家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以提高居民慢性病管理質(zhì)量

怎樣開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以提高慢病管理質(zhì)量面臨的問題和挑戰(zhàn)醫(yī)防脫離被動服務(wù)效果不佳矛盾突出意識不夠公共衛(wèi)生面臨的問題和挑戰(zhàn)群眾看病難群眾不理解群眾不滿意群眾不支持群眾看病貴社會層面勢在必行分享內(nèi)容一、目前慢病管理質(zhì)量提升較慢的原因二、提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵措施三、如何讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)良好運(yùn)行一、目前慢病管理質(zhì)量提升較慢的原因人力資源不足管理人員人數(shù)不足，年齡偏大，隊(duì)伍不穩(wěn)定管理模式落后醫(yī)防分離責(zé)任細(xì)化不夠工作機(jī)制不健全質(zhì)控流于形式內(nèi)部考核較粗自我糾錯走過場專業(yè)能力不強(qiáng)培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，知識轉(zhuǎn)化不夠二、提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵措施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)整合資源醫(yī)防融合健全工作機(jī)制注重培訓(xùn)實(shí)效三、如何讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)良好運(yùn)行（一）整合資源——構(gòu)建家簽服務(wù)團(tuán)隊(duì)了解當(dāng)?shù)氐娜丝趯?shí)際情況總?cè)丝跀?shù)，經(jīng)費(fèi)人口數(shù)，實(shí)際在家人口數(shù)，行政區(qū)劃了解鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）單位的醫(yī)療衛(wèi)生資源臨床醫(yī)生人數(shù)，各科醫(yī)生人數(shù)，公衛(wèi)人員數(shù)及工作分配，從事公衛(wèi)村醫(yī)人數(shù)和人員專業(yè)能力、工作態(tài)度及責(zé)任心評估等了解家簽團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成團(tuán)隊(duì)構(gòu)成是否合理，是否符合實(shí)際，是否能有效開展工作。團(tuán)隊(duì)劃分的服務(wù)區(qū)域是否合理，團(tuán)隊(duì)的工作任務(wù)是否切合實(shí)際。

（二）醫(yī)防融合——團(tuán)隊(duì)組建

團(tuán)隊(duì)長團(tuán)隊(duì)醫(yī)生護(hù)士公共衛(wèi)生醫(yī)師鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人/能力強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士上級醫(yī)生、全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別）、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊，1年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)從事公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員參與公共衛(wèi)生服務(wù)的一體化村醫(yī)生（二）醫(yī)防融合——團(tuán)隊(duì)組建

家簽服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成4+N4=1名上級醫(yī)師+1名鄉(xiāng)級臨床醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員N=村醫(yī)/站醫(yī)+專干等團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工團(tuán)隊(duì)長（公衛(wèi)人員）團(tuán)隊(duì)管理組建團(tuán)隊(duì)制定計(jì)劃收集意見組織協(xié)調(diào)督促落實(shí)質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)匯總獎勵分配團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工診斷治療01其他工作08轉(zhuǎn)診服務(wù)02上門服務(wù)07建立檔案03預(yù)約服務(wù)0604診間隨訪05健康管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工健康教育協(xié)助診療維護(hù)檔案護(hù)理服務(wù)上門服務(wù)其他工作團(tuán)隊(duì)護(hù)士團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工監(jiān)測分析檔案管理隨訪預(yù)約健康管理信息錄入質(zhì)量控制其他工作公衛(wèi)人員團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工轉(zhuǎn)診服務(wù)健康教育健康管理動員群眾信息錄入上門服務(wù)其他工作鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)生：疾病診斷和治療，參與健康體檢，質(zhì)控和反饋健康體檢報(bào)告，精準(zhǔn)健康管理（依從性差，血壓/血糖控制不滿意者，病情較重的慢性病患者），診間隨訪并預(yù)約下次隨訪，定期村級巡診（每月1-2天），健康教育（治療方面）。護(hù)士：參與健康體檢、出具健康體檢報(bào)告，協(xié)助診間隨訪，協(xié)助村級巡診（同醫(yī)生），健康教育（護(hù)理方面）。公衛(wèi)人員：建立和管理健康檔案、建立健康體檢和健康管理臺賬，清理上月未隨訪人員，整理每月應(yīng)隨訪人群，電話預(yù)防服務(wù)，健康教育（健康生活方式），質(zhì)量控制，信息錄入、統(tǒng)計(jì)和報(bào)送。鄉(xiāng)村醫(yī)生：建立轄區(qū)常住人口健康體檢和健康管理臺賬，動員組織群眾參與健康體檢，醫(yī)生巡診，健康教育活動等，按照公衛(wèi)人員提供的名單完成面對面隨訪，體檢和隨訪信息錄入，反饋健康體檢報(bào)告(一般人群）團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工三、健全相關(guān)工作機(jī)制簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)例會制度團(tuán)隊(duì)服務(wù)信息公示制度簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)診療制度團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作制度簽約對象預(yù)約服務(wù)制度績效考核獎懲激勵制度簽約團(tuán)隊(duì)投訴處理制度健全相關(guān)工作機(jī)制考核工作機(jī)制質(zhì)控工作機(jī)制自我糾錯工作機(jī)制團(tuán)隊(duì)考核工作機(jī)制定崗定責(zé)每個團(tuán)隊(duì)成員所在的崗位應(yīng)承擔(dān)什么職責(zé)細(xì)化要求每個成員的工作職責(zé)要細(xì)化，工作要求要具體，制定操作性強(qiáng)的考核細(xì)則，做得好得分，做得差要扣分。團(tuán)隊(duì)考核設(shè)立專人負(fù)責(zé)考核和質(zhì)控，緊緊圍繞指標(biāo)完成的進(jìn)度和質(zhì)量進(jìn)行考核。要體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神，每個人的工作質(zhì)量和村醫(yī)的工作質(zhì)量要影響團(tuán)隊(duì)打分。考核方式：健康檔案+現(xiàn)場如何定崗定責(zé)定要求？以慢病患者管理為例。思路：慢病患者管理的核心內(nèi)容是什么？是三大工作指標(biāo)任務(wù)，因此定崗定責(zé)定要求和考核必須緊緊圍繞這三大指標(biāo)任務(wù)。哪三大指標(biāo)任務(wù)呢？一是數(shù)量指標(biāo)管理率，也即發(fā)現(xiàn)病人；二是質(zhì)量指標(biāo)規(guī)范管理率；三是效果指標(biāo)控制率。慢病患者管理率—發(fā)現(xiàn)病人醫(yī)療發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)落實(shí)門診測血壓制度，對服務(wù)區(qū)域內(nèi)的新發(fā)病例進(jìn)行診斷和報(bào)告、體檢；村醫(yī)負(fù)責(zé)將就診的疑似病例上報(bào)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心負(fù)責(zé)診斷；公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)查看鄉(xiāng)村兩級門診測血壓制度的落實(shí)，協(xié)助體檢，信息錄入。如果出現(xiàn)漏報(bào)三者均有責(zé)。體檢發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)體格檢查，規(guī)范填寫體檢內(nèi)容、健康評價，體檢報(bào)告解釋；護(hù)士協(xié)助醫(yī)生體檢和報(bào)告填寫；村醫(yī)協(xié)助體檢、人員組織、體檢報(bào)告發(fā)送和解釋；負(fù)責(zé)對體檢中發(fā)現(xiàn)的疑似高血壓患者進(jìn)行跟蹤測血壓，在規(guī)定時間內(nèi)如數(shù)上報(bào)衛(wèi)生院診斷。公衛(wèi)人員協(xié)助體檢，負(fù)責(zé)發(fā)送需跟蹤測血壓人員名單，按時如數(shù)收集監(jiān)測卡送團(tuán)隊(duì)醫(yī)生診斷，負(fù)責(zé)體檢數(shù)據(jù)質(zhì)控。慢病患者規(guī)范管理率和控制率隨訪干預(yù)公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)提供當(dāng)月需隨訪病人名單給團(tuán)隊(duì)鄉(xiāng)/村醫(yī)生，按時如數(shù)收集隨訪表，質(zhì)控后錄入或指導(dǎo)村醫(yī)錄入系統(tǒng)；鄉(xiāng)/村醫(yī)生負(fù)責(zé)按時隨防患者，評價患者的病情和干預(yù)效果，調(diào)整干預(yù)措施，進(jìn)行健康教育，如實(shí)規(guī)范填寫隨訪表，在規(guī)定時間內(nèi)如數(shù)上交隨防表，接受質(zhì)控；護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成隨訪?，F(xiàn)場測血壓測血糖團(tuán)隊(duì)醫(yī)生和公衛(wèi)人員每月負(fù)責(zé)對服務(wù)區(qū)域內(nèi)的村醫(yī)作現(xiàn)場指導(dǎo)，隨機(jī)抽取服務(wù)對象現(xiàn)場測量血壓和血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)高危的要及時納入精準(zhǔn)管理，要找原因想辦法控制滿意。質(zhì)控工作機(jī)制—慢病規(guī)范管理的質(zhì)控質(zhì)控工作良好開展的必要條件專人負(fù)責(zé)認(rèn)真嚴(yán)格質(zhì)控員熟練掌握質(zhì)控的內(nèi)容、流程、方法質(zhì)控結(jié)果良好利用—糾正錯誤、杜絕虛假、考核依據(jù)慢病患者達(dá)到規(guī)范管理的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)每年一次體檢，體檢表填寫真實(shí)，評價準(zhǔn)確。每年至少4次面對面的隨訪，控制不滿意要增加次數(shù)每次隨訪操作規(guī)范、真實(shí)。達(dá)到轉(zhuǎn)診要求有記錄隨訪質(zhì)控流程—當(dāng)場面對面質(zhì)控核實(shí)應(yīng)隨訪人數(shù)檢查所有隨訪表的填寫是否規(guī)范，不符合要求的要改正。抽查部份隨訪表電話核實(shí)真實(shí)性，發(fā)現(xiàn)一份不真實(shí)，停止質(zhì)控，全部退回重新隨防，規(guī)定完成時間。全部通過后再錄入系統(tǒng)質(zhì)控結(jié)果反饋一、隨訪質(zhì)控總體情況：本月應(yīng)隨訪人數(shù)，實(shí)際隨防人數(shù)，隨訪率，合格隨訪率。各團(tuán)隊(duì)質(zhì)控情況詳見下表。二、應(yīng)體檢慢病患者數(shù)，已、未體檢人數(shù)，各團(tuán)隊(duì)情況。團(tuán)隊(duì)名應(yīng)隨訪數(shù)實(shí)隨訪數(shù)（率%）合格隨訪數(shù)（率%）是否有不真實(shí)隨訪今年所管患者按時完成隨訪率高血壓糖尿病三、應(yīng)轉(zhuǎn)診人數(shù)，未轉(zhuǎn)診人數(shù)，各團(tuán)隊(duì)情況。四、每月現(xiàn)場抽查患者血壓血糖控制情況五、處置情況團(tuán)隊(duì)名稱（村）不真實(shí)延時不準(zhǔn)確隨訪率低控制率不達(dá)標(biāo)全部退回限時重訪，扣分，罰款扣分扣分，限期重訪扣分，限期及時補(bǔ)訪扣分自我糾錯機(jī)制—整改

規(guī)范撰寫整改報(bào)告1、問題梳理和原因剖析2、解決措施3、誰牽頭負(fù)責(zé)，何時完成4、整改效果5、附件注重培訓(xùn)實(shí)效培訓(xùn)要有針對性針對鄉(xiāng)/村醫(yī)生的基本理論和基本技能的薄弱點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)要有需求清單多層培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)要經(jīng)常開展理論和技能培訓(xùn)，特別要利用好縣級團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)醫(yī)生的資源。區(qū)縣疾控中心要注意收集基層的培訓(xùn)需求開展針對性培訓(xùn)。注重知識