寫好病歷保護(hù)自己

寫好病歷保護(hù)自己中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫的重要性當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷鋒利，醫(yī)療行為本身的高風(fēng)險性，以及現(xiàn)行的法律法規(guī)提出的更高要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識到目前處境危機(jī)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)工作制度。病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，以防止病歷成為醫(yī)院舉證不能的直接原因。寫好病歷保護(hù)自己角色的轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)工作者=弱勢群體2021年3月1日起施行的新版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，對醫(yī)務(wù)工作者書寫病歷也提出了更高要求。2021年10月省衛(wèi)生廳組織專家制定了?河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么?和?河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)?。標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫，是防范醫(yī)患糾紛，減少醫(yī)療事故的重要手段，寫好病歷是每一位臨床醫(yī)師必須掌握的根本技能。標(biāo)準(zhǔn)！病歷書寫基本規(guī)范一臨床資料中存在的問題1醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整首頁的醫(yī)療信息不全和一些工程漏項、空項,病史、體格檢查過于簡單,病程記錄與醫(yī)囑有出入,記錄涂改、有錯別字,診斷依據(jù)不充分,病程記錄不及時、不標(biāo)準(zhǔn),上級醫(yī)師未按時查房,未簽字。2電子病歷盲目拷貝電子病歷的應(yīng)用大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率,消除了手寫病歷潦草的弊端。但局部醫(yī)護(hù)人員盲目拷貝,不及時修改,造成很多不符合情理的錯誤,嚴(yán)重喪失了病歷的真實性。臨床資料中存在的問題3檢查資料及各種知情同意書遺漏檢查單和報告單不及時粘貼,造成有診斷依據(jù)的檢查單和報告單遺漏,醫(yī)囑有檢查工程無檢查結(jié)果,必須簽署的各種知情同意書缺漏或簡單,并且和患者家屬溝通不到位,造成患者和家屬有被騙的感覺。4急、危、重癥搶救的病歷簡單患者病情危重,雖然搶救和用藥及時標(biāo)準(zhǔn),但病程記錄和搶救記錄漏寫或不及時,并且過于簡單,上級醫(yī)生查房記錄不詳細(xì),病程記錄沒有上級醫(yī)生參加搶救的內(nèi)容。二嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么記錄內(nèi)容的完整:現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料、飲食睡眠等一般情況；既往史、個人史中容易被無視的精神疾病史、輸血史、藥物食物過敏史、女性患者月經(jīng)史等不可遺漏；病歷難點——主訴〔以主訴為例講解其內(nèi)容的完整〕病歷難點——主訴主訴要精練準(zhǔn)確,字?jǐn)?shù)一般不要超過20個病癥過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書寫主訴最常見的問題,原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性病癥認(rèn)識不清而過多的將病人其他相關(guān)病癥入主訴外,不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。如:“發(fā)熱、腹瀉已2天〞?！耙穴暿强梢匀サ舻男揎椩~。主訴中時間數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字這主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。病歷難點——主訴病歷難點——主訴主訴能反映出第一診斷的疾病特點好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的病癥體征,應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點,所以醫(yī)師要善于從病人的表達(dá)中提取主訴,不管病人說出有多少病癥,只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴,其余的放在現(xiàn)病史中去描述。例如：亨特綜合征的病人,醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天〞。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型,主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主,伴有面神經(jīng)和其他病癥。該病人比較重視口眼歪斜等面部病癥,所以將其做為主訴,但是他有右耳后皰疹和耳痛,醫(yī)師認(rèn)真問診后應(yīng)將這一特征性的病癥寫入主訴。病歷難點——主訴主訴不能過于簡短如“發(fā)熱2天〞。發(fā)熱是眾多疾病共有的病癥,要和相關(guān)的病癥連系在一起,才能反映出診斷的疾病特點,如“發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天〞或“發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天〞等。主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮,所以寫入主訴的內(nèi)容在病癥、體征、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中,經(jīng)常看到主訴和現(xiàn)病史的局部內(nèi)容不一致。如一肺癌病人,半年前已確診,近2月出現(xiàn)咯痰帶血,主訴寫:咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫:半年前??。主訴的時間和現(xiàn)病史不一致。病歷難點——主訴主訴要遵循客觀和實事求是的原那么書寫主訴有很多原那么,客觀和實事求是的反映病情是最根本的原那么。只要符合這一原那么,主訴無論寫病癥、體征、診斷、異常檢查結(jié)果和醫(yī)療保健需求都是可以的,甚至可以診斷和病癥混寫。比方某高血壓病人,體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高,當(dāng)時沒有病癥,主訴可以寫成:“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月〞。如果高血壓病確診后一直沒有病癥,近期出現(xiàn)了頭暈,主訴可以寫成:“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月,經(jīng)常性頭暈1周〞或“確診高血壓病6月,經(jīng)常性頭暈1周〞。嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么案例：輸血前未行相關(guān)檢查，輸血后次日查丙肝抗體陽性，追問患者既往有輸血史，很明顯丙肝是既往輸血引起，但患方認(rèn)為是此次輸血造成。醫(yī)方因缺少此次輸血前的檢查，而無法舉證。嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么2、記錄的客觀真實和準(zhǔn)確性病歷是反映疾病發(fā)生、開展、診斷、治療與轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)文書，具有一定的法律效應(yīng)，不可主觀臆斷，更不可編造。在實際工作中，容易出現(xiàn)詢問病史時女性患者的月經(jīng)史忘記詢問，書寫病歷時隨意編造；體檢時肛門、外生殖器通常不檢查而直接書寫無異常；為了病歷形式上的完整，編造上級醫(yī)師查房記錄；有時因粗心、筆誤或拷貝病歷，將“上、下、左、右〞病變部位寫錯等。這些都使病歷失去了真實性，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例：一女性患者因疑診“病毒性腦炎〞住某院一周出院，次日到另一醫(yī)院作尿妊娠試驗陽性，患者認(rèn)為某院誤診。調(diào)閱住院病歷，見月經(jīng)史正常，而患者反映經(jīng)治醫(yī)師未詢問月經(jīng)史，其實患者入院時已停經(jīng)40天，所謂正常月經(jīng)史系醫(yī)師編造。嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么根據(jù)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?，因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。即使因醫(yī)療糾紛病歷已被封存或被患者搶奪，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任在規(guī)定時間內(nèi)對搶救工作記錄進(jìn)行補(bǔ)記并妥善保管，其仍可以作為病歷的一局部在醫(yī)療事件的鑒定中起到判斷是否的作用。三重視病歷書寫的合法修改性病歷是集體智慧的產(chǎn)物，涉及書寫的人員很多，難免會出現(xiàn)筆誤、遺漏等缺陷，如果不能及時修改這些錯漏，不僅會破壞病案整體的思想性與真實性，不利于患者的繼續(xù)治療以及其在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面的使用價值，還會埋下醫(yī)療事故隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將直接影響其作為法律證據(jù)的有效性及訴訟的成敗。診療過程本身就是一個修正、調(diào)整、完善的過程，但病歷的修改必須遵循有關(guān)法律、法規(guī)和制度，即具合法性。重視病歷書寫的合法修改性新?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。?標(biāo)準(zhǔn)?明確了病歷書寫出現(xiàn)錯誤時修改的合法性及正確修改方法，即修改要標(biāo)準(zhǔn)，使原書寫痕跡清楚可辨，注明修改時間并簽名，以示對此修改內(nèi)容的負(fù)責(zé)。修改也要注意時效性，不能因延時修改，而致錯誤的書寫誤導(dǎo)診斷和治療，造成患者損害。重視病歷書寫的合法修改性四強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性有此類缺陷的存在，病歷作為法律證據(jù)的有效性必將遭到質(zhì)疑，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中將處于不利的法律地位，甚至承擔(dān)舉證不能的法律后果。因此，在病歷書寫中要注意邏輯性、連貫性、一致性、全面性，尤其對關(guān)鍵性問題的記錄如危重患者病情變化時間、采取搶救措施時問、醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時間、藥物名稱與劑量等，醫(yī)護(hù)間必須保持一致。本著循證醫(yī)學(xué)慎重、準(zhǔn)確的態(tài)度對待每一次記錄。五注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)4、告知和同意的有效性告知必須由經(jīng)治醫(yī)師或主刀醫(yī)師親自完成，并使患者及家屬能充分理解。知情同意書必須由患者本人簽名，并要簽署是否同意的意見。由法定代理人簽署的，需提供簽署人的身份證明及復(fù)印件?；颊呤跈?quán)他人簽署的，需提供授權(quán)委托書，并提供患者及被委托人雙方的身份證明及復(fù)印件。同意書及有關(guān)身份證明須一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。非患者本人簽署知情同意書的，需將原因在病程錄中記錄。注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)6、告知的本卷須知醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時應(yīng)注意以下原那么：通俗原那么，即用通俗易懂的語言，使患者能充分領(lǐng)悟醫(yī)師的說明。忠實原那么，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著老實信用的原那么，向患者如實告知，不應(yīng)有所偏頗。適當(dāng)原那么，不可避重就輕、盲目自信，使用“沒問題〞“沒危險〞等絕對性語言，也不可夸大其事，更不可誤導(dǎo)。還要注意適當(dāng)?shù)臅r機(jī)、適當(dāng)?shù)姆绞?，以防止對患者的疾病治療和康?fù)產(chǎn)生不利影響，如危重患者、腫瘤患者，一般先向其家屬如實告知，再根據(jù)其家屬的意見或本人的要求，采取適當(dāng)方式告知患者本人。注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達(dá)六病歷書寫要明確“三點認(rèn)識〞明確病歷書寫有助于樹立平安意識有益于保障醫(yī)患權(quán)益?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?所列的要求和標(biāo)準(zhǔn)，均明確提醒醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實、具體、準(zhǔn)確地記錄疾病發(fā)生、變化及轉(zhuǎn)歸為“病歷書寫〞的首要義務(wù)和責(zé)任。正因為病歷是客觀、真實、具體、準(zhǔn)確的記錄，就要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的平安意識，堅持標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，保障醫(yī)患的權(quán)益。病歷書寫要明確“三點認(rèn)識〞病歷書寫要明確“三點認(rèn)識〞病歷書寫是制度約束，更是醫(yī)務(wù)人員必須履行的職責(zé)制度的生命在于執(zhí)行力。醫(yī)務(wù)人員必須不折不扣地嚴(yán)格執(zhí)行制度，積極、主動地表達(dá)整體觀念，共創(chuàng)病歷書寫的良好質(zhì)控氣氛。小結(jié)——寫病歷就是寫證據(jù)醫(yī)療工作可以說是一個高風(fēng)險職業(yè)，極易發(fā)生醫(yī)療意外。醫(yī)院如果發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛，病