醫(yī)院感染控制-WS310.2-2016標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐-江西省人民醫(yī)院案例

江西省人民醫(yī)院案例夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)砥礪前行醫(yī)院感染控制WS310.2-2016執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景PART01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)目錄PART02PART03PART04PART05PART01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景---機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介

我院由美國(guó)衛(wèi)理公會(huì)于1897年創(chuàng)辦，是省衛(wèi)計(jì)委直屬的集醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)和體檢于一體的大型“三級(jí)甲等”綜合性公立醫(yī)院，今年是建院120周年。醫(yī)院現(xiàn)有實(shí)際開(kāi)放床位1646張。擁有PET/CT及回旋加速器、四維螺旋雙源CT及高能醫(yī)用直線加速器、3.0核磁共振、飛秒激光和準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)、數(shù)字減影大C臂機(jī)、ECT、OCT等具有世界先進(jìn)水平的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備。神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)為“國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科”。心血管介入、眼科、器官移植科、病理科、整形頜面外科（唇腭裂）專(zhuān)業(yè)、老年醫(yī)學(xué)科和胸腺腫瘤外科為“全省醫(yī)學(xué)領(lǐng)先專(zhuān)業(yè)”。呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、ICU和護(hù)理專(zhuān)科為“省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科”。眼科、臨檢中心、病理科、腎病學(xué)、冠心病介入和省健康管理（體檢）為全省醫(yī)療質(zhì)量控制中心。CSSD團(tuán)隊(duì)33人主任護(hù)師2人江西省護(hù)理學(xué)會(huì)消毒供應(yīng)中心專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員中華護(hù)理學(xué)會(huì)第25屆消毒供應(yīng)中心專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員中華護(hù)理學(xué)會(huì)第26屆消毒供應(yīng)中心專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)用潔凈裝備工程分會(huì)醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)員中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)常務(wù)委員江西省護(hù)理學(xué)會(huì)第十六屆理事會(huì)理事中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)后勤管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)醫(yī)院洗滌消毒學(xué)組副組長(zhǎng)主管護(hù)師8人副主任護(hù)師2人護(hù)師6人技術(shù)工人3人護(hù)士2人普通工人10人執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景---優(yōu)秀管理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景---優(yōu)秀管理團(tuán)隊(duì)溫馨和諧的大家庭執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景---專(zhuān)科護(hù)士（11人）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景---科室優(yōu)勢(shì)

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心于2008年率先在江西實(shí)行了集中供應(yīng)，同時(shí)也是最早執(zhí)行2009年版消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂完善了各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保障了醫(yī)療質(zhì)量安全，得到了臨床科室的好評(píng)，推動(dòng)了全省消毒供應(yīng)中心的快速發(fā)展，但通過(guò)8年的運(yùn)行，外來(lái)醫(yī)療器械的管理仍然存在一些問(wèn)題和不足，是行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

2009年4月1日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委首次頒布消毒供應(yīng)中心三個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

選項(xiàng)2017年醫(yī)院占比(%)未處理直接取走7%手術(shù)室清洗后取走40%CSSD清洗后取走20%CSSD清洗消毒后取走30%其他3%

在2017年的江西省180家二級(jí)甲等以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果中可以看到：在處理流程上，仍有7%的醫(yī)院器械使用后未處理直接取走，40%的醫(yī)院未經(jīng)CSSD處理而直接由手術(shù)室簡(jiǎn)單清洗后取走，存在極大感控風(fēng)險(xiǎn)！目前醫(yī)院手術(shù)使用后的外來(lái)器械經(jīng)以下哪種處理后才交給廠商取走？江西省外來(lái)醫(yī)療器械相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)研PART02執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃---執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)【目標(biāo)】按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的消毒供應(yīng)中心三個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，修訂或制訂相關(guān)制度、職責(zé)及操作流程，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，提高消毒供應(yīng)中心外來(lái)醫(yī)療器械處理質(zhì)量。加強(qiáng)學(xué)習(xí)：加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)確保人人掌握。抓住重點(diǎn)：針對(duì)重點(diǎn)器械，重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃。重視內(nèi)涵：每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，采取多媒體授課和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)的形式，認(rèn)真貫徹行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)。大力落實(shí)：嚴(yán)格遵循行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，修訂各項(xiàng)管理制度、職責(zé)和操作規(guī)程。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃---執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略清洗器械處理流程滅菌分類(lèi)消毒干燥檢查保養(yǎng)儲(chǔ)存發(fā)放包裝回收?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃---執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略注重細(xì)節(jié)

把握過(guò)程

嚴(yán)按流程

加強(qiáng)此重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，信息登記詳細(xì)、具體，并準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)PART03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程

PDCA又叫戴明環(huán)，包括質(zhì)量計(jì)劃的制訂、實(shí)施、檢查、改進(jìn)的過(guò)程，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。經(jīng)科室質(zhì)控小組討論后決定采取PDCA對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械用后處理不規(guī)范進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)量管理方法—PDCA

骨科發(fā)展迅速，外來(lái)醫(yī)療器械使用日益頻繁，因其種類(lèi)繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、涉及部門(mén)及環(huán)節(jié)眾多等特點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)極高，外來(lái)器械用后處理不規(guī)范是尤其值得關(guān)注的問(wèn)題。PDCA—P：計(jì)劃WS310.24.7-2016

明確規(guī)定：外來(lái)醫(yī)療器械使用后應(yīng)經(jīng)消毒供應(yīng)中心清洗消毒后方可交還。PDCA—P：計(jì)劃外來(lái)醫(yī)療器械用后處理不規(guī)范PDCA—P：計(jì)劃WhatWhyHowWho決策判定WhenWhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實(shí)施日期地點(diǎn)規(guī)范外來(lái)醫(yī)療器械用后處理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)少增加培訓(xùn)頻次和培訓(xùn)時(shí)間

胡國(guó)風(fēng)34333097

是7月6日起消毒供應(yīng)中心手術(shù)室未杜絕器械商私自帶離使用后器械手術(shù)室工作人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，層層把關(guān)

黃自珍33273090

是7月6日起手術(shù)室監(jiān)管不到位相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)

徐帶琴30323092

是7月6日起手術(shù)室消毒供應(yīng)中心外來(lái)器械廠商重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)與溝通，提高認(rèn)識(shí)

劉偉35302590

是7月6日起消毒供應(yīng)中心

多部門(mén)聯(lián)合管理強(qiáng)化職能部門(mén)在外來(lái)醫(yī)療器械管理中的職責(zé)，加強(qiáng)檢查，要求外來(lái)器械使用后必須返回消毒供應(yīng)中心清洗消毒后方可帶離醫(yī)院。PDCA—D：執(zhí)行明確各部門(mén)的職責(zé)，制訂相關(guān)部門(mén)職責(zé)

修訂外來(lái)醫(yī)療器械相關(guān)制度流程（1）植入物準(zhǔn)入流程（2）行政質(zhì)量管理（3）外來(lái)器械和植入物流轉(zhuǎn)管理PDCA—D：執(zhí)行多部門(mén)聯(lián)合管理與手術(shù)室達(dá)成共識(shí)，杜絕感染風(fēng)險(xiǎn)，外來(lái)醫(yī)療器械使用后手術(shù)室護(hù)士禁止器械供應(yīng)商直接帶離醫(yī)院守住源頭外來(lái)器械商如果擅自將使用后器械帶離醫(yī)院，第一時(shí)間反饋院感科和質(zhì)控科，并給予主刀醫(yī)生、站臺(tái)護(hù)士相應(yīng)處罰獎(jiǎng)罰分明及時(shí)將外來(lái)醫(yī)療器械擅自帶離醫(yī)院的公司名稱(chēng)反饋給設(shè)備管理科，勸說(shuō)三次無(wú)效的立即終止合同，停止使用上報(bào)職能部門(mén)PDCA—D：執(zhí)行多部門(mén)聯(lián)合管理邀請(qǐng)外來(lái)醫(yī)療器械商參觀學(xué)習(xí)消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械處理流程，提高專(zhuān)業(yè)認(rèn)識(shí)。邀請(qǐng)外來(lái)醫(yī)療器械商親身實(shí)踐，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。23123與外來(lái)醫(yī)療器械商加強(qiáng)溝通、協(xié)調(diào)PDCA—D：執(zhí)行建立消毒供應(yīng)中心與外來(lái)器械商的微信交流群，做到有問(wèn)題及時(shí)溝通，第一時(shí)間解決。江西省人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心執(zhí)行措施01OPTION建立外來(lái)器械管理團(tuán)隊(duì)03OPTION

實(shí)踐02OPTION優(yōu)化流程PDCA—D：執(zhí)行建立外來(lái)醫(yī)療器械工作小組各司其職

外來(lái)醫(yī)療器械工作小組分工回收清洗崗回收時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)相關(guān)信息、供應(yīng)商信息、送達(dá)時(shí)間、器械數(shù)量、品種、滅菌方式、特殊器械的處理指引等信息。嚴(yán)格按操作流程清洗，選用合適的清洗方式，確保清洗質(zhì)量合格。檢查包裝崗認(rèn)真檢查器械的清洗質(zhì)量與功能狀態(tài)，確保清洗質(zhì)量合格，功能完好。按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行器械裝配、包裝，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。PDCA—D：執(zhí)行設(shè)置一名外來(lái)醫(yī)療器械溝通護(hù)士，搭建溝通橋梁PDCA—D：執(zhí)行OR專(zhuān)科護(hù)士CSSD外來(lái)器械管理護(hù)士外科醫(yī)生溝通的紐帶—專(zhuān)科器械護(hù)士

溝通的作用—重要溝通的基礎(chǔ)—信任共同的目標(biāo)—一致溝通協(xié)作制定詳細(xì)的外來(lái)醫(yī)療器械管理制度、處理流程PDCA—D：執(zhí)行持續(xù)做好外來(lái)醫(yī)療器械專(zhuān)崗培訓(xùn)PDCA—D：執(zhí)行消毒供應(yīng)中心實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制“

為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論后決定實(shí)行外來(lái)醫(yī)療器械“首接負(fù)責(zé)制”：臨床科室預(yù)定的外來(lái)醫(yī)療器械由第一時(shí)間接收的專(zhuān)崗護(hù)士全程負(fù)責(zé)，通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤，如發(fā)現(xiàn)該器械使用后未返至消毒供應(yīng)中心清洗消毒，則第一時(shí)間電話追查器械供應(yīng)商，真正落實(shí)到位。PDCA—D：執(zhí)行

與信息工程師溝通后，在信息系統(tǒng)中增加外來(lái)醫(yī)療器械返洗記錄功能，手術(shù)室人員對(duì)器械預(yù)處理后傳至消毒供應(yīng)中心，科室接收人員根據(jù)交接登記單與廠家人員共同清點(diǎn)，無(wú)誤后掃描包外條形碼，錄入信息系統(tǒng)，完成清洗、消毒環(huán)節(jié)在系統(tǒng)中點(diǎn)擊確認(rèn)后方可返還器械廠商，實(shí)現(xiàn)“閉環(huán)管理”。實(shí)施信息追溯“閉環(huán)管理“存儲(chǔ)發(fā)放使用管理配包打包滅菌審核回收分類(lèi)清洗消毒追溯PDCA—D：執(zhí)行質(zhì)控小組加強(qiáng)督導(dǎo)

科室質(zhì)控小組和區(qū)域組長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，定期與不定期的檢查，如發(fā)現(xiàn)未提供器械說(shuō)明書(shū)的一律拒絕接收！PDCA—C：檢查PDCA—C：檢查用信息系統(tǒng)查詢(xún)未返洗的外來(lái)醫(yī)療器械

外來(lái)醫(yī)療器械專(zhuān)崗護(hù)士定期在信息系統(tǒng)中查詢(xún)使用后未傳至消毒供應(yīng)中心返洗的器械，如有則及時(shí)與相關(guān)人員取得聯(lián)系，清洗消毒后交還器械商。

選項(xiàng)PDCA實(shí)施前外來(lái)醫(yī)療器械返洗情況(%）PDCA后外來(lái)醫(yī)療器械返洗情況(%）比較未處理直接取走7%3%手術(shù)室清洗后取走40%16%CSSD清洗后取走20%8%CSSD清洗消毒后取走30%71%其他3%2%PDCA實(shí)施前PDCA實(shí)施后PDCA—D：效果

項(xiàng)目PDCA實(shí)施前外來(lái)醫(yī)療器械清洗合格率(%）PDCA實(shí)施后外來(lái)醫(yī)療器械清洗合格率(%）清洗合格率88.496.7PDCA—D：效果PDCA—D：效果標(biāo)準(zhǔn)化類(lèi)別：流程改善提升培訓(xùn)效果√臨床路徑1名稱(chēng)：規(guī)范外來(lái)醫(yī)療器械用后處理文件編號(hào)：JXSRMYYCSSD—52主辦部門(mén)：消毒供應(yīng)中心1）加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，定期開(kāi)展外來(lái)醫(yī)療器械專(zhuān)題內(nèi)容的學(xué)習(xí)，采取多媒體授課、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)或考試等多種形式進(jìn)行。2）建立外來(lái)醫(yī)療器械工作小組和一名外來(lái)醫(yī)療器械溝通護(hù)士，人員相對(duì)固定。3）消毒供應(yīng)中心實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制”，落實(shí)到位。4）加強(qiáng)部門(mén)之間溝通與協(xié)調(diào)，聯(lián)合管理。5）運(yùn)用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，防止紕漏發(fā)生。6）CQI小組成員進(jìn)行不定期的檢查，加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。7）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，重視環(huán)節(jié)控制管理。修訂次數(shù)：第三次

核定人

李淑玲

審查人

胡國(guó)風(fēng)

起草人

黃自珍修訂時(shí)間：2017年10月13日試行日期：2017年9月11日PART04

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--提高了團(tuán)隊(duì)科研水平

通過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，科室團(tuán)隊(duì)的科研水平得到提高，近五年立項(xiàng)并結(jié)題的省科技廳和省衛(wèi)計(jì)委的課題6項(xiàng)，完成論著4本、論文45篇，與外來(lái)醫(yī)療器械管理相關(guān)課題、論文如下：作者

課題論文李淑玲風(fēng)險(xiǎn)管理在外來(lái)醫(yī)療器械管理中的應(yīng)用，編號(hào)：20161012，第一主持，已結(jié)題1.風(fēng)險(xiǎn)管理在外來(lái)醫(yī)療器械管理中的應(yīng)用，《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》，2016.14（4）2.外來(lái)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理淺議《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2016，22（36）：18-19胡國(guó)風(fēng)圖文并茂的操作指引在外來(lái)器械風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用《當(dāng)代醫(yī)藥》，2015.21（10）：14黃自珍PDCA法在外來(lái)醫(yī)療器械管理中的應(yīng)用，正在發(fā)表中，并在2017年中華護(hù)理學(xué)會(huì)消毒供應(yīng)中心年會(huì)上大會(huì)交流執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--傳經(jīng)送寶

共舉辦了8期全國(guó)繼教培訓(xùn)班和2期省級(jí)繼教培訓(xùn)班，采取“走出去，引進(jìn)來(lái)”的策略，聘請(qǐng)全國(guó)各地知名專(zhuān)家授課，針對(duì)國(guó)家頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容重點(diǎn)培訓(xùn)，為全國(guó)各地的學(xué)員們“傳經(jīng)送寶”，學(xué)員們好評(píng)如潮。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--傳經(jīng)送寶

舉辦的多期培訓(xùn)班中，有2期外來(lái)醫(yī)療器械專(zhuān)題，授課內(nèi)容豐富多彩，學(xué)員們紛紛表示受益匪淺。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--傳經(jīng)送寶精心的課程安排執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效--專(zhuān)業(yè)價(jià)值受肯定

我院消毒供應(yīng)中心自2008年集中供應(yīng)以來(lái)，共接待參觀累計(jì)1600余人，免費(fèi)兩周實(shí)踐培訓(xùn)達(dá)500余人，在控制院內(nèi)感染方面起到了舉足輕重的作用，強(qiáng)有力的推動(dòng)了全省消毒供應(yīng)中心的快速發(fā)展，得到了省衛(wèi)計(jì)委和院感質(zhì)控中心的一致好評(píng)?。?！執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)