牙髓病和根尖周病-牙髓病和根尖周病的治療（口腔內(nèi)科）

治療（一）5第五章牙髓病和根尖周病一、治療原則二、制定治療計(jì)劃三、疼痛控制四、感染控制五、急癥處理六、活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)盡量保留活髓一、治療原則保存有價(jià)值的患牙一、治療原則

1．前牙

（1）意外穿髓和青少年根尖未發(fā)育完成的可復(fù)性的牙髓炎，保存活髓療法。

（2）其他都宜選用牙髓摘除術(shù)或根管治療。

2．后牙

（1）外傷、制洞造成的小的新鮮的露髓及可復(fù)性牙髓炎可用蓋髓術(shù)；

（2）限于部分冠髓的牙髓炎，特別是年輕恒牙根尖尚未發(fā)育完成者，宜用活髓切斷術(shù)；

（3）各型晚期牙髓炎可選用根管治療術(shù)或牙髓塑化治療術(shù)。

二、治療計(jì)劃1.醫(yī)患溝通傾聽(tīng)患者尊重其知情權(quán)：介紹病情、治療步驟及并發(fā)癥、大概費(fèi)用、預(yù)先告知不適簽訂知情同意書(shū)二、治療計(jì)劃2.制定治療計(jì)劃依據(jù)

年齡患者全身狀態(tài)健康狀況：高血壓、心肌梗死、糖尿病、惡性腫瘤、妊娠、傳染性疾病等心理狀況：過(guò)度緊張患牙的狀態(tài)：位置、病情、保留價(jià)值、治療周期、費(fèi)用治療的局限性：會(huì)診或者轉(zhuǎn)診二、治療計(jì)劃治療程序急癥的控制：控制疼痛主訴牙的治療其他患牙的治療建議及實(shí)施健康指導(dǎo)和定期復(fù)查三、疼痛的控制1.局部麻醉法常用的局麻方法表面麻醉骨膜上浸潤(rùn)浸潤(rùn)麻醉

牙周韌帶內(nèi)麻醉阻滯麻醉髓腔內(nèi)麻醉抽吸式金屬注射器三、疼痛的控制2.失活法常用的失活劑失活的操作步驟失活劑封藥時(shí)間多聚甲醛2周左右金屬砷恒牙5-8天乳牙2-4天亞砷酸1-2天四、感染控制1.術(shù)區(qū)隔離棉卷隔離法橡皮障隔濕法橡皮障2.器械的清洗、消毒、滅菌手機(jī)清洗——注油——消毒——干燥——包裝——滅菌牙髓治療器械（三）人員隔離醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)患者的防護(hù)工作環(huán)境的防護(hù)六步洗手法急性牙髓炎、急性根尖炎的主要癥狀是劇烈疼痛，應(yīng)急治療的目的是緩解疼痛。緩解后，再作進(jìn)一步的治療。

方法有：

（一）開(kāi)髓引流

在局麻下用牙鉆穿通髓腔，使髓腔內(nèi)炎性滲出物引流，是急性牙髓炎最有效的止痛方法。同時(shí)在齲洞內(nèi)放丁香油的小棉球，立刻緩解疼痛；五、急癥處理五、急癥處理急性牙髓炎的應(yīng)急處理1.開(kāi)髓減壓（緩解疼痛）2.摘除牙髓，徹底清理（消除疼痛）3.暫封髓腔五、急癥處理急性根尖周炎1.開(kāi)髓引流，清理根管，穿通根尖孔，開(kāi)放髓腔2.咬合調(diào)整3.切開(kāi)引流（二）膿腫切開(kāi)1.切開(kāi)指征：1）膿腫多在根尖周炎發(fā)病后3~5日形成2）可見(jiàn)患牙根尖部移行皺襞變平或呈圓形隆起3）捫之有波動(dòng)感，骨膜下膿腫必須捫及深部波動(dòng)感或穿刺抽出膿液，才能切開(kāi)

2.麻醉方法：黏膜下膿腫：浸潤(rùn)麻醉骨膜下膿腫：阻滯麻醉3.切開(kāi)方法1）切口方向要與神經(jīng)、血管走行一致2）切口位置應(yīng)選擇低位隱蔽處3）放置橡皮條引流保存全部活髓保存部分活髓蓋髓術(shù)活髓切斷術(shù)間接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)六、活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)蓋髓術(shù)常用蓋髓劑間接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)牙髓切斷術(shù)常用蓋髓劑氫氧化鈣：（直接、間接蓋髓）①消炎、減痛②促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成③抗菌氧化鋅丁香油糊劑：（間接蓋髓）①麻醉安撫②抑菌③良好密封MTA：（直接、間接蓋髓）①良好密封②生物相容性③誘導(dǎo)成骨④X線阻射⑤抑菌

直接蓋髓術(shù)[原理]

直接蓋髓術(shù)是將蓋髓劑覆蓋在意外暴露的牙髓創(chuàng)面上，防止或消除牙髓組織的感染，以保持牙髓組織的活力和功能。[適應(yīng)證](1)機(jī)械性或外傷性意外穿髓，穿髓孔直徑≤0.5mm。(2)根尖孔尚未形成的年輕恒牙，機(jī)械或外傷露髓。[禁忌證](1)因齲露髓的患牙。(2)不可復(fù)性牙髓炎或根尖炎的患牙[操作步驟]去齲、備洞。蓋髓、暫封:

Ca(OH)2，溫水、拭干。觀察，永久充填:1-2周+。交待醫(yī)囑、定期復(fù)查。

間接蓋髓術(shù)[原理]

間接蓋髓術(shù)是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的洞底上，以消毒止痛、控制炎癥，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，以保存活髓的方法。[適應(yīng)證](1)深齲，外傷近髓的患牙(2)深齲引起的可復(fù)性牙髓炎(3)可復(fù)性牙髓炎和慢性牙髓炎的診斷性治療[操作步驟]去齲:可保留少量近髓軟化牙本質(zhì)蓋髓、暫封

氧化鋅丁香油糊劑或Ca(OH)2。觀察，永久充填安撫：1-2周+軟化牙本質(zhì)未去凈：6-8周

[原理]

局麻下切除炎癥或感染冠髓，蓋髓劑輕蓋在根管口根髓斷面上，保存根髓活力，維持正常功能?；钏枨袛嘈g(shù)[適應(yīng)證]

病變局限于冠髓的根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙。齲、外傷、機(jī)械露髓均可。[操作步驟]1.隔濕：局麻2.去齲、備洞：去盡齲壞牙本質(zhì)，3%H2O2沖洗3.開(kāi)髓、揭髓頂：防止底穿4.切髓：根管口下1mm處，溫生理鹽水沖洗，0.1%腎上腺素止血5.蓋髓：Ca(OH)2，厚1mm，無(wú)壓覆蓋、暫封6.永久充填：直接或者觀察1-2周。生活牙髓鈣橋內(nèi)吸收活髓切斷術(shù)并發(fā)癥牙髓病和根尖周病根尖誘導(dǎo)成形術(shù)原理適應(yīng)癥操作步驟修復(fù)機(jī)制和愈合類(lèi)型牙髓病和根尖周病

原理

牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或尖周炎癥的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的治療方法。牙髓病和根尖周病適應(yīng)癥

年輕恒牙

常因外傷、畸形或齲病造成病變波及根髓，不能保留全部或部分根髓；牙髓壞死或尖周炎癥，致使牙根停止發(fā)育。牙髓病和根尖周病比較牙髓病和根尖周病誘導(dǎo)根尖形成的藥物

氫氧化鈣制劑抗生素磷酸鈣生物陶瓷骨形成蛋白三氧化礦物聚合體（mineraltrioxideaggregate

，MTA）牙髓病和根尖周病治療步驟根管預(yù)備根管消毒根管充填牙髓病和根尖周病開(kāi)髓：下頜第一前磨牙開(kāi)髓孔牙髓病和根尖周病1.根管預(yù)備 器械進(jìn)入根管的深度比X線片顯示根尖短1～2mm，去牙髓前參照X線片測(cè)工作長(zhǎng)度。 用根管銼貼緊在根管壁上將已壞死的牙髓殘片銼出，圍繞管周擴(kuò)挫一圈后，并用生理鹽水反復(fù)沖洗。牙髓病和根尖周病注意：

年輕恒牙牙髓腔寬大，根管為從根管口向根尖孔逐漸開(kāi)擴(kuò),根尖孔是喇叭口狀的形態(tài),故不宜用拔髓針拔髓.牙髓病和根尖周病2.根管消毒

吸干根管,封消毒力強(qiáng)刺激性小的藥物于根管內(nèi)，如木榴油、樟腦酚、碘仿糊劑或抗生素藥物等，每周更換1次至無(wú)滲出或無(wú)癥狀為止。牙髓病和根尖周病3.根管充填先取出根管內(nèi)封物，將調(diào)制好的氫氧化鈣糊劑填入根管內(nèi)，逐層填入，填滿根管。

3-6月后復(fù)查（X線：根尖孔閉合）

常規(guī)根管充填牙髓病和根尖周病（1）若根尖部殘留有生活牙髓，其中的成牙本質(zhì)細(xì)胞，沉積牙本質(zhì)，使牙根繼續(xù)發(fā)育形成，近似于正常牙根。（2）在牙髓破壞后，根尖端存活的牙乳頭分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，牙根也可以繼續(xù)發(fā)育。（3）牙髓壞死并發(fā)根尖周炎時(shí)，消除尖周炎癥后，上皮根鞘也可重新恢復(fù)功能，繼續(xù)形成牙根。修復(fù)機(jī)制牙髓病和根尖周病根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后,牙根發(fā)育情況分為4型:(1)根尖繼續(xù)發(fā)育,管腔縮小,根尖封閉。(2)根管腔無(wú)變化,根尖封閉。(3)牙根未發(fā)育,根尖處有薄的鈣化屏障。(4)牙根未發(fā)育,鈣化屏障在根端1/3處形成。愈合類(lèi)型治療5第五章牙髓病和根尖周病根管擴(kuò)大1.專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)：通暢銼

初尖銼 主尖銼

回銼2.根管擴(kuò)大的目的和要點(diǎn)3.根管預(yù)備：根管冠2/3的預(yù)備 根管根尖1/3的預(yù)備2/31/3[目的]進(jìn)一步消除感染。建立根尖周病灶的引流通道。便于根管內(nèi)封藥消毒。便于根管?chē)?yán)密充填。[要點(diǎn)]正確適用器械，循號(hào)增大，不跳號(hào)。準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度，嚴(yán)防器械超出根尖孔。凡旋轉(zhuǎn)器械，旋角不超過(guò)180°。遇阻力不宜強(qiáng)行擴(kuò)大，彎曲根管需先預(yù)彎器械。邊擴(kuò)銼邊沖洗。根尖1/3段最小擴(kuò)大到25號(hào)。根管擴(kuò)大4.根管擴(kuò)大的方法： 常規(guī)法（最常用） 逐步后退法 逐步進(jìn)入法 超聲法 化學(xué)預(yù)備法

根管切削器械1不銹鋼器械手用不銹鋼器械K銼，H銼機(jī)用不銹鋼器械G鉆，P鉆2鎳鈦合金器械手用鎳鈦器械Protaper機(jī)用鎳鈦器械Profile常規(guī)法步驟：1開(kāi)髓，清理髓室；2測(cè)定工作長(zhǎng)度；3小—大，逐號(hào)根管預(yù)備，均到達(dá)工作長(zhǎng)度，最少到標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)器械40號(hào)。適用于直或者較直的根管。適用于輕、中度彎曲或者直根管預(yù)備步驟逐步后退法優(yōu)點(diǎn)不易造成根尖損傷。根管上段敞開(kāi)，便于充填。根尖孔處狹窄，不易超填。3）擴(kuò)大根管根管尖1/3預(yù)備：選擇初尖銼，預(yù)備到比初尖銼大2-3號(hào)的銼,最少到25號(hào)，該銼為主尖銼。在更換大一號(hào)器械之前先用小一號(hào)器械插入根管內(nèi)回銼。每根銼均應(yīng)達(dá)到工作長(zhǎng)度;根管中1/3預(yù)備:自主尖銼開(kāi)始每增大1號(hào)器械,深入根管的長(zhǎng)度減少1mm，每更換大一號(hào)器械前應(yīng)用主尖銼回銼;根管冠1/3預(yù)備:可以順序使用1-3號(hào)G鉆,每換用大一號(hào)G鉆，操作長(zhǎng)度減少2mm，并用主尖銼回銼;最后：用主尖銼銼平根管內(nèi)的細(xì)微臺(tái)階,達(dá)到光滑管壁,疏通根管的目的。動(dòng)動(dòng)腦如果初尖銼為10#，根管工作長(zhǎng)度為20mm，你將如何進(jìn)行正確的根管預(yù)備？1.根管尖1/3預(yù)備：10#（20mm）—15#（20mm）—10#

（20mm）—20#（20mm）—15#

（20mm）—25#（20mm）—20#

（20mm）;2.根管中1/3預(yù)備:30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（20mm）;3.根管冠1/3預(yù)備:順序使用G鉆依次進(jìn)行，每換用大一號(hào)G鉆時(shí)，操作長(zhǎng)度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長(zhǎng)度回銼4.最后:用主尖銼銼平根管,每換一號(hào)銼都要進(jìn)行沖洗適用于彎曲根管預(yù)備步驟逐步深入法

逐步深入法擴(kuò)大根管根管冠部入口預(yù)備:直線入口預(yù)備后，用15-25號(hào)H銼依次進(jìn)入16-18mm或者遇阻力處，提拉擴(kuò)大根管。根管中部預(yù)備:使用2號(hào)G鉆深入14-16mm,3號(hào),每換用大一號(hào)G鉆，操作長(zhǎng)度減少3mm;G鉆輕用力向下，向根管外側(cè)壁提拉，根管粗大時(shí)可預(yù)備到4號(hào)。根管尖區(qū)預(yù)備：選擇初尖銼，10/15號(hào)K銼通暢根管并確定工作長(zhǎng)度，預(yù)備到比其大2-3號(hào)的銼,最少到25號(hào)，該銼為主尖銼。注意換大號(hào)前先用小一號(hào)器械回銼。每根銼均應(yīng)達(dá)到工作長(zhǎng)度;最后：用主尖銼銼平根管內(nèi)的細(xì)微臺(tái)階,達(dá)到光滑管壁,疏通根管的目的。根管預(yù)備的目標(biāo)管壁光滑無(wú)臺(tái)階形成良好的錐度根管內(nèi)無(wú)碎屑?xì)埩舾饪转M窄處無(wú)損傷預(yù)備彎曲根管，主尖銼在根尖部分至少應(yīng)比初尖銼大2-3號(hào)根管擴(kuò)大清理消毒方法藥物消毒微波治療激光治療超聲根管消毒藥物消毒[封藥方式]紙捻或棉捻蘸適量根管消毒藥。髓腔內(nèi)消毒根管內(nèi)消毒[消毒劑類(lèi)型]氫氧化鈣制劑調(diào)拌型，Vitapex樟腦酚（CP）感染較輕的根管木餾油甲醛甲酚（Fc）重度感染根管致癌性→建議少用或不用根管內(nèi)封藥氯己定[消毒劑類(lèi)型]氫氧化鈣制劑調(diào)拌型，Vitapex樟腦酚（CP）感染較輕的根管木餾油甲醛甲酚（Fc）重度感染根管致癌性→建議少用或不用根管內(nèi)封藥抗生素牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病超聲法

原理：空穴作用、聲流作用、產(chǎn)熱作用，及與沖洗液的協(xié)同作用。

用途：根管沖洗、根管預(yù)備、去除根管異物及預(yù)備堵塞不通根管等化學(xué)預(yù)備法輔助機(jī)械預(yù)備常用藥物：EDTA作

用：溶解牙本質(zhì)，節(jié)省機(jī)械預(yù)備時(shí)間。協(xié)助擴(kuò)大狹窄或阻塞根管。明顯的殺菌作用。

根管充填是將去除牙髓并經(jīng)預(yù)備的空根管，用密封材料充填起來(lái)，以隔絕根管和根尖周組織的交通，防止再感染。目的根管充填充填時(shí)機(jī)無(wú)自覺(jué)癥狀無(wú)明顯叩痛無(wú)嚴(yán)重氣味無(wú)大量滲出液無(wú)急性根尖周炎癥狀“五無(wú)”根管充填材料一固體類(lèi)根充材料銀尖、鋼尖：適于彎曲細(xì)小根管充填，缺點(diǎn)是充填后難去除。鈦尖、鈷鉻鉬合金尖：較粗大的根管行根內(nèi)骨內(nèi)種植或根管內(nèi)固定。二牙膠尖應(yīng)用最廣泛，是目前根充材料的主流。特點(diǎn)：具有可壓縮性、可塑性。具有最小的毒性、刺激性、致敏性。操作方便，容易取出。X線阻射。三糊劑類(lèi)1）氧化鋅為基質(zhì)的糊劑使肉芽組織增生，但促進(jìn)硬組織生長(zhǎng)較差。2）氫氧化鈣為基質(zhì)的糊劑

Vitapex使肉芽組織纖維化，類(lèi)牙本質(zhì)及類(lèi)牙骨質(zhì)增生，促進(jìn)牙槽骨生長(zhǎng)。3）碘仿糊劑適用于滲出較多的感染根管。[根充糊劑主要功能]有助于根管系統(tǒng)的嚴(yán)密封閉，包括細(xì)小的側(cè)副根管。有助于根尖牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界的生理性封閉。根管充填的潤(rùn)滑作用。根管充填方法側(cè)方加壓充填法（應(yīng)用最廣泛）垂直加壓充填法熱塑牙膠充填法一側(cè)方加壓充填法操作步驟根據(jù)工作長(zhǎng)度，試插主牙膠尖，拍片；向根管內(nèi)輸送糊劑，器械：螺旋充填器或擴(kuò)孔鉆（K銼）；充填主牙膠尖；側(cè)壓、充填副牙膠尖，再側(cè)壓、再充填，直至充填嚴(yán)密。根管充填器械(一)輸送糊劑用螺旋充填器1側(cè)向加壓器2垂直加壓器(二)充填牙膠用牙髓病和根尖周病二熱塑牙膠充填法ObturaⅡSystem160～200℃徹底封閉根管系統(tǒng)包括細(xì)小分支；不宜過(guò)量→超填。熱塑牙膠充填實(shí)例根尖分歧三垂直加壓充填法不適用于彎曲細(xì)小的根管[根管充填實(shí)例1][根管充填實(shí)例2][根管充填實(shí)例3][根管充填實(shí)例4][根管治療器械]照明和根管窺視系統(tǒng)牙髓病和根尖周病

根向技術(shù)擴(kuò)大根管根管入口長(zhǎng)度（RAL）預(yù)備:35號(hào)銼進(jìn)入16mm或者根管彎曲處，若根管狹窄，按根尖預(yù)備方式擴(kuò)大根管。然后用2、3號(hào)G鉆預(yù)備根管入口。臨時(shí)工作長(zhǎng)度（PWL）:X線片距根尖3mm,30號(hào)銼順時(shí)針旋轉(zhuǎn)圈擴(kuò)銼，不加力。然后25號(hào)--20號(hào)，同樣方法達(dá)到PWL。實(shí)際工作長(zhǎng)度（TWL）：插入PWL銼拍X線片確定TWL（距根尖1mm），若PWL銼距根尖≤3mm，用15號(hào)--10號(hào)，同樣方法到TWL。30-10號(hào)為一個(gè)預(yù)備程序。然后：35-30-25-20-15、（40-35-30-25-20）、（45-40-35-30-25），最后到25號(hào)銼達(dá)TWL，完成預(yù)備。ProFile擴(kuò)大根管根管入口疏通:X線片粗估工作長(zhǎng)度，10號(hào)、15號(hào)K銼疏通至距粗估工作長(zhǎng)度3-4mm處，20號(hào)K銼或H銼擴(kuò)大根管上部。根管入口預(yù)備:順序使用3號(hào)、2號(hào)OS器械預(yù)備根管冠部；用0.06錐度的25號(hào)、20號(hào)器械預(yù)備根管中部，距粗估工作長(zhǎng)度3-4mm處。

確定工作長(zhǎng)度：10號(hào)或者15號(hào)K銼至根尖止點(diǎn)。

根尖區(qū)預(yù)備：用0.04錐度的25號(hào)、20號(hào)器械向下預(yù)備至工作長(zhǎng)度?？捎尚〉酱笾林骷怃S，均到達(dá)工作長(zhǎng)度;最后：用0.06錐度20號(hào)ProFile器械修整根管壁。ProTaper擴(kuò)大根管根管入口疏通:X線片粗估工作長(zhǎng)度，10號(hào)、15號(hào)K銼疏通至距粗估工作長(zhǎng)度3-4mm處。根管入口預(yù)備:用S1、SX敞開(kāi)根管中上段，距粗估工作長(zhǎng)度3-4mm處。SX進(jìn)入深度不超過(guò)S1。

確定工作長(zhǎng)度：10號(hào)或者15號(hào)K銼至根尖止點(diǎn)。

根尖初步預(yù)備：用S1、S2依次到達(dá)工作長(zhǎng)度;預(yù)備完成：依次用F1、F2、F3到達(dá)工作長(zhǎng)度。細(xì)小彎曲根管預(yù)備到F1或F2即可。治療5第五章牙髓病和根尖周病七、根管治療概述適應(yīng)癥和非適應(yīng)癥恒牙髓腔應(yīng)用解剖根管治療器械根管治療步驟術(shù)后并發(fā)癥及處理療效及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

[概述]根管治療術(shù)：

根管治療是采用專(zhuān)用的器械和方法徹底除去髓腔中的感染物質(zhì),經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的根管消毒,再用根管充填劑嚴(yán)密封閉根管,

從而達(dá)到控制感染，防止根尖周病變、促進(jìn)根尖病變愈合的目的。是治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的方法。[適應(yīng)證]不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死各型根尖周炎

急性根尖周炎應(yīng)在應(yīng)急治療后進(jìn)行。移植牙、再植牙某些非齲性牙體硬組織疾病因其他治療需要而牙髓正常者根管治療適應(yīng)癥不能保存活髓的各型牙髓炎、牙髓壞死和根尖周炎牙根已發(fā)育完成，牙冠折斷并需要樁冠修復(fù)的前牙根管治療的適應(yīng)癥根管治療的適應(yīng)癥牙冠大面積破壞，需行樁核或者烤瓷冠修復(fù)的后牙根管治療的適應(yīng)癥移植牙和再植牙[非適應(yīng)證]牙周或牙體嚴(yán)重缺損而無(wú)法保存者患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)法耐受治療過(guò)程張口受限，無(wú)法操作者[恒牙髓腔應(yīng)用解剖]

前牙髓腔的共同特點(diǎn)： 1髓室和根管間無(wú)明顯界限

2根管多為單根管

3根尖孔多位于根尖頂上頜切牙單根管，平均牙長(zhǎng)：1|122.5mm，2|222mm近遠(yuǎn)中：三角形，頂位于冠中1/3

唇舌：梭形，最寬處在頸緣處橫剖面：圓三角形

上頜中切牙上頜側(cè)切牙下頜中切牙下頜側(cè)切牙下頜切牙

單根管為主，平均牙長(zhǎng)：1|120.5mm，2|221mm

近遠(yuǎn)中：狹長(zhǎng)三角形，頂位于冠中1/3

唇舌：梭形，最寬處在頸緣處橫剖面：窄小，橢圓形

尖牙3|3單根管，平均牙長(zhǎng)26.5mm，3|3一般為單根管，平均牙長(zhǎng)25.5mm近遠(yuǎn)中：髓腔較窄兩端尖形髓角接近冠中1/3唇舌：髓室頂窄而尖最寬處在冠中1/3橫剖面：上圓三角形較粗下橢圓形上頜尖牙下頜尖牙

上頜前磨牙上頜第一前磨牙87%為雙根管，其次單根管，2.4%為三根管，平均牙長(zhǎng)20.6mm

上頜前磨牙上頜第二前磨牙75%為單根管，平均牙長(zhǎng)21.5mm下頜前磨牙

下頜第一前磨牙多為單根管，少數(shù)雙根管。平均牙長(zhǎng)21.6mm根管口橢圓形，根管近遠(yuǎn)中徑窄下頜前磨牙

下頜第二前磨牙多為單根管。平均牙長(zhǎng)22.3mm根管在頸平面橢圓形，根管近遠(yuǎn)中徑窄上頜第一磨牙常見(jiàn)3-4個(gè)根管，2-3個(gè)頰根管，1個(gè)腭根管。60%近頰有2個(gè)根管。平均牙長(zhǎng)20.8mm，頰根較腭根短2-3mm近頰根管口在髓室底最頰側(cè)，彎曲較細(xì)，變異多上頜第二磨牙常見(jiàn)3個(gè)根管，偶見(jiàn)雙腭根管。平均牙長(zhǎng)20.2mm.根管較直、細(xì)，有時(shí)頰根可發(fā)生融合下頜第一磨牙常見(jiàn)3個(gè)根管，近中2個(gè)根管，遠(yuǎn)中1個(gè)根管。平均牙長(zhǎng)21mm，下頜第二磨牙常見(jiàn)3個(gè)根管，近中2個(gè)，遠(yuǎn)中1個(gè)。有時(shí)近遠(yuǎn)中根在頰側(cè)融合，根管斷面呈C形平均牙長(zhǎng)19.8mm，

三、開(kāi)髓方法

（一）上頜切牙

開(kāi)髓部位及方法：小球鉆或裂鉆在舌窩近舌隆突處與舌面成90度角鉆穿釉質(zhì)后改為與牙長(zhǎng)軸方向一致，向近遠(yuǎn)中及頸部擴(kuò)展，形成底向切緣頂向頸部的圓三角形

（二）上頜尖牙開(kāi)髓方法同上頜切牙，形成切齦徑大于近遠(yuǎn)中徑的橢圓形

（三）上頜前磨牙

開(kāi)髓點(diǎn)在合面中央，穿通髓室然后向頰舌方向擴(kuò)展，形成頰舌徑較長(zhǎng)的橢圓形

（四）上頜磨牙

開(kāi)髓點(diǎn)在合面中央朝近中腭尖穿通髓室然后除去髓室頂，形成頰舌徑長(zhǎng)近遠(yuǎn)中徑短的圓三角形，偏近中

（五）下頜前牙

裂鉆在舌面舌面窩處與舌面接近垂直鉆穿釉質(zhì)后改為與牙長(zhǎng)軸方向一致，形成切齦徑長(zhǎng)近遠(yuǎn)中徑短的橢圓形

（六）下頜前磨牙

髓室不在合面正中央下方，而是偏向頰尖處

裂鉆在合面偏頰尖處進(jìn)針，形成頰舌徑稍長(zhǎng)的短橢圓形

（七）下頜磨牙

中央窩偏近頰尖頂處開(kāi)髓

開(kāi)髓位置應(yīng)選擇在中央窩偏頰側(cè)約1mm處，就近遠(yuǎn)中徑而言，應(yīng)選擇在近遠(yuǎn)中徑中點(diǎn)偏近中，洞基本在牙冠合面的近中半內(nèi)牙齒開(kāi)髓孔形態(tài)及位置視頻1視頻2

[根管治療步驟]1.根管預(yù)備2.根管消毒3.根管充填開(kāi)髓1.開(kāi)髓的部位：前牙在舌面，后牙在合面2.術(shù)前拍攝X線片3.步驟：球鉆或裂鉆開(kāi)髓球鉆提拉揭頂制備直線通路1.開(kāi)髓器械高速手機(jī)慢速手機(jī)各型車(chē)針（裂鉆、球鉆、金剛砂鉆）

根管探查器械光滑髓針根管探針DG16→用于探查根管口拔髓1.成形牙髓：拔髓針深入根管達(dá)根尖1/3處，旋轉(zhuǎn)90-180度。2.不成形牙髓：搗碎后沖洗出去

拔髓器械－倒鉤髓針用途：拔髓或取出根管內(nèi)棉捻或紙捻。注意：易折，故遇阻力不可用力壓入，不可旋轉(zhuǎn)圈數(shù)過(guò)多。短柄拔髓針180度2.根管預(yù)備器械（1）光滑髓針（2）拔髓針作用：探測(cè)根管的粗細(xì)、彎曲度并形成通道；纏繞棉捻，作為吸干根管水分或封藥用作用：拔髓；取出根管內(nèi)的棉捻或紙捻注意：拔髓針易折斷，使用時(shí)如遇到阻力，切勿用力壓入2.根管預(yù)備器械切削器械：柄部、頸部、刃部K型器械：不銹鋼，使用最廣泛（3）K型擴(kuò)孔鉆K鉆：旋轉(zhuǎn)切削根管壁，進(jìn)入根管組織深部，旋轉(zhuǎn)幅度90o—180o

K型擴(kuò)孔銼（K銼）操作動(dòng)作：少許旋轉(zhuǎn)和提拉。目前臨床上應(yīng)用最廣。擴(kuò)孔鉆與擴(kuò)孔銼的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格器械的長(zhǎng)度有21mm、25mm、28mm和31mm四種，但刃部均為16mm。

H型銼（H銼）操作動(dòng)作：提拉，不可旋轉(zhuǎn)注意：易折，適用于直根管。

G型鉆作用：根管口敞開(kāi)和根管冠1/3預(yù)備。型號(hào)：1～6號(hào)，逐漸增號(hào)適用。配伍機(jī)用手機(jī)：回旋手機(jī)，系慢速手機(jī)機(jī)用器械P型鉆用于取根充材料和樁道預(yù)備。彎曲根管易側(cè)穿。

長(zhǎng)柄球鉆：主要用于尋找變異和重度鈣化的根管口，結(jié)合手術(shù)顯微鏡。鎳鈦合金器械手用鎳鈦K銼Protaper器械柔韌性好機(jī)用鎳鈦K銼手用鎳鈦器械ProtaperSXS1S2F1F2F3根管沖洗劑3%過(guò)氧化氫0.5%-5.25%次氯酸鈉EDTA根管沖洗器械沖洗用注射器27號(hào)注射針頭安全沖洗器針頭常用的沖洗液3%過(guò)氧化氫2%次氯酸鈉生理鹽水氯亞明3.根管消毒器械注射器紙捻螺旋輸送器4.根管充填器械側(cè)向加壓器螺旋充填器垂直加壓器開(kāi)髓、拔髓、根管擴(kuò)大根管長(zhǎng)度測(cè)量1.根管工作長(zhǎng)度：冠部參考點(diǎn)到根尖狹窄處的距離2.根尖區(qū)解剖術(shù)語(yǔ)：解剖根尖

X線根尖根尖孔根管長(zhǎng)度測(cè)量3.確定工作長(zhǎng)度常用的方法 根管器械探測(cè)法

X線片估計(jì)法 電測(cè)法人牙周膜與口腔粘膜之間的電阻值恒定，約6.5kΩ最好的根尖定位是：

技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)50%+ 根尖定位儀40% + X線10%治療5第五章牙髓病和根尖周病根管再治療一、適應(yīng)癥1、根管治療后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的患牙

疼痛、腫脹、瘺管等，X線根充不良2、根尖周病未愈合并擴(kuò)大的患牙3、出現(xiàn)新的根尖周病損的根充牙4、根管治療后4-5年根尖病依然存在5、舊修復(fù)體破損，唾液進(jìn)入根管系統(tǒng)≥30天的患牙6、根管欠充的患牙7、根管治療后4年需要做樁和冠修復(fù)的患牙二、術(shù)前評(píng)估1、患牙的保存價(jià)值2、患者的全身狀況：妊娠前3個(gè)月和后1個(gè)月。3、患牙的狀況4、根管再治療難度分析10個(gè)等級(jí)，等級(jí)越大，難度越大。三、再治療步驟：1、冠部入口建立2、根管入口建立3、工作長(zhǎng)度通道建立根