《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南2023》急診處理解讀-

附屬醫(yī)院急診科2023年12月《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南2023》

急診處理解讀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)緩解癥狀降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)急診房顫處理原則CONTENTSCONTENTS識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)01急診節(jié)律控制電復(fù)律藥物復(fù)律02急診心室率控制03識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素04急診房顫效率的提高05總結(jié)06全面評(píng)估并積極處理可能的誘因01識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律。胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現(xiàn)心肌缺血01肺水腫02收縮壓<90mmHg，伴有低灌注表現(xiàn)，如不安、躁動(dòng)、遲鈍、皮膚濕冷、尿量減少（<20mL/h）、花斑形成等；收縮壓降低03頭暈、黑矇、暈厥等04臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)盡早識(shí)別伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者，就是盡早識(shí)別出已經(jīng)出現(xiàn)心室功能障礙的房顫患者。臨床表現(xiàn)病因房顫發(fā)作時(shí)，心房失去有效收縮，當(dāng)心室功能正常時(shí)，機(jī)體尚可代償，依賴心室的抽吸功能維持足夠的心輸出量，滿足全身各器官的血液供應(yīng)。肺水腫：但當(dāng)心室功能也出現(xiàn)問題時(shí)，左心室壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓升高，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫的臨床表現(xiàn)。心肌缺血：心室功能出現(xiàn)問題時(shí)，心室充盈血量也會(huì)進(jìn)一步減少，使心室泵出血量不足，心輸出量驟降，引起各器官功能障礙。腦供血不足時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥表現(xiàn)；冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的相關(guān)表現(xiàn)如心絞痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心源性休克。以上癥狀表現(xiàn)常提示患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心室功能障礙，應(yīng)盡早電復(fù)律，通過電擊產(chǎn)生足夠的電壓電位梯度使心臟的全部或大部分心肌瞬間全部去極化，終止異位心律，恢復(fù)心房的有效收縮，進(jìn)而恢復(fù)正常的心輸出量。竇性心律的恢復(fù)是房顫治療的一個(gè)重要目標(biāo)02急診節(jié)律控制目前恢復(fù)竇性心律的方法有藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融以及外科手術(shù)。對(duì)于急診科醫(yī)生而言，藥物復(fù)律及電復(fù)律是急診復(fù)律的主要手段。VS藥物復(fù)律對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，由于電復(fù)律會(huì)對(duì)人體造成一定損傷（如皮膚灼傷等），優(yōu)先使用副作用小的藥物復(fù)律。電復(fù)律對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者，盡快轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是治療的關(guān)鍵，因此優(yōu)先使用復(fù)律速度快的電復(fù)律。為了明確藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣，Stiell等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，將于急診就診的房顫患者隨機(jī)分為兩組，一組予以靜脈注射普魯卡因胺藥物復(fù)律（藥物復(fù)律后30min未轉(zhuǎn)復(fù)者再予以電復(fù)律），一組予以安慰劑輸注后電復(fù)律。結(jié)果顯示，藥物復(fù)律組超過一半的患者僅用藥物復(fù)律即可恢復(fù)竇性心律，且兩組患者在預(yù)后方面也沒有明顯差異。這項(xiàng)研究證明藥物復(fù)律與電復(fù)律對(duì)于患者恢復(fù)竇性心律均安全有效?；谒幬飶?fù)律與電復(fù)律在副作用及復(fù)律速度上的不同，不同臨床情境下復(fù)律方法的選擇也不同藥物復(fù)律與電復(fù)律的優(yōu)劣建議因房顫發(fā)作出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙（如癥狀明顯的低血壓、暈厥或肺水腫等），應(yīng)立即同步直流電復(fù)律［推薦等級(jí)（COR）：Ⅰ級(jí)；證據(jù)級(jí)別（LOE）：C級(jí)］。伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者及早進(jìn)行同步直流電復(fù)律是既往指南的一致推薦（表1）。電復(fù)律電復(fù)率相關(guān)影響因素兩種電極板放置方案目前采用的電極板位置包括前側(cè)位與前后位兩種。研究表明，兩種電極板放置方案在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率上沒有顯著差異（94%vs.92%，P=0.68），兩種電極板放置方案沒有顯著的優(yōu)劣性?？紤]到操作上的方便，前側(cè)位是急診電復(fù)律時(shí)優(yōu)先選擇的電極板放置方案。波向選擇近來的研究證實(shí)，與單向波相比，雙向波（即電流從其中一個(gè)電極片釋放后從另一個(gè)電極片返回）電擊產(chǎn)生的心肌不應(yīng)期延長(zhǎng)的彌散性較小，雙向波實(shí)現(xiàn)復(fù)律的幾率更高，需要的能量更少，電擊次數(shù)更少。能量選擇在能量選擇上，一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與遞增能量相比，固定高能量電擊的初始成功率更高。電復(fù)律前藥物選擇在電復(fù)律前預(yù)先給予抗心律失常藥物可以提高患者的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。建議電復(fù)律前可使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭，以提高電復(fù)律成功率（COR：Ⅱa級(jí)；LOE：B級(jí)）。電復(fù)律研究發(fā)現(xiàn)，與電復(fù)律前口服地爾硫卓、葡萄糖-胰島素-鉀治療相比，低劑量口服胺碘酮治療的自發(fā)轉(zhuǎn)化為竇性心律的比例更高（25%vs.3%vs.6%，P<0.005）、電復(fù)律成功率更高（88%vs.65%vs.56%，P<0.05）。Um等通過對(duì)8項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)前1～6周予以200～800mg胺碘酮治療、轉(zhuǎn)復(fù)后予以每日0～200mg胺碘酮治療方案，與高轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率［RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.004］、長(zhǎng)期竇性心律的維持［OR=4.39，95%CI（2.99，6.45），P<0.001］有關(guān)。另一項(xiàng)研究證實(shí)，在持續(xù)性房顫及陣發(fā)性房顫患者中，氟卡尼能顯著降低有效除顫的能量需求［持續(xù)性房顫：（4.4±1.37）J降至（3.50±1.51）J，P<0.005；陣發(fā)性房顫：（1.68±0.29）J降至（0.84±0.26）J，P<0.01］，且能減少電擊引起的不適。電復(fù)律前藥物選擇藥物復(fù)律對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，首選藥物復(fù)律。在急診，藥物復(fù)律通常使用靜脈制劑。常見的靜脈制劑使用方法及注意事項(xiàng)見表2。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，靜脈制劑藥物復(fù)律是常用的復(fù)律方法。建議，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯或QTc間期延長(zhǎng)（>500ms）的患者，不推薦藥物復(fù)律（COR：Ⅲ級(jí)；LOE：C級(jí)）。存在上述緩慢心律失常的房顫患者，房顫可視為一種代償，針對(duì)這類患者的治療，應(yīng)優(yōu)先解決其原發(fā)心律失常，一線治療是永久起搏器裝置而不是使用抗心律失常藥物。藥物復(fù)律目前尚未確定心室率控制的最佳次數(shù)。03急診心室率控制基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外最新指南普遍推薦將靜息心室率<110次/min（即寬松的心室率控制）作為心室率控制治療的初始心室率目標(biāo)。房顫患者心室率控制的推薦意見早期指南推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行嚴(yán)格的心室率控制，但研究[33]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格心室率控制（靜息心室率<80次/min）患者與寬松心室率控制（靜息心室率<110次/min）患者，在一系列不良心血管事件組成的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（嚴(yán)格心室率控制組：12.9%vs.寬松心室率控制組：14.9%），且寬松心室率控制組比嚴(yán)格心室率控制組更容易達(dá)到目標(biāo)控制心室率（97.7%vs.67.0%，P<0.001），這一結(jié)論也在其他研究中被證實(shí)。房顫患者控制心室率的藥物的選擇用于房顫患者控制心室率的藥物主要包括β受體阻滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑及其他抗心律失常藥物。藥物的選擇取決于患者癥狀、合并癥及藥物潛在的副作用。既往指南對(duì)控制心室率藥物的選擇做了詳細(xì)推薦，（表4）。誘發(fā)因素常單獨(dú)或者相互聯(lián)合作用于心肌04識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素高血壓、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞和遺傳因素等是房顫的重要易感因素，感染、酗酒、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、短睡眠時(shí)長(zhǎng)等也是房顫的常見誘因。肥胖人73%膿毒癥糖尿病人群73%肥厚型心肌病20%高血壓人群50%吸煙人群58%長(zhǎng)期酗酒47%房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥患者及膿毒性休克患者房顫發(fā)生率分別為10%、22%和40%；吸煙者的后代成年后患房顫的概率也會(huì)增加，吸煙包數(shù)每增加1包/d，后代房顫發(fā)生率增加18%。建議繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫，應(yīng)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療（COR：Ⅰ級(jí)；LOE：C級(jí)）。房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素減肥在肥胖人群中，通過對(duì)肥胖因素的干預(yù)，可減緩房顫患者的疾病進(jìn)展過程戒酒在飲酒人群中，戒酒可明顯減少房顫復(fù)發(fā)；正壓通氣治療在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中，使用正壓通氣治療患者較未使用正壓通氣治療患者，房顫復(fù)發(fā)率降低57%。對(duì)于繼發(fā)于急癥、全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫患者，應(yīng)積極針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療，以減少房顫復(fù)發(fā)。2020ESC/EACTS房顫指南首次提出“ABC途徑”房顫管理理念，其中“C”指心血管危險(xiǎn)因素和共存疾病的管理，強(qiáng)調(diào)要綜合管理合并的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、肥胖以及不健康的生活方式如吸煙、飲酒等。推薦通過體育鍛煉、戒酒等生活方式的優(yōu)化減少房顫復(fù)發(fā)。如何減少房顫復(fù)發(fā)應(yīng)建立多學(xué)科合作及過渡性房顫門診05提高急診室房顫處理效率房顫急性發(fā)作經(jīng)臨床治療穩(wěn)定后建議患者至房顫門診就診，評(píng)估房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素以及節(jié)律控制適應(yīng)證等。建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別因房顫發(fā)作出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙（如癥狀明顯的低血壓、暈厥，或肺水腫等）應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。ⅠC繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病或有誘發(fā)因素的房顫，應(yīng)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療。ⅠC電復(fù)律前應(yīng)考慮使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭，以提高電復(fù)律成功率ⅡaB對(duì)存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室