中醫(yī)護(hù)理文件書寫1

中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范1護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。醫(yī)療事故處理條例警鐘長鳴！2護(hù)理文件的作用護(hù)理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點法律的證明文件3節(jié)約護(hù)士書寫時間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理病歷更改的目的4困惑醫(yī)囑要求觀察的體現(xiàn)在？入院評估單的實用性？交班報告書寫見護(hù)錄單，無患者無不適?書寫的頻次？簡寫指導(dǎo)？具體？哪些該寫？哪些不該寫？5護(hù)理文件體溫單住院患者護(hù)理記錄單醫(yī)囑單危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)清點記錄護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。6基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范7入院評估單8體溫單的繪制9表格繪制脈搏繪制體溫繪制曲線繪制在35℃線處畫記體溫標(biāo)記在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿心率繪制于180次/分處外出/拒測與體溫重疊脈搏短絀大于180次/分體溫不升10體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。降溫后畫降溫體溫。物理降溫后體溫未降或上升則記錄于護(hù)理記錄單11大便次數(shù)的填寫方法大便次數(shù)填寫在前一日內(nèi)（記錄前一日2PM至當(dāng)日2PM間的次數(shù)）1/E表示灌腸一次,大便一次0/E表示灌腸一次,無大便11/E表示灌腸前有一次大便.灌腸后又大便一次“﹡”記號：表示大便失禁。☆表示人工肛門三天無大便時應(yīng)給予處理，特殊情況例外12護(hù)理記錄

書寫要求13護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單14基本要求用筆顏色要求書寫內(nèi)容要求15書寫要求準(zhǔn)確簡練合法及時不允許涂改16

使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語等文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句順暢、標(biāo)點正確文字要求17病情變化出入量體溫血壓呼吸脈搏護(hù)理措施效果體溫根據(jù)體溫記錄要求護(hù)士簽全名記錄內(nèi)容18病情變化藥物反應(yīng)皮膚、飲食、睡眠、排泄異?；灲Y(jié)果針對異常采取的措施處理后患者效果詳細(xì)記錄19病情變化記錄內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察要點護(hù)理措施20記錄要求聽取患者的主訴寒熱、專病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后反應(yīng)等21中醫(yī)護(hù)理方案證候要點癥狀/證候施護(hù)中醫(yī)特色治療護(hù)理健康指導(dǎo)22證候要點辯證發(fā)型參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司“304”個病種中醫(yī)診療方案書寫與中醫(yī)診療方案中“證候診斷”相一致23中醫(yī)術(shù)語的描述2425中醫(yī)特色治療護(hù)理中藥：內(nèi)服、靜脈、外用藥內(nèi)服：劑量成人每次200ml,心衰及限制入量患者，每次100ml服法服用時間不良反應(yīng)26中醫(yī)特色治療護(hù)理特色技術(shù)：記錄實施過程中、后患者的局部及身體情況，實施的部位、時間、患者自身感受27常用癥狀/證候施護(hù)現(xiàn)階段對本病應(yīng)用的中醫(yī)護(hù)理方法28健康指導(dǎo)生活起居飲食指導(dǎo)情志調(diào)理29效果評價癥狀體征中醫(yī)護(hù)理效果護(hù)理難點的解決情況30手術(shù)病人當(dāng)天簡單記錄手術(shù)情況包括送手術(shù)時間、地點、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。31手術(shù)情況患者返回病室時生命體征體位皮膚情況傷口、各種管道及引流情況各種引流液的色、質(zhì)、量。32護(hù)理記錄凡是需匯報醫(yī)生的，必須寫護(hù)理記錄新病人入院當(dāng)天即刻記錄疼痛評分33住院護(hù)理記錄病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后情況與護(hù)理有關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護(hù)理措施及效果記錄內(nèi)容3435護(hù)理記錄根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容患肢血運、皮膚、胃腸道反應(yīng)、疼痛腫脹、輕度黃染、惡心嘔吐等如實描述異常情況，并記錄處理措施。36表格填寫管道置入37出入量記錄入量出量飲水大小便量食物含水量TEN輸液輸血量嘔吐咯血量痰量胃腸減壓使用可計量的容器計量各引流液38其他特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄生命體征目前治療護(hù)理措施主訴39完整性真實性及時性準(zhǔn)確性護(hù)理文件書寫中普遍

存在的問題40常見的問題影響記錄真實性的問題：

編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：

出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一41書寫水平的問題：關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細(xì)、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致

記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題42書寫不規(guī)范的問題：錯字、別字、漏字