礙、早期排尿控制障礙；人格情感障礙B、出現(xiàn)顯著影像學腦血管病證據(jù)1）1個大梗死導致輕度，2個大梗死導致重度2）重要部位梗死3）多發(fā)腔隙梗死4）廣泛嚴重WML5）腦出血6）聯(lián)合排除標準1、病史：早期記憶損害，進展加重的記憶和其他認知功能（語言，運動技能，感知）沒有腦局灶病變影像學證據(jù)，早期突出的帕金森表現(xiàn)，病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病2、影像學：沒有腦血管病變表現(xiàn)3、其他疾病足以解釋記憶或其他認知損害。腦部病變，抑郁癥，中毒和代謝異常等VaD診斷標準的演變DSM-IIIADDTCICD-10NINIDS-AIRENDSM-IV階梯狀進展+--1-認知域缺陷不均勻分布+-+--局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征+2++4局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀+---4兩次以上缺血性卒中-2-3-顯著CVD證據(jù)+2+3+病因與障礙的關聯(lián)性+-+++中風和癡呆癥之間的時間關聯(lián)性-2-+（1）-+：強制性；-非必要；1、卒中后3月內(nèi)出現(xiàn)癡呆和/或認知功能急劇惡化、或波動性或階梯狀認知功能改變。2、2個以上的缺血性中風史證據(jù)、或神經(jīng)系統(tǒng)體征、和/或神經(jīng)影像學證據(jù)、或一次中風，但與癡呆的發(fā)生有清晰的時間上的相關性，以及CT/MRI示位于小腦之外的1個或以上的梗死。3、多次卒中發(fā)作或關鍵部位梗死。4、局灶性神經(jīng)癥狀和體征、或?qū)嶒炇易C據(jù)表明存在腦血管疾病，并與障礙存在病因?qū)W上的相關性。DSM-IV診斷標準（美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊）ICD-10標準ADDTC標準（美國加利福尼亞AD診斷和治療中心）NINDS-AIREN標準（美國、瑞士國際會議）DSM-V標準VaD診斷標準符合主要或輕度的神經(jīng)認知障礙標準；臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任意一條：①認知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時間關聯(lián)性②復雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行能力下降證據(jù)突出。病史、體格檢查和/或神經(jīng)影像學證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導致神經(jīng)認知缺陷；其他腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀很可能VaD診斷標準符合以下任意一條：①支持臨床標準：神經(jīng)影像學的證據(jù)表明腦實質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起（神經(jīng)影像支持）②神經(jīng)認知綜合征與與一次或多次的腦血管事件具有時間相關性③臨床和遺傳學（如：CADASIL）均證實腦血管病的存在可能VaD符合主要或輕度的神經(jīng)認知障礙臨床標準；但是神經(jīng)影像學不匹配以及神經(jīng)認知綜合征與腦血管事件時間關聯(lián)性未能建立NCD——血管疾病史或特征認知損害——血管病證據(jù)VaD診斷標準的步驟三個步驟確定有無癡呆確定腦血管病/卒中是否存在確定癡呆與腦血管病是否關聯(lián)目錄血管性認知功能障礙（VCI/VaD）概況VCI/VaD臨床表現(xiàn)VCI/VaD診斷指南VCI/VaD防治VCI/VaD防治原則危險評估年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、卒中/TIA發(fā)作史降低進一步損害的風險卒中和危險因素的治療繼發(fā)疾病的治療抑郁、焦慮、激越癡呆癥狀的治療認知、總體功能、日常生活活動能力預防改善生活方式風險因素的控制：血壓、DM、血脂治療一般治療促智能藥物：ChEI類，美金剛其他VCI的治療腦循環(huán)改善劑腦代謝賦活劑（腦功能代謝藥）腦保護劑膽堿酯酶抑制劑與興奮性氨基酸受體拮抗劑雌激素非甾體抗炎藥伴隨癥狀的治療康復治療：咨詢指導、記憶訓練、認知訓練、社會生活功能訓練改善腦循環(huán)治療鈣離子拮抗劑二苯烷胺類（西比靈）二羥吡啶類（尼莫地平）喜得鎮(zhèn)、腦通、麥角溴煙酯煙酸類制劑罌粟堿樣作用藥物二氫麥角堿類抗血小板藥物其他改善腦循環(huán)治療VaD的治療推薦級別持續(xù)6個月DB-RCT，檢測了膽堿酯酶抑制劑對VaD患者的認知、整體功能及日常功能的療效，使用的測量工具與AD試驗中相同藥物級別類型名稱安理申IIa，A單純VaD307,308,319加蘭他敏IIa，A混合性6,26IIb，A單純VaD卡巴拉汀IIb，CVCIND美金剛IIb，A300,500VaD治療推薦-指南（中國2010,2011）治療推薦證據(jù)級別AChEIs可用于治療輕-中度VaD患者B級必須與患者及生活照料者充分討論治療可能的益處和不良反應專家共識美金剛可用于治療輕-中度VaD患者B級在VaD治療中應有效地控制各種血管性危險因素（抗高血壓、抗血小板、控制糖尿病及調(diào)節(jié)血脂等）專家共識VCI的預防VCI的一級預防：預防和控制腦血管病的危險因素，包括高血壓病、糖尿病和高脂血癥，減少腦血管病的發(fā)生，是延緩VCI發(fā)生與發(fā)展的重要途徑。VCI的二級預防：對于已經(jīng)出現(xiàn)腦卒中或VCI的患者，進行腦血管危險因素的干預以防止再次出現(xiàn)腦卒中。從而預防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進展。VCI的預防治療高血壓治療冠心病，心律失常、心臟瓣膜病控制高脂血癥和糖尿病高度頸動脈狹窄者需要介入治療戒煙、合理飲食、禁止過度飲酒遺傳因素的腦血管病、基因治療風險因素控制預防VaD/VCII級推薦，證據(jù)水平B對于卒中患者，降低血壓可減少卒中后癡呆的發(fā)生風險IIa級推薦，證據(jù)水平B對于中年和早老年，降低血壓可阻止晚年癡呆的發(fā)生IIb級推薦，證據(jù)水平B對于大于80歲的患者，降低血壓預防癡呆的療效未得到很好的證實IIb級推薦，證據(jù)水平C治療糖尿病/高血糖用以預防癡呆的療效未得到很好的證實IIb級推薦，證據(jù)水平C治療高血脂用以預防癡呆的療效未得到很好證實總結血管性癡呆（VaD）的發(fā)病率逐年遞增，混合性癡呆的比例高VCI/VaD的異質(zhì)性表明預防和干預非常重要和有效指南推薦ChEI類、美金剛等藥物治療VaD的循證證據(jù)均為II級，可有效改善VaD患者功能預防是最好的治療，防病的醫(yī)生比治療的醫(yī)生更好！血管性認知障礙(VCI)小卒中大問題汪凱Email:wangkai1964@126.com

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學科60歲以上的老人:癡呆﹥腦卒中﹥心血管疾病﹥癌癥Lancet2005;366:2112–17Dementia?Alzheimerandotherdementias

per100,000Acenturyofcognitivedecline

Ifwelivelongenough,willweallbecomedemented?

NormalAgingDementiaThetwentiethcenturyhaswitnessedadramaticprolongationoflifespan,butlittleprogressinpreventingage-relatedcognitivedecline.

Nature2000認知(Cognition)日常生活（ADL）行為(Behavior)第一個確診的阿爾茨海默病患者癡呆主要癥狀群AloisAlzheimer(1864~1915)癡呆的分類MildcognitiveimpairmentDementiawithLewybodiesVascularMixedOtherAlzheimer’s—mildAlzheimer’s—moderateAlzheimer’s—severeSource:IconandLandis,Fall2000Alzheimer’sdisease15%2%14%13%1%22%55%11%22%變性病

Alzheimer病(AD)

額顳葉癡呆

Pick病

路易體癡呆(LBD)非變性病:

血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病癡呆的病因THELANCETNeurology2004癡呆的血管因素ApoEε4等位基因高血壓高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥糖尿病、肥胖、代謝綜合癥吸煙Dementia動脈粥樣硬化及冠狀動脈疾病、心衰房顫血管性認知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經(jīng)心理學研究進展VCI的診斷流程及干預策略腦血管病不僅僅是偏癱或死亡……“人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復腦的功能才能恢復人的本性”認知功能損害是對人性的損害！喬治.布什,1990年簽署“腦的十年（DecadeofBrain）”法案ThefieldofVCIhasmadesignificantprogressoverthepastdecade,includingthediscoveryofCADASIL,thefirstgeneticformofavascularcognitivedisorder！-----NatureThemostcommonformofcognitiveimpairment！LancetNeurol2008;7:246–55廣泛性!可預防性!異質(zhì)性!VCI歷史回顧：1899年：動脈硬化與老年性癡呆1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD,腦功能不全）1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）1985年：Loeb提出適用廣泛的VaD概念；1990s：Hachinski等提出血管性認知功能損害（VCI) 認知損害腦血管病因果關系的證據(jù)近年研究發(fā)現(xiàn)：有些腦血管病是可以隱襲起病，逐漸進展？美國-加拿大VCI標準2006年聯(lián)合發(fā)布VCI的統(tǒng)一標準推進了對VCI的規(guī)范性防治！Stroke.

2006;37:2220-2241NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards血管性認知障礙(VCI)有輕度認知障礙、但尚未達到癡呆診斷標準的腦血管病患者最常見的認知功能損害類型患病率超過AD！廣義的VCI各種類型的血管病變引起的認知損害所有已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）VCI的不同臨床類型非癡呆血管性認知損害（VCIND）血管性癡呆（VaD）混合性癡呆（mixeddementia）按病因及病理特點分類：皮質(zhì)性出血性皮質(zhì)下心源性低灌注遺傳性ProgressionofimpairmentinVCI成功老人aMCINCVCINDVDNeurology57(2001)714–716.5Years50%…卒中

高血壓糖尿病動脈粥樣硬化等…小血管病變大血管病變低灌注……卒中與VCI引起VCI的各種血管性危險因素是可以預防治療的！Stroke:cognitivedysfunctionNature2009IncidenceofDementiaAfterIschemicStrokeStroke.2002;33:2254-2262四分之一的老年人在卒中之后3個月達到了VD的診斷標準卒中導致認知功能損害的風險顯著增高癡呆的相對危險度（RR）:有卒中史VS無卒中史RR3.7RR6.6所有老年人，>75歲的老年人DementGerlatrCognDisord,2007血管性認知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經(jīng)心理學研究進展VCI的診斷流程與干預策略VCI的神經(jīng)影像學決定血管性損害的性質(zhì)和范圍，證實腦血管病及其嚴重程度的診斷。排除或證實其他可能導致認知損害的腦疾病。了解腦血管病與認知損害的關聯(lián)性。功能性血管成像用于評價VCI的腦血流及代謝。對腦的小血管病變的認知損害有重要意義。Stroke.2006;37:248-255VCI缺乏特異性的神經(jīng)影像學特征，臨床研究中需統(tǒng)一神經(jīng)影像學評價指標。NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards推薦的神經(jīng)影像學的檢查方法及評價標準隱匿性腦梗死與VCIStroke.2004;35:742-746.隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍隱匿性腦梗死的發(fā)生VCI的風險至少增加2倍腔隙性腦梗死與VCI

1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風險增加20倍，特別是關鍵部位的梗塞《JAMA》Nun研究：JAMA.199712;277(10):813-817短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與VCINeurology.200410;62(3):376-80

44%的TIA患者彌散加權成像(DWI)在早期可顯示梗死灶大腦中動脈主干閉塞大腦前動脈主干閉塞大腦中動脈分支閉塞頸內(nèi)動脈主干閉塞丘腦的梗塞海馬及內(nèi)側(cè)顳葉的梗塞中央后溝動脈閉塞腦分水嶺區(qū)梗死腦白質(zhì)病變與VCIVD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍LancetNeurology2003;2:89–98NeuroImage,2008,42:1237–1243Memory:EvidencefromWMLcortex46(2010)474–489Diffusiontensorimaging(DTI)inVCIJournaloftheNeurologicalSciences268(2008)60–64Diffusiontensorimaging(DTI)inVCIADC:表現(xiàn)彌散系數(shù)FA:各向異性值Diffusiontensorimaging(DTI)inVCINeurobiologyofAging29(2008)1070–107918FDGPETinVCI（VBM）JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism(2006)26,1213–1221血管性認知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經(jīng)心理學研究進展VCI的診斷流程與干預策略VCI的分子生物學研究NeuroscienceLetters463(2009)6–11TAAR6JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,2008NeuroscienceLetters436(2008)223–226HSP70overexpressionofserumresponsefactor(SRF)Naturecellbiologyvolume11,2009NCVCIGeneticsofVCI（CADASIL，CAA）Stroke.2006;37:248-2551、基因能決定個體對卒中的易感性。

2、基因決定腦組織對卒中的反應。

3、VCI基因研究最大的挑戰(zhàn)是能夠獲得大樣本的具有可靠表現(xiàn)型的個體。geneticcomponentinVCINotch3mutationsinCADASIL,ahereditaryadult-onsetconditioncausingstrokeanddementia,Nature383(1996)707–710.血管性認知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經(jīng)心理學研究進展VCI的診斷流程與干預策略VCI的認知神經(jīng)心理學研究Nature2006幾種與血管病有關的幾種VCI亞型已受關注卒中后癡呆的風險與年齡、之前有無認知損害及腦血管病有關。VCI的認知損害主要是皮層下的，表現(xiàn)為信息加工速度的減慢及執(zhí)行功能受損，而語言再認記憶相對保留。VCI是極端異質(zhì)性的（散發(fā)的、遺傳的）腦老化的認知障礙可能更多的是AD與腦血管病的共同作用。ThecognitiveprofileofVCIVCIMemoryLangguagePressingspeedNature2006ExecutionRegionalbrainandcognitiveperformance

Neuropsychologia47(2009)916–927Atpresent,thereisnogenerallyacceptedtestbatteryfor

identifyingorclassifyingpatientswithVCI!

VCI的臨床研究NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards60分鐘方案執(zhí)行功能：語言流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗視覺空間認知:Rey-Ostcrreith復雜圖形學習記憶：詞匯學習測驗（CVLT-2,HVLT-R）語言/詞匯再現(xiàn)：波士頓命名測驗（BostonNamingTest,BNT）神經(jīng)精神癥狀：NPI病前認知狀態(tài)：知情者問卷調(diào)查可疑VCI的篩查30分鐘方案語言流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗NPIMMSE數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗(DSST)呈現(xiàn)的是印刷好的符號，要求受試者將無意義的符號轉(zhuǎn)化為數(shù)字計分方法：共計110個符號，90秒內(nèi)轉(zhuǎn)換符號的個數(shù)StroopTest先讓被試認清顏色，以及顏色的字Ａ：請盡快說出點的顏色。Ｂ：請盡快說出漢字的顏色。Ｃ：請盡快說出漢字的顏色（由左到右，由上到下）（計時，錄音）ABC評分：記錄點、字及色字時間

Stroop干擾效應＝色字時間－字時間4分2分MCIVCIVCI的快速篩查5分鐘方案：推薦測驗:MoCA補充測驗：連線測驗語義流暢性MMSENationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCogni