小兒胸悶的臨床診斷思路

胸悶（chest distress）是一種非特異性的臨床癥狀，主觀感受往往表現為胸部憋悶感，主訴憋氣、透不過氣來、似乎有重物壓在胸口、前胸緊縮感等，描述十分多樣化，有時患者欲通過深呼吸來緩解，還可表現長嘆氣。

胸悶病因：器質性因素功能性因素其他因素呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病全身因素直立不耐受精神心理因素醫(yī)源性因素其他各類因素小兒胸悶與成人不同點：1、

多數情況下并非由心血管疾病引起;2

、

年齡

越小越應注意器質性疾病的可能。一、病史二、體檢三、輔助檢查四、器質性疾病診斷或排除五

、功能性疾病診斷或排除六

、治療及隨訪注意有無先心病史（詢問喂養(yǎng)、青紫、活動耐力等），有無心臟手術史。有否心律失常病史。注意有無發(fā)熱或感染史、有無川崎病史。胸悶發(fā)生時有無時間先后關聯，以及胸悶的誘因（此類患兒往往為劇烈活動后）。胸悶時有否伴咳嗽、呼吸困難、喘息、喉鳴、氣短等情況，既往哮喘發(fā)作史、過敏史及哮喘家族史等。胸悶時有否胸痛、胸骨后燒灼感、反酸，有否慢性咳嗽。癥狀與進食及體位有否關系，有否消化性潰瘍的病史。（1）查體時應仔細辨明心律及心率情況、注意心臟雜音及心界的大小。（2）注意有否呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期在肺部聽診能否聞及哮鳴音或呼吸音低等情況。（3）注意全身的一些其他情況，如有否甲狀腺腫大、有否唇周或四肢末端紫紺、有否腹部壓痛等，注意精神狀態(tài)及言語對答情況

。根據病史及體檢等情況選擇輔助檢查：（1）心電圖、24小時心電圖、心臟彩超+左心功能（必要時加做冠狀動脈）、胸部B超、腹部B超、胸片（

必要時做胸部CT

）、肺功能檢查、胃腸鋇餐造影（必要時胃鏡檢查）、

24小時食道pH值及壓力檢測、川崎病患兒必要時應行冠脈造影等。

（2）血常規(guī)、血生化、血肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白、血抗O、血甲狀腺功能等。呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病全身因素

心血管系統(tǒng)疾病

在胸悶患兒的病因中僅占很少一部分。一些關于兒童胸悶及其相關癥狀（胸痛、長嘆氣）病因的統(tǒng)計發(fā)現僅有1%一15%（報道不一）的此類患兒有心血管系統(tǒng)的異常。心臟結構的異常：先天性心臟病后天性心臟病心肌的病變：心肌病 心肌炎心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速等

1、心臟結構的異常（1）先天性心臟?。河绕涫强梢鹑毖醯挠蚁蜃蠓至鞯南刃牟∫约耙鸸诿}供血不足的先心病，如法洛四聯癥、主動脈瓣狹窄、冠狀動脈起源異常等。

1、心臟結構的異常（2）后天因素（風濕熱、感染性心內膜炎、心臟手術）：所致的心臟及血管病變（尤其累及瓣膜、冠狀動脈），引起冠狀動脈（體循環(huán)）供血不足或后述心律失常時，亦可以胸悶為主訴。1、心臟結構的異常（3）特別指出有川崎病病史，尤其有冠脈擴張及冠狀動脈瘤形成史的患兒，出現胸悶的表現時要注意繼發(fā)冠狀動脈狹窄的可能，目前認為巨大冠狀動脈瘤的持

續(xù)存在（尤其內徑>

9mm)者幾乎100%繼發(fā)冠狀動脈狹窄，因此這類患兒應及早診治，防止心肌梗死的出現。3、心律失常（4）小兒以陣發(fā)性室上性心動過速最常見，癥狀突發(fā)突止，但很少危及生命。（5）室性心動過速（包括長QT綜合征引起尖端扭轉室速）也可僅表現為發(fā)作性胸悶，但頻繁發(fā)作往往提示病情嚴重，有猝死的危險。2、

心肌病變（1）心

肌病患兒晚期心臟射血分數下降，心肌本身亦供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒也可出現胸悶、乏力等非特異癥狀。此類患兒起病隱匿，年齡小者注意代謝性心肌

病，年齡大者注意原發(fā)性心肌病及炎性心肌病可能。2、

心肌病變（2）心肌炎是各年齡段均需注意的病因，也是最容易被考慮的病因，因為胸悶可以是其惟一臨床癥狀，但診斷時一定

要慎重，依診斷標準嚴格把握，切忌僅憑胸悶及輕微的心電圖或心肌酶改變診斷心肌炎。2、

心肌病變（3）動脈粥樣硬化引起的冠心病在兒童也可見到，對于肥胖、有高脂血癥及心血管疾病家族史的患兒應注意排除。3、心律失常（1）心動過速及心動過緩均可引起胸悶的感覺。（2）誘因可不明顯，常伴心悸、大汗、面色改變等，甚至出現暈厥。（3）出現胸悶往往提示該心律失常已引起血流動力學的改變。3、心律失常（4）小兒以陣發(fā)性室上性心動過速最常見，癥狀突發(fā)突止，但很少危及生命。（5）室性心動過速（包括長QT綜合征引起尖端扭轉室速）也可僅表現為發(fā)作性胸悶，但頻繁發(fā)作往往提示病情嚴重，有猝死的危險。胸悶伴咳嗽、呼吸困難往往提示此類病因。（1）支氣管哮喘是需要首先排除的，除胸悶外，咳嗽、喘息、喉鳴、氣短也是哮喘常見的癥狀，常見的誘因為感染、運動及接觸

特殊過敏原等，既往發(fā)作史、過敏史及哮喘家族史對診斷將有提示意義。查體可見呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期都可能在肺部聽診聞及哮鳴音。氣管、支氣

管先天發(fā)育異常。兒童上氣道梗阻。各種原因引起的胸腔積液，氣胸、異物吸入等也可引起胸悶。對于伴有呼吸道癥狀及體征的患兒可行胸片(必要時做胸部CT)檢查。（1）以胃食管反流最為常見，可表現為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感、反酸，有的還可表現為慢性咳嗽。癥狀與進食及體位有一定關系，可伴有消化性潰瘍的病史。24小時食道pH值及壓力檢測是主要的診斷方法。（2）除此之外，如胃、十二指腸潰瘍、胃竇炎、膽囊炎等也可以胸悶為非特異癥狀。縱隔腫瘤、腫大淋巴結、甲狀腺及血管環(huán)壓迫氣管，肥胖通氣不良綜合征等也可致胸悶，逐漸加重。對年齡較小的患兒尤應注意。

1.直立不耐受2.精神心理因素導致胸悶3.其他（1）

屬于功能性疾病。是指在直立后出現一系列不適，包括頭暈、黑曚、視物模糊、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至暈厥，而平躺后癥狀緩解的臨床表現。（2）主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及自主神經功能障礙等等。（3）這類患兒沒有器質性疾病的基礎，多見于11歲左右及進入青春期的孩子，女孩多于男孩。（4）誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后，平臥及休息可緩解，反復發(fā)作，有些孩子有暈車史，10%左右的孩子有家族史。（5）對于主訴胸悶的孩子，在除外器質性疾病之后，有上述特征的孩子應行直立試驗或直立傾斜試驗(

bead-up

tilt

test，HUT)加以確診。（1）

這一原因在年齡稍大（尤其學齡期后）的孩子并不少見，雖然對胸悶并無確切統(tǒng)計資料，但關于胸部不適（主要指胸痛）的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的；而抑郁癥的患兒中有13%

-

22%主訴胸痛等軀體癥狀。（2）這些患兒多有一定的生活事件為誘因，女孩多見，對自己較為關注，可表現精神恍惚、情緒不穩(wěn)、寡言少語等，（3）胸悶發(fā)作沒有固定誘因，查體及各項輔助檢查均不能發(fā)現病因。對這類孩子應建議其于心理咨詢門診就診。

在空氣不流通、環(huán)境相對密閉的空間中時間過長可產生胸悶；過度通氣后（如劇烈哭鬧后）引起的堿中毒可致冠狀