妊娠合并心臟病經(jīng)典課件

妊娠合并心臟病(Pregnancycomplicatedheartdisease)2024/8/151、妊娠合并心臟病是產(chǎn)科中嚴(yán)重合并癥，我國(guó)發(fā)生率為1.06%,死亡率為0.73%,為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，居第二位,居非直接產(chǎn)科死因首位。2、孕婦主要死亡原因?yàn)樾乃ズ透腥尽?、加強(qiáng)孕期保健可降低心衰發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率。一

總述

概述2024/8/15先心病占35%-50%居首位風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病心肌炎各種心律失常貧血性心臟病一

總述

概述2024/8/15一

總述正常心臟的血流示意圖2024/8/15先天性心臟病一

總述

概述左→右分流性先心病

房間隔缺損室間隔缺損

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無(wú)分流性先心病肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈縮窄

馬方綜合征法洛四聯(lián)癥右→左分流性先心病右→左分流性先心病艾森曼格綜合癥艾森曼格綜合癥2024/8/15房間隔缺損右向左分流下腔靜脈血右心房擴(kuò)大右心室增大肺血流量增加充血肺小動(dòng)脈痙攣增厚艾森曼格綜合征肺靜脈左心房左心室血量減少體循環(huán)供血不足消瘦乏力心悸氣短房間隔缺損血液循環(huán)示意圖一

總述

概述2024/8/15肺循環(huán)阻力右向左分流艾森曼格綜合征持久性青紫肺血流量肺充血肺小動(dòng)脈痙攣肺小動(dòng)脈增厚左心室肥大右心室增大肺循環(huán)左房擴(kuò)大梗阻性型肺高壓動(dòng)力型肺高壓體循環(huán)供血不足消瘦、乏力、心悸、氣短室間隔缺損血液循環(huán)示意圖室間隔缺損一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述室間隔缺損面積≤1.25cm2既往無(wú)心衰、無(wú)其他并發(fā)癥者很少發(fā)生心衰室間隔缺損較大——宜在孕前手術(shù)矯治室間隔缺損2024/8/15動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右心室血流肺動(dòng)脈肺血流量動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血液循環(huán)示意圖一

總述

概述主動(dòng)脈體循環(huán)供血舒張壓脈壓肺動(dòng)脈高壓艾森曼格綜合征差異性紫紺右心室肥大左房左室擴(kuò)大一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述未閉動(dòng)脈導(dǎo)管口徑較小、肺動(dòng)脈壓正常者——妊娠期無(wú)癥狀，可繼續(xù)至妊娠足月。較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，已有肺動(dòng)脈高壓或有右向左分流者——建議不宜妊娠。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2024/8/15法洛四聯(lián)癥一

總述

概述

主動(dòng)脈（血流量增加、擴(kuò)張）右心室肥厚肺動(dòng)脈狹窄肺血流量減少右心室肥大混合血進(jìn)入循環(huán)左心室（青紫、發(fā)育落后、乏力、蹲踞、陳發(fā)性暈厥）

分流室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚2024/8/15一

總述

概述右向左分流型先心病患者在妊娠期孕婦和胎兒的死亡率可高達(dá)30~50%，此類(lèi)心臟病婦女不宜妊娠。右向左分流型心臟病2024/8/15一

總述

概述無(wú)分流型先天性心臟病

肺動(dòng)脈口狹窄輕度可妊娠、分娩重度不宜妊娠

主動(dòng)脈口縮窄常伴有其他心血管畸形，預(yù)后差，死亡率3.5~9%

馬方綜合征妊娠時(shí)死亡率4~50%，應(yīng)勸其避孕2024/8/15風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄(MS)一

總述

概述妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑血流受阻左房左室肺血管阻力↑，造成急性肺水腫2024/8/15風(fēng)濕性心臟病2、二尖瓣關(guān)閉不全(MI)妊娠期外周阻力下降二尖瓣反流程度減輕單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述風(fēng)濕性心臟病3、主動(dòng)脈瓣狹窄(AVS)重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心功能衰竭4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)重型AI可發(fā)生左心衰，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2024/8/15妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無(wú)心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全身衰竭；心肌供血不足、心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型血液粘度↑，加重供血不足或合并重度貧血出現(xiàn)心衰；易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除后多能恢復(fù)。一

總述

概述2024/8/15圍產(chǎn)期心肌病既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述心肌炎可發(fā)生于妊娠任何階段，病因主要是病毒感染；常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽之后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難；與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、ST段及T波異常改變和各種心律失常；白細(xì)胞增高，C-反應(yīng)蛋白增加，發(fā)病3周后血清抗體都增高4倍病情控制良好者，可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠。2024/8/15分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期1、血容量↑30~45%（孕6周—產(chǎn)后6周）2、心排出量↑30~50%3、心率↑（增加10次/分）4、心肌耗氧量↑5、心臟位置的改變（向左向上移位）6、大血管輕度扭曲，心臟容量↑7、心肌輕度肥大，心臟雜音妊娠期心血管系統(tǒng)的變化2024/8/15第一產(chǎn)程對(duì)心臟的影響每次宮縮回心血量250~500ml心排出量24%分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮收縮周?chē)枇ρ獕褐行撵o脈壓2024/8/15第二產(chǎn)程對(duì)心臟的影響腹壁肌、骨髂肌收縮

內(nèi)臟血液肺循環(huán)阻力增高右向左分流腹壓分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮收縮屏氣周?chē)枇ρ獕?024/8/15回心血液減少回心血液增加第三產(chǎn)程對(duì)心臟的影響心衰內(nèi)臟瘀血分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮血竇的血腹壓驟減胎盤(pán)循環(huán)停止2024/8/15產(chǎn)褥期分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期血液大量進(jìn)入體循環(huán)體循環(huán)負(fù)荷心臟負(fù)擔(dān)

子宮復(fù)舊

組織間液2024/8/15心臟病孕婦發(fā)生心衰最危險(xiǎn)的三個(gè)時(shí)期：1、妊娠32～34周及以后2、分娩期:心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期3、產(chǎn)褥期:產(chǎn)后3天內(nèi)分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期2024/8/15妊娠期心臟病常見(jiàn)并發(fā)癥1、心力衰竭2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、缺氧和發(fā)紺4、靜脈栓塞和肺栓塞分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期2024/8/15

1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育2~3倍

2、心功能良好者，剖宮產(chǎn)機(jī)率高

3、心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性4、遺傳致胎兒先天性心臟病5倍三

妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響2024/8/15病史

心衰病史

風(fēng)濕熱病史2確診器質(zhì)性心臟病31體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷

勞力性呼吸困難1

夜間端坐呼吸、咯血2

胸悶、胸痛3癥狀妊娠合并心臟病及心衰的診斷同非孕期2024/8/151、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音(SM)；2、嚴(yán)重心律失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，ⅢoAVB、舒張期奔馬律(DG)；3、X-ray：心界擴(kuò)大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG(超聲心動(dòng)圖)：左心室射血分?jǐn)?shù)，心臟大小，各部比例變化瓣膜及血管變化體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷體征、輔助檢查2024/8/15體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷體征、輔助檢查6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：6分鐘步行距離<150米—重度心力衰竭；150~450米為中度心力衰竭>450米為輕度心力衰竭7、NT-proBNP<300pg/ml，

BNP<100pg/ml——排除急性心衰NT-proBNP>5000pg/ml—短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高NT-proBNP>1000pg/ml—長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高2024/8/15心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷2024/8/15心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)客觀檢查分A～D級(jí)（通過(guò)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等）A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病患者D級(jí)：屬重度心血管病患者妊娠合并心臟病的心功能分級(jí)同非孕期，其與決定可否妊娠、分娩時(shí)機(jī)、分娩方式及判斷預(yù)后有關(guān)。體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷2024/8/15

早期心衰診斷

1、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促2、休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3、夜間陣發(fā)性呼吸困難

4、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷2024/8/151、妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)2、可否妊娠的依據(jù)3、妊娠各期處理4、分娩方式5、心臟手術(shù)問(wèn)題分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期

處理流程

2024/8/15

處理原則

1、減輕心臟負(fù)擔(dān)2、預(yù)防心衰3、治療并發(fā)癥分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期

判斷心臟病患者對(duì)妊娠的耐受能力:評(píng)估的推薦時(shí)間—首選：孕前—次選：孕早期—無(wú)法控制，隨時(shí)就診隨時(shí)評(píng)估評(píng)估的目的：提前干預(yù)，降低風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)2024/8/15

判斷心臟病患者對(duì)妊娠的耐受能力:

能耐受妊娠1、心臟病變較輕2、心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)3、無(wú)心衰及其它并發(fā)癥，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療估計(jì)能承受妊娠和分娩的負(fù)擔(dān)分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15

1、心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上2、既往有心衰史3、有中、重度肺動(dòng)脈高壓4、有癥狀的心律失常和心肌梗死5、短暫性腦缺血發(fā)作6、肺水腫分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期不宜妊娠或盡早終止妊娠者

2024/8/15

7.左室射血分?jǐn)?shù)小于40%、二尖瓣面積<2cm2、主動(dòng)脈瓣面積<1.5cm2、左室輸出峰壓斜率>30mmHg8.右向左分流先心病9.活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、聯(lián)合瓣膜病10.急性心肌炎11.圍生期心臟病遺留心臟擴(kuò)大12.年齡35以上，心臟病病程長(zhǎng)分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期不宜妊娠或盡早終止妊娠者

2024/8/151、妊娠12周以前——人工流產(chǎn)2、妊娠12周以上——不宜引產(chǎn)3、已發(fā)生心衰須在心衰控制后再終止妊娠4、頑固性心衰為減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期治療性終止妊娠

2024/8/15妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查2、心衰的早期預(yù)防-充分休息-高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重-早檢查勤檢查提前入院-控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防妊娠期高血壓-早期心衰者藥物治療3、心衰的治療分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/151、出現(xiàn)任何合并癥時(shí)2、出現(xiàn)早期心衰3、出現(xiàn)心衰4、孕期經(jīng)過(guò)順利在妊娠36-38周前住院分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期住院治療的指征

2024/8/15

分娩方式的選擇陰道分娩剖宮產(chǎn)陰道分娩指征：⒈心功能ⅠⅡ級(jí)；⒉宮頸條件好⒊胎兒不大；⒋胎位正常

剖宮產(chǎn)指征：

⒈心功能Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上（心衰控制后剖宮產(chǎn)，頑固性心衰邊控制心衰邊剖宮產(chǎn)）⒉產(chǎn)道條件不好；⒊胎兒大；4.產(chǎn)科指征

分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15第一產(chǎn)程1、半臥位2、面罩吸氧3、鎮(zhèn)靜4、注意BP、R、P、心律等一般情況5、早期心衰診斷處理:西地蘭0.4mg+5%G.S20mliv慢速（根據(jù)情況）；6、產(chǎn)程開(kāi)始給抗生素至產(chǎn)后一周分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15第二產(chǎn)程1、防止用力、屏氣、加腹壓2、縮短產(chǎn)程，宮口開(kāi)全助產(chǎn)第三產(chǎn)程

1、壓沙袋2、防止產(chǎn)后出血3、慎用子宮收縮劑，禁用麥角4、注意輸液速度和量5、新生兒處理分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期2024/8/151、產(chǎn)后1-3日，避免勞累防心衰2、預(yù)防性應(yīng)用抗菌素一周左右,無(wú)感染停藥3、鎮(zhèn)靜4、心功能Ⅲ級(jí)以上者退乳5、不宜妊娠者產(chǎn)后1周絕育術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)中輸卵管結(jié)扎6、留院觀察2周7、心臟病手術(shù)問(wèn)題分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期

產(chǎn)褥期的處理2024/8/15

體查：囗唇、指甲輕度紫紺，