第03章 心律失常 內(nèi)科學(xué)第8版第二篇課件

第三章心律失常河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院劉培光內(nèi)科學(xué)第8版第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病1第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇總論2第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心律失常的分類心律失常的機(jī)制心律失常的診斷3第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心者，君主之官也，神明出焉。故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之。靈蘭秘典論中央省地方巡視組具有自律性、傳導(dǎo)性和興奮性。沖動(dòng)在竇房結(jié)形成，在房室結(jié)傳導(dǎo)速度最慢4第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的分類（1）定義：心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。分類按發(fā)生原理分類：沖動(dòng)形成異常和傳導(dǎo)異常按心率快慢分類：快速性和緩慢性心律失常5第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的分類（2）(一)沖動(dòng)的形成異常1、竇性心律失常：竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏2、異位心律失常(漢室傾覆，諸侯紛爭(zhēng))(1)被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）、逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）(2)主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（使道閉塞而不通）1、生理性：干擾及房室分離2、病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征6第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇7第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的機(jī)制（1）(一)沖動(dòng)形成異常1、自律性增高（藏兵于民）(1)傳導(dǎo)系統(tǒng)不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放即自律性異常(2)普通心肌細(xì)胞（本來無自律性）在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性2、觸發(fā)活動(dòng)(起義)心房、心室、希氏束、普肯耶纖維在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)被稱為后除極afterdepoiarization見于局部?jī)翰璺影窛舛仍龈摺⑿募∪毖?再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒等。*后除極是打斷傳導(dǎo)系統(tǒng)動(dòng)作電位的2、3、4期的異常除極。8第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇9第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇10第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇11第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇12第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的機(jī)制（2）(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯生理性阻滯或干擾現(xiàn)象病理性傳導(dǎo)阻滯2、折返13第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇14第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇15第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的診斷一、診斷從詢問病史開始①心律失常的存在及類型：“小便多”、“眼發(fā)黑”、“心突突”②心律失常的誘因：運(yùn)動(dòng)、精神刺激、胸痛、睡眠③心律失常的發(fā)作頻繁程度、起止方式：突發(fā)突止④心律失常對(duì)患者的影響：“寧死也要吃胺碘酮”⑤心律失常對(duì)藥物和非藥物的反應(yīng)：咳嗽、壓眼眶16第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的診斷二、體格檢查節(jié)律和頻率的改變心音改變頸動(dòng)脈竇按摩17第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的診斷三、心電圖檢查四、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)六、食管心電圖診斷治療18第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心律失常的診斷七、臨床電生理檢查①診斷性應(yīng)用②治療性應(yīng)用③判斷預(yù)后竇房結(jié)功能測(cè)定房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速不明原因暈厥19第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇20第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第七節(jié)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用21第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇使用抗心律失常藥物的原則1、治療基礎(chǔ)心臟病，糾正病因、誘因。如甲亢、缺血、低鉀、洋地黃中毒2、只有直接導(dǎo)致明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙或致命性心律失常，才需要治療。如心慌劇烈、暈厥、室顫等。3、抗心律失常藥物的致心律失常作用。腺苷、心律平、比索洛爾22第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇抗心律失常藥物分類

Ⅰ類阻斷快鈉通道ⅠA類減慢動(dòng)作電位0位相上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠB類不減慢動(dòng)作電位0位相上升速度，縮短動(dòng)作電位時(shí)間。美西律本妥英鈉利多卡因ⅠC類減慢動(dòng)作電位0位相上升速度，減慢傳導(dǎo)輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間氟卡尼普羅帕酮莫雷西嗪23第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇抗心律失常藥物分類Ⅱ類β受體阻滯劑美托洛爾比索洛爾阿替洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道及延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮索他洛爾Ⅳ類鈣通道拮抗劑維拉帕米地爾硫卓24第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇抗心律失常藥物的致心律失常作用proarrhythmiaeffect抗心律失常藥物導(dǎo)致新的心律失常或使原有心律失常加重。發(fā)生率約5-10%，與復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極致尖端扭轉(zhuǎn)室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)、易化折返有關(guān)。表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長(zhǎng)QT間期、尖端扭轉(zhuǎn)性室速。25第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第八節(jié)心律失常的介入和手術(shù)治療26第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇內(nèi)容一、心臟電復(fù)律二、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器三、心臟起搏治療四、導(dǎo)管消融治療快速性心律失常五、快速性心律失常外科治療27第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一、心臟電復(fù)律28第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇電除顫和電轉(zhuǎn)復(fù)的機(jī)制機(jī)制：將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。通常是竇房結(jié)。電除顫和電轉(zhuǎn)復(fù)的區(qū)別：前者適合于心室顫動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)無心動(dòng)周期；后者能夠識(shí)別出R波的任何快速性心律失常。SYN29第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇30第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇電除顫和電轉(zhuǎn)復(fù)的種類直流電復(fù)律體內(nèi)、體外同步、非同步經(jīng)食管內(nèi)經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管31第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇電除顫和電轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥、禁忌癥惡性心律失常心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)：1:1下傳，心室率過快，是SYN最佳適應(yīng)癥32第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇二、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器33第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇34第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇35第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇36第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、心臟起搏治療37第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇人工心臟起搏的機(jī)制起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，使心臟激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙38第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇起搏器系統(tǒng)病人導(dǎo)線起搏器程控器導(dǎo)線起搏器39第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇40第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、導(dǎo)管消融治療快速性心律失常射頻消融儀通過導(dǎo)管頭端的電極釋放電能，導(dǎo)管頭端與心肌內(nèi)膜之間轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度后，使局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死，自律性和傳導(dǎo)性均發(fā)生改變。41第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇五、快速性心律失常外科治療部分室上速室性快速心律失常42第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇THEEND43第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇個(gè)論44第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第二節(jié)竇性心律失常45第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇內(nèi)容第二節(jié)竇性心律失常第三節(jié)房性心律失常第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常第五節(jié)室性心律失常第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯46第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第二節(jié)竇性心律失常47第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇正常竇性心律(sinusrhythm)心率60-100次/分P-P間期0.6-1秒P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。48第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇49第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一、竇性心動(dòng)過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速。心電圖上P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-P間期<0.6秒。50第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心率150bpm51第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Multifocalatrialtachycardia52第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇病因生理性：吸煙、飲茶、咖啡、飲酒、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等。病理性：發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、休克、心肌缺血、心力衰竭等。藥物作用：阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等。53第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療必要時(shí)β阻滯劑、地爾硫卓54第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇二、竇性心動(dòng)過緩55第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低于100次/分稱竇緩。竇性心律，PP間期>1秒。56第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇特征：竇性P波頻率<60次/分，常伴有竇性心律不齊57第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇竇性心律不齊竇性P波。P-P間期之差在同一導(dǎo)聯(lián)≥0.12秒。竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊58第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇病因常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)。心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸。心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，胺碘酮，洋地黃等。59第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療病因治療無癥狀者無須治療有癥狀者應(yīng)用阿托品、心寶、氨茶堿、必要時(shí)異丙腎上腺素。長(zhǎng)期應(yīng)用效果不確定。舒喘靈、中藥如心寶、參松養(yǎng)心膠囊必要時(shí)安裝心臟起搏器。臨時(shí)、永久60第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、竇性停搏61第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇病因由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)。常見于竇房結(jié)變性與纖維化、急性下壁心肌梗死、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥，迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏62第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系63第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇SinusPausewithsinusarrhythmia64第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療病因治療。無癥狀者無須治療。有癥狀者應(yīng)用阿托品、心寶、氨茶堿、必要時(shí)異丙腎上腺素。必要時(shí)安裝心臟起搏器。65第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、竇房阻滯66第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇分類一度竇房阻滯：ECG無法觀察。三度竇房阻滯：難與竇性停搏區(qū)別。二度竇房阻滯：通過P-QRS-T間接分析。二度I型二度II型（多見）。67第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇診斷治療1.心電圖診斷：第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型：莫氏Ⅰ型（文氏阻滯）：PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期。該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍。莫氏Ⅱ型：P波長(zhǎng)時(shí)間消失，PP間期與基本竇性PP間期成倍數(shù)關(guān)系。交界性或室性逸搏、逸搏心律。2.臨床意義：參見病竇。3.治療：同竇停。68第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Sino-atrialexitblock(moreprecisely:typeIIseconddegreeSAexitblock)69第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇竇房阻滯70第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Sino-atrialexitblock出現(xiàn)交界性逸搏71第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）72第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇定義病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。73第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥。迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物也可引起竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)注意鑒別。74第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇臨床表現(xiàn)頭暈、乏力。黑蒙、暈厥。心悸。75第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征：慢—快綜合征76第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇77第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000ms78第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療無心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀，不需治療，定期觀察有癥狀：起搏心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：藥物+起搏。79第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第三節(jié)房性心律失常一、房性早搏二、房性心動(dòng)過速三、心房撲動(dòng)四、心房顫動(dòng)80第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一、房性早搏定義：起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的房性激動(dòng)。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為心悸。其次，胸悶、乏力、停跳感。心電圖P波提前出現(xiàn)，與竇性P波不同。下傳的QRS形態(tài)正常，寬大畸形則為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。發(fā)生在舒張?jiān)缙冢聜髦袛?，無QRS，稱為房早未下傳；或傳導(dǎo)緩慢，出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)。干擾竇房結(jié)，產(chǎn)生不完全代償間歇。不干擾竇房結(jié)，完全代償間歇。81第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Theyareectopic.MeaningoriginatingoutsideoftheSAnode.ThusthePwavemorphologywouldbedifferentthanthenormalsinusPwave.房早的P波形態(tài)與竇性P波形態(tài)不同。82第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房早伴差傳房早下傳恰逢右束支未脫離不應(yīng)期，結(jié)果房早后的QRS呈右束支阻滯圖形。容易誤認(rèn)為是室早。83第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房早未下傳TheECGwillshowapremature,ectopicPwaveoccurringandthennoQRScomplexafterwards.Whenthisoccursinapatternofbigeminy,theinterpretermaybefooledintothinkingthatsinusbradycardiaispresent,sinceeveryotherbeatisanon-conductedPACandtheQRSrateisquiteslow.84第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房早治療通常無需治療。需要治療：有明顯癥狀誘發(fā)室上速治療藥物：莫雷西嗪、普羅帕酮、β受體阻滯劑85第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇二、房性心動(dòng)過速atrialtachycardia定義：起源于心房且無需房室結(jié)參與維持的心動(dòng)過速。機(jī)制：自律性增加、折返、觸發(fā)活動(dòng)病因：心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒及各種代謝障礙。手術(shù)瘢痕。臨床表現(xiàn)：心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力，有些無任何癥狀。合并器質(zhì)性心臟病，可出現(xiàn)暈厥、心肌缺血、肺水腫。癥狀可短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生。86第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇二、房性心動(dòng)過速心電圖特征：①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，多呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者，但心動(dòng)過速不受影響；④P波之間的等電線仍存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速87第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇紊亂性房速多源性房性心動(dòng)過速，即紊亂性房速，是嚴(yán)重肺部疾病常見的心律失常。心電圖3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同心房率100-130bpm大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。88第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇每一個(gè)QRS波群前有一個(gè)異常P波（非竇性P波），II、III、aVF、V4-V6的P波倒置。89第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房速2:1下傳90第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房速3:1下傳，房性頻率是200bpm，P波之間有等電位線。91第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇短暫房速92第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇多源性房性心動(dòng)過速93第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房速的治療心室率不太快且無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常，無需治療。心室率大于140bpm且由洋地黃中毒所致，或有嚴(yán)重充血性心衰或休克征象，應(yīng)緊急治療。治療方法針對(duì)病因治療。洋地黃中毒者，立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽；必要時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑及利多卡因。控制心室率：洋地黃、BB、維拉帕米、地爾硫卓轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：IA、IC、III類。消融治療。94第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、心房撲動(dòng)定義：介于房速和房顫之間的快速性心律失常。病因：風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病。肺栓塞、心力衰竭、二三尖瓣反流或狹窄致心房擴(kuò)大，甲亢。臨床表現(xiàn)：心室率不快可無癥狀；快時(shí)，誘發(fā)心絞痛、心衰。也可產(chǎn)生心房血栓。95第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、心房撲動(dòng)心電圖：心房活動(dòng)呈規(guī)則的鋸齒波撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在下壁、V1導(dǎo)聯(lián)最明顯。心房率為250～300次/分；心室律可規(guī)則或不規(guī)則，房室比例為2:1～4:1QRS形態(tài)正常，例外：原有束支阻滯、室內(nèi)差傳、經(jīng)房室旁路下傳。96第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇97第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇98第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房撲治療(一)藥物治療控制心室率的藥物：鈣通道阻滯劑維拉帕米地爾硫草β受體阻滯劑洋地黃制劑轉(zhuǎn)復(fù)藥物：IA或IC類抗心律失常藥；合并CHD、HF時(shí)用胺碘酮。(二)非藥物治療直流電復(fù)律最有效終止房撲的方法。能量低于50J。食道調(diào)搏消融(三)抗凝99第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、心房顫動(dòng)定義：是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。病理生理特點(diǎn)：心室率/律紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。病因分類100第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇101第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇陣發(fā)性心房顫動(dòng)(也可能是房速)第1個(gè)QRS是竇性下傳，第2-9個(gè)為房性下傳，第10、11、12、13個(gè)是竇性下傳。102第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、心房顫動(dòng)臨床表現(xiàn)癥狀的輕重受心室率的影響；大于150bpm可發(fā)生心絞痛或心衰；心室率不快時(shí)無癥狀；并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大聽診S1強(qiáng)度變化不定，心室率極不規(guī)則。心室率規(guī)則恢復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)榉克俎D(zhuǎn)變?yōu)榉繐浒l(fā)生房室交界性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速慢而規(guī)則：完全性房室傳導(dǎo)阻滯103第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、心房顫動(dòng)心電圖①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)和振幅均變化不定，即f波。頻率為350～600次/分；②

心室率極不規(guī)則，心室率100-160bpm。③QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快時(shí)，發(fā)生室內(nèi)差傳，QRS增寬變形。104第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、心房顫動(dòng)治療(一)抗凝治療(二)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律(三)控制心室率105第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇(一)抗凝治療瓣膜?。喝A法林抗凝非瓣膜病：CHADS2評(píng)分(1)房顫持續(xù)不超過24h，復(fù)律無需抗凝。否則(2)前3后4周抗凝(3)或行食道超聲排除心房血栓再行復(fù)律，復(fù)律后抗凝4周(4)緊急復(fù)律，靜脈肝素或皮下注射低分子肝素106第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)因素計(jì)分C(Congestiveheartfailure)充血性心衰1H(Hypertension)血壓持續(xù)高于140/90mmHg或接受抗高血壓藥物治療1A(Age)年齡大于75歲1D(DiabetesMellitus)糖尿病1S2(PriorStrokeorTIA)既往卒中或TIA病史2CHADS2得分(最大可能分為6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)CHADS2評(píng)分是一個(gè)用于非風(fēng)濕性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。結(jié)果可做為抗凝或抗血小板治療的參考。高分代表存在高卒中風(fēng)險(xiǎn)，低分代表存在低卒中風(fēng)險(xiǎn)。107第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇(二)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律：藥物：奎尼丁(少用)、心律平(不用于器質(zhì)性心臟病)、胺碘酮(常用)；電復(fù)律:藥物治療無效時(shí)；CHF或BP明顯低：緊急電復(fù)律。消融:二線治療措施外科迷宮手術(shù)108第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇(三)控制心室率使用藥物：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑無器質(zhì)性心臟病，心率<110bpm;房顫伴快心室率，藥物治療無效，房室結(jié)消融后植入起搏器心室率慢，最長(zhǎng)RR>5s或癥狀明顯，植入起搏器。109第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常一、房室交界區(qū)性早搏二、房室交界區(qū)性逸搏與心律三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速五、豫激綜合征110第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一、房室交界區(qū)性早搏Prematureatrioventricularjunctionalbeats111第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房室交界區(qū)性早搏沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向傳動(dòng)和逆向傳導(dǎo)，分別奪獲心室和心房，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS和P波。逆行P波可位于QRS波之前(PR<0.12s)、之中(看不到，形態(tài)有變化)或之后(RP<0.20s)。QRS形態(tài)正常，可有差傳。治療：通常無需治療112第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇

illustratestwoclassicPJC‘swithretrogradePwavesfollowingtheQRS.逆行P波在QRS之后，RP<0.20s113第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇PrematureJunctionalContraction(PJC)逆行P波在QRS波之前PR<0.12s114第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇二、房室交界區(qū)性逸搏與心律Atrioventricularjunctionalescaperhythm115第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房室交界區(qū)性逸搏產(chǎn)生逸搏的原因竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)頻率低于房室交界區(qū)的固有頻率房室傳導(dǎo)阻滯使竇房結(jié)沖動(dòng)不能下傳固有頻率40-60bpmECG：長(zhǎng)于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波，P波缺失或逆行P波位于QRS波之前或之后。還可見到未下傳的竇性P波。116第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房室交界區(qū)性心律定義：逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。ECG：正常下傳的QRS波，頻率40-60bpm?？捎心嫘蠵波或存在獨(dú)立的緩慢的心房活動(dòng)，形成房室分離（心室率大于心房率）。治療：一般無需治療。必要時(shí)起搏治療。117第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇間歇性竇性心動(dòng)過緩伴有2個(gè)房室交界性逸搏。118第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇房室交界性逸搏心律下壁導(dǎo)聯(lián)上可見到逆行P波。119第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速120第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制：交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)。最常見的原因：洋地黃中毒、下壁心肌梗死發(fā)作與終止時(shí)心率逐漸變化，有別于陣發(fā)性(abruptchange)。心率70-150bpm或更快，心律規(guī)則，QRS正常。如心房活動(dòng)由竇房結(jié)或心房起搏點(diǎn)控制，可發(fā)生房室分離。洋地黃中毒時(shí)，常合并房室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯。121第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇122第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速治療能自行消失，如耐受性好，僅需觀察和治療原發(fā)病。已用洋地黃者，應(yīng)立即停藥，不應(yīng)實(shí)施電復(fù)律。洋地黃中毒引起者：給鉀鹽、利多卡因、BB；其他患者：IA、IC、胺碘酮。123第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT，室上速)大多數(shù)QRS形態(tài)正常、RR規(guī)律大部分是折返機(jī)制竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速:最常見心房折返性心動(dòng)過速隱匿性房室旁路臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈等。少數(shù)，心衰、休克、暈厥。體檢：心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。124第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇PSVT：心電圖特征①心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期延長(zhǎng)，隨之發(fā)作。125第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇PSVT：電生理檢查略126第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療(一)急性發(fā)作期興奮迷走神經(jīng)的手法：?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈竇按摩、（Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)。1.

腺苷或鈣通道阻滯劑

首選治療藥物，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。腺苷無效，改靜脈注射維拉帕米或地爾硫卓。合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上性心動(dòng)過速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣通道阻滯劑，宜選用腺苷。2.洋地黃、β受體阻滯劑:很少使用洋地黃，心衰時(shí)首選；BB在心衰及支氣管哮喘時(shí)不選用。3.普羅帕酮1-2mg/kg靜脈注射4.食道心房調(diào)搏術(shù)5.直流電復(fù)律(二)預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃β受體阻滯劑長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：發(fā)作頻繁時(shí)使用RFCA（射頻消融術(shù)）127第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速略128第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇五、預(yù)激綜合征定義：又稱WPW綜合征，是指ECG呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。心電圖預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。解剖學(xué)基礎(chǔ)：在傳導(dǎo)組織外，有由普通工作細(xì)胞組成的肌束。類型：房室旁路、房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維。129第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇預(yù)激綜合征示意圖130第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)：本身不引起癥狀。心動(dòng)過速發(fā)生率1.8%。心動(dòng)過速的表現(xiàn)：房室折返性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。頻率過快可惡化為心室顫動(dòng)或心衰、低血壓。ECG特征：①竇性心搏的PR間期短于0.12秒；②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。分類：A型：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，預(yù)激發(fā)生在LV或RV后基底部；B型：V1QRS向下，V5-6向上，預(yù)激發(fā)生在RV前側(cè)壁。131第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇132第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇預(yù)激綜合征心動(dòng)過速分類正向房室折返性心動(dòng)過速(95%)：房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)鳎琎RS形態(tài)與時(shí)限正常，但可發(fā)生差傳而增寬逆向房室折返性心動(dòng)過速(5%)：旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎l(fā)生寬QRS心動(dòng)過速，易于室速混淆。也可發(fā)生房顫、房撲，若旁路下傳，其ERP短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至室顫。133第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇預(yù)激合并房顫切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、異搏定等）134第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療及預(yù)防無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕，無需治療預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過速，參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。腺苷、維拉帕米、普羅帕酮；洋地黃不應(yīng)單獨(dú)使用，因?yàn)樗s短旁路ERP使心率加快；預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)者禁用利多卡因與維拉帕米(加速心室率，誘發(fā)室顫)電復(fù)律：心衰、低血壓消融：根治。預(yù)防復(fù)發(fā)：BB、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮135第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第五節(jié)室性心律失常一、室性早搏二、室性心動(dòng)過速三、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)136第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一、室性早搏定義：是指希氏束分叉以下部位過早發(fā)生的。提前使心肌除極的心搏。病因：正常心臟及器質(zhì)性心臟均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)：無癥狀；或心悸，類似與電梯快速圣經(jīng)的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。聽診：停歇；室早后的S2減弱。137第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心電圖特征1.提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限常>0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反2.室早與其前面的竇性搏動(dòng)之間期恒定(配對(duì)間期)。3.室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇(不干擾竇房結(jié))：室早前后2個(gè)RR=竇性RR的2倍。間位性室早：室早恰巧插入到2個(gè)竇性搏動(dòng)之間，不產(chǎn)生室早后停頓。138第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇心電圖特征4.類型：二聯(lián)律：每個(gè)竇性后跟1個(gè)早搏三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)竇性跟1個(gè)早搏。成對(duì)室早：連續(xù)發(fā)生2個(gè)室早。室性心動(dòng)過速：連續(xù)3個(gè)或以上室早單形性室早：同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)相同；不同：多形性或多源性室早。139第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇5.室性并行心律定義：心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)侵入。ECG：①配對(duì)間期不恒定；②長(zhǎng)的2個(gè)異位搏動(dòng)之間距是最短的2個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；③可產(chǎn)生融合波。140第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇141第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療(一)無器質(zhì)性心臟病無癥狀一般無需治療癥狀明顯者以消除癥狀為主，耐心解釋，治療選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪。142第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療(二)急性心肌缺血急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)：1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）；2.多源室性期前收縮；3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮；4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）。目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物(利多卡因)；早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)急性肺水腫或嚴(yán)重心衰并發(fā)室早，針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙治療，同時(shí)注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂)143第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療(三)慢性心臟病變心肌梗死后心肌病患者伴有室早。避免使用I類抗心律失常藥物。BB療效不顯著，能降低猝死、再梗死和總病死率。144第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇二、室性心動(dòng)過速定義：是起源于HIS分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌的連續(xù)3個(gè)或以上的異位搏動(dòng)。病因：常各種器質(zhì)性心臟病患者。臨床表現(xiàn)：低血壓、少尿、暈厥。氣促。心絞痛非持續(xù)性室速:<30s，通常無癥狀持續(xù)性室速：常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。145第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇室速心電圖特征①連續(xù)三個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)②QRS寬大畸形，常超過0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反③心室率為100～250次/分，心律規(guī)則，但也可略不規(guī)則。④P波與QRS無固定關(guān)系（室房分離），偶有心室激動(dòng)奪獲心房。⑤發(fā)作常突然開始⑥心室奪獲(室上性沖動(dòng)下傳心室)與室性融合波(部分奪獲心室)（確診室速的重要依據(jù)）單形性室速(QRS形態(tài)單一)、多形性室速、雙向性室速(QRS波方向交替變換)146第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇室性心動(dòng)過速特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲147第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇室速與室上速伴差傳鑒別室上速伴差傳室速1.每次發(fā)作都由提前到P波開始2.P-QRS常1:1關(guān)系3.刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止發(fā)作4.預(yù)激合并房顫：未用藥治療前，QRS>0.2s、寬窄不一、心律明顯不規(guī)則，心率>200bpm室性融合波心室奪獲全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向全部向下或向上。148第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇室性心動(dòng)過速的治療原則有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理原則與室性期前收縮相同持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。149第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇治療措施(一)終止發(fā)作利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮電復(fù)律(二)預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)因治療：缺血、低血壓、低血鉀。竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，有發(fā)生室速可能，可阿托品或人工起搏。藥物：胺碘酮美西律β受體阻滯劑植入式心臟復(fù)律除顫器外科手術(shù)150第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇特殊類型的室速(一)加速性室性自主節(jié)律機(jī)制：自律性增加ECG：連續(xù)發(fā)生3-10個(gè)起源于心室的QRS波，心率60-110bpm臨床：發(fā)生、終止呈漸進(jìn)性，跟隨一個(gè)室早后或當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速至超過竇性頻率時(shí)發(fā)生。融合波、心室奪獲(2個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律)常發(fā)生于心臟病環(huán)患者。發(fā)作短暫或間歇。無需治療。151第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇特殊類型的室速(二)尖端扭轉(zhuǎn)室速多形性室速的一個(gè)特殊類型。QRS波的振幅和波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。心率：200-250bpm。QT>0.5s，U波顯著。發(fā)生：室早發(fā)生在舒張晚期、落在前面的T波終末部可誘發(fā)。長(zhǎng)-短周期序列后也可誘發(fā)。預(yù)后：進(jìn)展為心室顫動(dòng)或猝死。無QT延長(zhǎng)的多形性室速也有類似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化，但并非真的尖端扭轉(zhuǎn)，治療原則不同。152第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇特殊類型的室速(二)尖端扭轉(zhuǎn)室速先天性：編碼鉀、鈉離子通道的基因突變后天性藥源性心源性：心動(dòng)過緩伴長(zhǎng)間歇神經(jīng)源性：顱內(nèi)病變代謝性：低鉀血癥、低鎂血癥153第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇特殊類型的室速(二)尖端扭轉(zhuǎn)室速治療尋找造成QT延長(zhǎng)的病因，停用可能誘發(fā)TdP的藥物靜脈注射鎂鹽提高心率：對(duì)心動(dòng)過緩和明顯長(zhǎng)間歇依賴者，使用臨時(shí)起搏，阿托品、異丙腎上腺素Beta阻滯劑：先天性長(zhǎng)QT綜合征起搏聯(lián)合beta受體阻滯劑。ICD對(duì)于QRS波酷似尖端扭轉(zhuǎn)，但QT正常的多形性室速，可按單形性室速處理，使用抗心律失常藥物。154第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇三、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入See第11章155第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。處理：非同步直流電復(fù)律（除顫）室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識(shí)別QRS，ST-T。156第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯157第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯前言阻滯的部位類型竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)阻滯室內(nèi)阻滯嚴(yán)重程度分型一度傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)二度I型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)直至1次沖動(dòng)不能傳導(dǎo)；II型間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯三度全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)158第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一、房室傳導(dǎo)阻滯AVB定義：是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)、HIS束以及束支等不同部位。臨床表現(xiàn):一度通常無癥狀；二度可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。三度取決于心室率的快慢和伴隨病變，包括疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。當(dāng)一二度AVB突然進(jìn)展為完全性AVB時(shí)，導(dǎo)致腦缺血，可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失、甚至抽搐，Adams-Strokes綜合征。159第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇一度AVB心電圖P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒160第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；②相鄰的RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。多阻滯在房室結(jié)，QRS波正常；少數(shù)可位于HIS束下部，QRS呈束支阻滯圖形161第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯162第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇急性下壁心肌梗死，II度I型AVB（5:4下傳），PR延長(zhǎng)163第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇II度II型AVB（3:2至2:1下傳），PR間期固定164第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定。下傳的PR間期大多正常。當(dāng)QRS增寬時(shí)，阻滯在希普系統(tǒng)。165第03章心律失常內(nèi)科學(xué)第8版第二篇II度2:1型AVB可屬于I型或II