妊娠期高血壓疾病指南課件

妊娠期高血壓疾病診治指南12024/8/15第1頁/共67頁病理生理改變22024/8/15既往：全身小血管痙攣。2020版：妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期?子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機(jī)制發(fā)病異質(zhì)性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，存在多因素、多機(jī)制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)。妊娠期高血壓疾病的病理生理改變包括，慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印記、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡和壞死增多及孕婦過度耐受滋養(yǎng)細(xì)胞炎性反應(yīng)等。第2頁/共67頁＜34周為早發(fā)型子癇前期大量蛋白尿（＞5g/24H）不作為評估子癇前期嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，亦不作為終止妊娠的指征，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期----子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期32015版、9版教材、2020版2024/8/15第3頁/共67頁一、分類（一）妊娠期高血壓

妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白(-)，產(chǎn)后方可確診。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓（9版刪除，2015版、2020版）。重度高血壓應(yīng)與嚴(yán)重的子癇前期一樣對待。42024/8/15第4頁/共67頁一、分類（二）子癇前期----子癇1.子癇前期（2013及2015版、9版教材均不依賴尿蛋白）妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）（無法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）（2013版建議盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酐比值）；

無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。2013版52024/8/15第5頁/共67頁一、分類（二）子癇前期----子癇（9版教材認(rèn)為該疾病為動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，“輕度”只是狀態(tài)，不代表疾病嚴(yán)重程度，故不再診斷“輕度”，為引起臨床重視，仍診斷“重度”）1.子癇前期（9版）妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有以下任一項(xiàng)：伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3（9版刪除），或隨機(jī)尿蛋白≥（+）或雖無尿蛋白（+），但合并下列任何一項(xiàng)者：子癇前期也可發(fā)生于產(chǎn)后。（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。62024/8/15第6頁/共67頁一、分類重度子癇前期（指南）子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時(shí)尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血（表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高）；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

※需在34周前因子癇前期終止妊娠者定義早發(fā)子癇前期。72024/8/15第7頁/共67頁一、分類重度子癇前期（9版教材）子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷：（1）收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時(shí)）；（2）血小板減少（PLT＜100×10^9/L

）;（3）肝功能損害(血轉(zhuǎn)氨酶水平升高正常值2倍以上)，嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹部疼痛,不能用其他疾病解釋,或二者均存在；（4）腎功能受損：血肌酐水平大于1.1mg/dl或無其他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2倍以上；（5）肺水腫；（6）新發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙表現(xiàn)。82024/8/15第8頁/共67頁一、分類2.子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期表現(xiàn)時(shí)。92024/8/15第9頁/共67頁一、分類（三）妊娠合并慢性高血壓

既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。102024/8/15第10頁/共67頁一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（9版教材）慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板減少＜100×10*9／L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)。112024/8/15第11頁/共67頁一、分類（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（指南）慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時(shí)的混淆；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。臨床上按重度子癇前期處理。122024/8/15第12頁/共67頁一、分類影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素：

132024/8/15第13頁/共67頁二、診斷結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關(guān)輔助檢查明確診斷。（一）病史注意排查各種風(fēng)險(xiǎn)因素，詢問孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，如妊娠前有無高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對于過低體重者要加以重視。

142024/8/15第14頁/共67頁二、診斷（二）高血壓的診斷1.血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平。

2.妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。①確診高血壓：對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。②嚴(yán)重高血壓：對嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時(shí)，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。152024/8/15第15頁/共67頁二、診斷

收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。對于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓等各種表現(xiàn)形式的高血壓，都需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評估及管理；若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時(shí)，雖不作為高血壓的診斷依據(jù)但需要密切隨訪，還要注意血壓升高幅度的變化即相對性高血壓（國外強(qiáng)調(diào)）的問題。要了解血壓的整體變化，對于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓，還有相對性高血壓這幾類人群注意動(dòng)態(tài)血壓變化，提倡家庭血壓監(jiān)測和有條件者行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。162024/8/15第16頁/共67頁二、診斷（三）蛋白尿的檢測

所有孕婦（教材為高危孕婦）每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。

尿常規(guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿。

可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量。

尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。

應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。172024/8/15第17頁/共67頁二、診斷（四）鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動(dòng)脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。182024/8/15第18頁/共67頁二、診斷（五）早期識(shí)別子癇前期-子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個(gè)體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。需注意單項(xiàng)血壓升高或單項(xiàng)蛋白尿、胎兒生長受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，也有部分孕婦發(fā)病時(shí)并無高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進(jìn)表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。也有部分孕婦僅存在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常，如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平異常（如ALT≥70U/L、血肌酐水平>106μmol/L、低蛋白血癥等。注意臨床表現(xiàn)存在漸進(jìn)性或迅速發(fā)展性，甚至可在2-3d內(nèi)迅速惡化。192024/8/15第19頁/共67頁二、診斷（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查：

（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，注意血脂、血糖水平，甲狀腺功能、凝血功能等的檢查或復(fù)查，注意動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，注意眼底改變或超聲心動(dòng)圖檢查（2020版）。（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能；（4）腎功能；（5）

心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，必要時(shí)進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查（2015版）。202024/8/15第20頁/共67頁二、診斷（四）輔助檢查2.出現(xiàn)子癇前期及子癇時(shí)：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動(dòng)態(tài)檢查：（1）排查自身免疫性疾病（2020版）；（2）高凝狀況檢查（2020版）；（3）血電解質(zhì)；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動(dòng)脈血?dú)夥治觯唬?）心臟彩超及心功能檢測；（8）超聲檢查和監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；（9）頭顱CT或MRI檢查。212024/8/15第21頁/共67頁三、處理治療目的：是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。及時(shí)終止妊娠是治療子癇前期-子癇的重要手段。治療的基本原則：（強(qiáng)調(diào)個(gè)體化）正確評估整體母兒情況；孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐及抽搐復(fù)發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測母兒情況以預(yù)防和及時(shí)治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。222024/8/15第22頁/共67頁三、處理（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療，重度高血壓按子癇前期重度處理。（2）子癇前期：有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，預(yù)防抽搐，密切監(jiān)測母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠。（3）子癇：治療抽搐，預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠。（4）妊娠合并慢性高血壓：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓變化，以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理。232024/8/15第23頁/共67頁三、處理（一）評估和監(jiān)測（五）擴(kuò)容療法（九）促胎肺成熟（二）一般治療（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用（十）分娩時(shí)機(jī)和方式（三）降壓治療（七）利尿劑的應(yīng)用（十一）子癇的處理

（四）硫酸鎂防治子癇（八）糾正低蛋白血癥（十二）產(chǎn)后處理2024/8/15第24頁/共67頁三、處理（一）評估和監(jiān)測1.基本監(jiān)測：注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動(dòng)態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心和胎兒生長趨勢等。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質(zhì)水平等的檢查，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)檢查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，如果為早發(fā)子癇前期或重度子癇前期或存在HELLP綜合征表現(xiàn)更要及時(shí)排查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，有條件時(shí)做TTP、溶血性尿毒癥綜合征等鑒別指標(biāo)的檢查，注意與妊娠期急性脂肪肝鑒別。252024/8/15第25頁/共67頁三、處理（一）評估和監(jiān)測3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限或存在胎兒生長受限趨勢，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測；有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)注意檢測臍動(dòng)脈和胎兒大腦中動(dòng)脈血流阻力等。4.檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，注意個(gè)體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。262024/8/15第26頁/共67頁三、處理（二）一般治療治療地點(diǎn)：輕度妊娠期高血壓孕婦可門診或住院治療非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療

重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測和治療。2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；不建議限制食鹽攝入。

保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。272024/8/15第27頁/共67頁三、處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。

降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓孕婦必須降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療（2020版）。收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療；收縮壓140-150mmHg和（或）舒張壓≥90-100mmHg的高血壓孕婦不建議降壓，但并發(fā)臟器損傷可考慮降壓（2015版）。妊娠前已用降壓藥的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。282024/8/15第28頁/共67頁292.目標(biāo)血壓

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。

降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達(dá)到穩(wěn)定(2015指南)。三、處理2024/8/15第29頁/共67頁三、處理3.常用降壓藥物腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（I-A）、硝苯地平（I-A）或硝苯地平緩釋片

(II-B)等；靜脈用降壓藥物，常用有：拉貝洛爾（I-A）、酚妥拉明

(II-3B)；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。

不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。

硫酸鎂不作為降壓藥使用

(II-2D)。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(II-2E)。302024/8/15第30頁/共67頁三、處理4.常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：口服50～150mg，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。

靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。2）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法（不主張舌下含化）

口服5-10mg，3～4次/d，24h總量不超過60mg。副作用：心悸頭痛，使用時(shí)監(jiān)測血壓，警惕低血壓，與硫酸鎂協(xié)調(diào)作用，不建議聯(lián)用。緩釋片30mg口服，1～2次/d。312024/8/15第31頁/共67頁三、處理3）尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：口服20～60mg，2～3次/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。4）

尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg，3次/d。靜脈滴注：每小時(shí)1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5）

酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：

10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。322024/8/15第32頁/共67頁三、處理6）硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。用法：起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。華西用法：50mg+50mlNS，微泵，3ml/h起泵，每5-10分鐘增加1-2ml，最高15-20ml/h(推薦劑劑量在0.6~12ml/h，上12ml/h后緩慢調(diào)節(jié))。7）硝普鈉：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：

50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜超過4h。332024/8/15第33頁/共67頁三、處理8）重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓處理：妊娠期、分娩期及產(chǎn)后任何時(shí)期出現(xiàn)重度高血壓和急性重度高血壓都需要給予降壓藥物治療；抗高血壓藥物的選擇和給藥途徑應(yīng)優(yōu)先于其他藥物，藥物選擇主要是根據(jù)臨床醫(yī)師對藥物的經(jīng)驗(yàn)、用藥成本和藥物的可獲得性。342024/8/15第34頁/共67頁三、處理8）對于出現(xiàn)的急性重度或持續(xù)性重度高血壓的幾種臨床情形：（1）若為未使用過降壓藥物者，可以首選口服，每10~20分鐘監(jiān)測血壓，血壓仍高則重復(fù)給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。例如口服速效硝苯地平10mg，但注意每10~20分鐘監(jiān)測血壓，如血壓仍>160/110mmHg，再口服20mg；20分鐘復(fù)測血壓未下降，可再口服20mg；20min復(fù)測血壓仍未下降，應(yīng)該用靜脈降壓藥物。（2）若是在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)該考慮使用靜脈降壓方法。（3）降壓達(dá)標(biāo)后，仍需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化（如1h內(nèi)每10分鐘測量1次，以后每15分鐘測量1次維持1h，再每30分鐘測量1次維持1h，接著每1小時(shí)測量1次維持4h），有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓，依據(jù)病情注意個(gè)體化處理。352024/8/15第35頁/共67頁三、處理（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物（I-A）,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥（I-A）。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（I-A）。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂（9版刪除、指南推薦有）。362024/8/15第36頁/共67頁三、處理硫酸鎂用法：（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量為25~30g（8版30g）。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。負(fù)荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時(shí)間根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。（3）子癇復(fù)發(fā)抽搐：可以追加靜脈負(fù)荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。（4）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預(yù)防產(chǎn)后子癇前期-子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評估病情，病情不穩(wěn)定者需要繼續(xù)使用硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)抽搐。372024/8/15第37頁/共67頁三、處理（1）用藥期間應(yīng)每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；（2）引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，尤其對于重度子癇前期；（3）若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，要注意孕產(chǎn)婦的心臟功能；（4）產(chǎn)后繼續(xù)使用24~48h，注意再評估病情；（5）硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)，為避免長期應(yīng)用對胎兒（或新生兒）的血鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時(shí)評估病情，如孕婦病情穩(wěn)定，應(yīng)在使用5~7d后停用硫酸鎂；（6）在重度子癇前期的期待治療中，必要時(shí)可間歇性應(yīng)用。382024/8/15第38頁/共67頁三、處理2.注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）(教材為尿量≥17ml/h或≥400ml/24h）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢（5～10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。392024/8/15第39頁/共67頁三、處理（五）擴(kuò)容療法-不推薦

子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B）。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療（Ⅰ-E）。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿時(shí)，如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。402024/8/15第40頁/共67頁三、處理（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇（Ⅲ-B）。1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg，3次/d控制子癇時(shí)肌內(nèi)注射0.1g。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3～1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。412024/8/15第41頁/共67頁三、處理（七）利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。422024/8/15第42頁/共67頁三、處理（九）促胎肺成熟孕周<34指南/35教材周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（Ⅰ-A）。用法：地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時(shí)間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<34指南/35教材周時(shí)，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。432024/8/15第43頁/共67頁三、處理（十）分娩時(shí)機(jī)和方式終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周（9版24周）孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。孕26周至不滿28周（9版

24-28周）患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重(9版時(shí)限：治療24-48h)，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。442024/8/15第44頁/共67頁三、處理（十）分娩時(shí)機(jī)和方式終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。（2）重度子癇前期孕婦：孕34周孕婦，可考慮終止妊娠（既往、有細(xì)化）。

存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測母兒的情況下才能考慮期待問題；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無其他重度子癇前期特征，可以實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測下的期待治療，尿蛋白>2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。452024/8/15第45頁/共67頁三、處理（十）分娩時(shí)機(jī)和方式終止妊娠時(shí)機(jī)：（4）妊娠合并慢高:38-39周應(yīng)終止。（5）慢高并發(fā)子癇前期：母兒穩(wěn)定可期待37周，達(dá)重度子癇前期的按子癇前期處理。462024/8/15第46頁/共67頁三、處理2.與病情相關(guān)的終止妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥：包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。重要的是進(jìn)行病情程度的分析和個(gè)體化的評估，既不失終止時(shí)機(jī)又要爭取促胎肺成熟的時(shí)間，孕婦因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個(gè)體化處置。（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。472024/8/15第47頁/共67頁三、處理2.與病情相關(guān)的終止妊娠指征：（3）當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時(shí)，評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)：例如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時(shí)在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。（4）對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。482024/8/15第48頁/共67頁三、處理（5）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴(yán)重程度及心肺功能，評估伴發(fā)存在的母體基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時(shí)機(jī)。492024/8/15第49頁/共67頁三、處理3.終止妊娠的方式：注意個(gè)體化原則。妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征，對于已經(jīng)存在如前述的各類孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)是迅速終止妊娠的手段。502024/8/15第50頁/共67頁三、處理4.分娩期間的注意事項(xiàng)：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在<160/110mmHg；（3）監(jiān)測胎心率變化；（4）積極預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ-A）；（5）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物（Ⅱ-3D）。512024/8/15第51頁/共67頁三、處理（十一）子癇的處理子癇前期-子癇在臨床上可以跳躍性發(fā)展并非都是漸進(jìn)性發(fā)展，子癇可以發(fā)生在子癇前期臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可以發(fā)生在重癥者，也可以發(fā)生在臨床尚未發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時(shí)。子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，一部分可發(fā)生在產(chǎn)后48~72h或更晚，也可發(fā)生在使用硫酸鎂時(shí)。78%~83%的子癇孕婦會(huì)有不同的前驅(qū)癥狀，如持續(xù)性枕部或前額的疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)改變等。子癇還可發(fā)生在無任何前驅(qū)表現(xiàn)或癥狀的孕婦。頭痛可以反映顱內(nèi)壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。522024/8/15第52頁/共67頁三、處理（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓預(yù)防再發(fā)抽搐適時(shí)終止妊娠等子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾病（如癔病、癲癇、顱腦病變等）進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡（Ⅲ-C）。532024/8/15第53頁/共67頁三、處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48h。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)注意發(fā)生誤吸，及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣。3.控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（Ⅱ-2B）。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥，發(fā)生肺水腫注意及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣。4.適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。542024/8/15第54頁/共67頁三、處理（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后1周是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。552024/8/15第55頁/共67頁四、預(yù)測及預(yù)防

加強(qiáng)教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識(shí)別子癇前期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評估和預(yù)防。

（一）注意子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素篩查妊娠前和妊娠各期產(chǎn)科檢查首診時(shí)都要注意臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。見表1。（二）注意預(yù)警信息和評估子癇前期的預(yù)警信息包括病理性水腫、體重過度增加、血壓處于正常高限［也稱為高血壓前期（prehypertension）：收縮壓為131~139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg］、血壓波動(dòng)（相對性血壓升高）、胎兒生長受限趨勢、血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢及無原因的低蛋白血癥等。對于出現(xiàn)的各種預(yù)警信息，需要仔細(xì)排查各種原因和予以矯正。要密切監(jiān)測血壓變化、增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)、注意孕婦的自覺癥狀、必要時(shí)住院觀察。562024/8/15第56頁/共67頁四、預(yù)測及預(yù)防（三）子癇前期的預(yù)測妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特異性高的子癇前期預(yù)測方法。已有大量研究驗(yàn)證了血管生成因子，如可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFlt?1）、胎盤生長因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子（sEng），可在妊娠中期對早發(fā)子癇前期的預(yù)測起到一定作用。sFlt?1/PlGF比值對短期預(yù)測子癇前期具有臨床價(jià)值，sFlt?1/PlGF比值≤38時(shí)陰性預(yù)測值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%；sFlt?1/PlGF比值>38時(shí)陽性預(yù)測值（預(yù)測4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%［45］。最新的研究提出最佳的預(yù)測方法是聯(lián)合孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素與其MAP、PlGF、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UTPI），準(zhǔn)確性更高。關(guān)于生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測子癇前期及如何結(jié)合其他生物物理參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，需結(jié)合中國國情開展前瞻性、大樣本量的多中心研究以制定中國的方案。孕婦風(fēng)險(xiǎn)因素仍是妊娠早期排查和篩選高危群體的重要臨床指標(biāo)。572024/8/15第57頁/共67頁四、預(yù)防58（三）預(yù)防措施對于鈣攝入低的人群（<600mg/d），推薦口服鈣補(bǔ)充量至少為1g/d以預(yù)防子癇前期。推薦對存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12～16周）開始服用小劑量阿司匹林（50～150mg/9版教材100-150mg），可維持到孕26-28周(