女性壓力性尿失禁診斷治療指南50

女性壓力性尿失禁診斷治療指南第一頁，共50頁。概述流行病學特點女性人群中23％～45％有不同程度的尿失禁7％左右有明顯的尿失禁癥狀其中約50％為壓力性尿失禁第二頁，共50頁。概述流行病學特點較明確的相關因素年齡生育盆腔臟器脫垂肥胖種族和遺傳因素可能相關的危險因素雌激素子宮切除術吸煙體力活動其他：便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽第三頁，共50頁。

壓力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是婦女，特別是中老年婦女的重要健康問題。 其發(fā)生的病理解剖基礎是各種原因造成的盆底支持結構的損傷、缺陷與功能障礙（DefectsorDysfunction）。第四頁，共50頁。常見類型壓力性尿失禁（最常見）急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它（尿瘺、輸尿管異位、尿道憩室）第五頁，共50頁。女性尿控的主要解剖生理結構尿道內外括約肌粘膜閉合機制恥骨宮頸筋膜盆底肌第六頁，共50頁。壓力性尿失禁SUI

表現(xiàn)

發(fā)生機制無逼尿肌收縮，由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出?？人?、噴嚏、笑、走路、活動、跳躍等腹壓突然增高情況下出現(xiàn)尿失禁。膀胱頸尿道近端高度活動性尿道內括約肌缺陷。定義第七頁，共50頁。發(fā)生機制壓力傳導理論.吊床理論.整體理論.第八頁，共50頁。發(fā)病機制妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI嬰兒經產道分娩時，對陰道、膀胱及尿道造成很大壓力，神經和肌肉極度延展，甚至撕裂。尤其產程延長、難產，手術助產、分娩巨大兒、陰道分娩次數(shù)多者，發(fā)生損傷的機會更多。調查表明，生過1個孩子的婦女比沒有生過孩子的婦女尿失禁的發(fā)病率高4倍，生的孩子越多，發(fā)生尿失禁的可能性越大。第九頁，共50頁。發(fā)病機制長期腹壓增高，如：肥胖、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性咳嗽、習慣性便秘、長久站立等。糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱末梢性神經炎，使膀胱控尿能力降低。神經系統(tǒng)疾?。喝缰酗L、老年癡呆、帕金森氏病等，使膀胱各種神經調節(jié)障礙，以及行動不便，也容易發(fā)生尿失禁。第十頁，共50頁。發(fā)病機制與雌激素關系十分密切：更年期、絕經和老年女性易發(fā)生尿失禁。泌尿生殖系統(tǒng)與雌激素關系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角區(qū)存在大量雌、孕激素受體，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加強尿道關閉，并增強盆底結締組織彈性和緊張度。絕經后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎縮，引起盆腔器官萎縮和尿道功能下降，影響正常關閉。第十一頁，共50頁。臨床分度Ⅰ度咳嗽、笑、噴嚏時發(fā)生漏尿Ⅱ度

行走、上樓梯時發(fā)生漏尿Ⅲ度站立或臥位時均有尿失禁

第十二頁，共50頁。詢問病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）內、外、婦、產、神經科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明顯加重壓力性尿失禁，腸道病史，嚴重慢性便秘也與其有關。排尿日記：可了解尿失禁的頻率和嚴重程度。記錄1-7d攝入和排出液體的容積和頻率。尿失禁及其相關因素都要記錄。如咳嗽、急迫性、使用尿墊。診斷第十三頁，共50頁。診斷盆腔檢查：POP-Q量化分期法尿動流力學檢查（尿流率測定、尿動力學檢查）尿墊試驗試驗持續(xù)1h,頭15’飲水500ml，隨后30分鐘，步行、上下臺階，后15分鐘，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分鐘，拾物、洗手，60分鐘結束，秤尿墊重，排尿，測尿量尿道膀胱造影棉簽試驗：判斷尿道下垂的程度第十四頁，共50頁。診斷（一）確定診斷（高度推薦）高度推薦病史體格檢查推薦排尿日記ICI-Q-SF其他檢查可選膀胱鏡檢查尿動力學檢查膀胱尿道造影超聲、IVU、CT第十五頁，共50頁。診斷（二）程度診斷（推薦）臨床癥狀（高度推薦）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）（推薦）尿墊實驗（推薦）

第十六頁，共50頁。又稱膀胱鍛煉、習慣鍛煉、膀胱訓練、膀胱再教育。診斷（三）分型診斷（可選）療效：與其他類似吊帶手術的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少第四十三頁，共50頁。神經系統(tǒng)疾?。喝缰酗L、老年癡呆、帕金森氏妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI手術采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏盆腔檢查：POP-Q量化分期法尿動流力學檢查（尿流率測定、尿動力學檢查）推薦：侵入性尿動力學檢查國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）（推薦）妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI診斷（三）分型診斷（可選）解剖型／尿道固有括約肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency，ISD)型腹壓漏尿點壓(ALPP)結合影像尿動力學分型并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經初步治療療效不佳患者，建議分型大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時存在盆底支持功能受損和尿道括約肌缺陷，以上分型可能過于簡單確診ISD的方法尚存爭議，MUCP和ALPP的檢測有待規(guī)范，其臨界值也需進一步驗證第十七頁，共50頁。診斷（四）常見合并疾病診斷（高度推薦）膀胱過度活動癥盆腔臟器脫垂排尿困難高度推薦：尿流率及剩余尿測定推薦：侵入性尿動力學檢查第十八頁，共50頁。非手術治療

2007.01高度推薦：盆底肌訓練推薦：減肥可選：戒煙改變飲食習慣陰道重錘訓練電刺激治療磁刺激治療第十九頁，共50頁。非手術治療

2007.01生活方式干預：體重控制、戒煙、控制呼吸道疾病、治療便秘盆底肌肉鍛煉生物反饋治療行為療法、藥物治療第二十頁，共50頁。盆底肌肉鍛煉

有意識地對以提肛肌為主的盆底肌肉進行自主性的收縮，以加強控尿能力及盆底肌肉力量

最為傳統(tǒng)的非手術治療方法第二十一頁，共50頁。加強盆底肌肉，改善尿道、肛門括約肌功能盆底功能訓練目的無副作用及并發(fā)癥適應癥輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術前后的輔助治療產后盆底康復改善性生活質量第二十二頁，共50頁。盆底肌肉訓練方法做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3s——放松連續(xù)做15~30min每日進行2~3次；或每天做150~200次6~8周為一個療程4~6周患者有改善3個月明顯效果第二十三頁，共50頁。生物反饋治療

是一種行為訓練技術，采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，使患者了解盆底鍛煉的正確性，并學會如何改變和控制生理過程。生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學習收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應，達到治療目標。

目前，常常是盆底肌肉鍛煉與生物反饋治療相結合，以獲得盆底鍛煉治療的最大功效。第二十四頁，共50頁。行為療法

又稱膀胱鍛煉、習慣鍛煉、膀胱訓練、膀胱再教育。是指對自身排尿行為的修正改變?；颊咛顚懪拍蛉沼洸㈩A設鬧鐘間隔時間，由鈴聲決定排尿時間，患者在任何時候想要延緩排尿，以順從預定的排尿時間表時，常借助于收縮括約肌的方法而達到目的，使之重新獲得控尿或部分控尿。第二十五頁，共50頁。藥物治療

作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關閉功能推薦：選擇性α1-腎上腺素受體激動劑可選：丙咪嗪50-150mg/日

β-腎上腺素受體拮抗劑

β-腎上腺素受體激動劑克侖特羅20mg2次/日服用1個月雌激素第二十六頁，共50頁。壓力性尿失禁的手術治療第二十七頁，共50頁。手術適應癥主要適應證包括：非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳的患者中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質量的患者生活質量要求較高的患者伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應同時行抗壓力性尿失禁手術第二十八頁，共50頁。常用手術方式陰道前壁修補術恥骨后膀胱尿道懸吊術闊筋膜膀胱頸尿道懸?guī)g無張力帶尿道懸吊術（TVT）經閉孔尿道懸吊術（TOT\TVT-O）尿道周圍注射術第二十九頁，共50頁。手術治療（一）高度推薦無張力尿道中段吊帶術原理：尿道中段吊床理論療效：與其他類似吊帶手術的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-O，其他還有IVS、TVT-S等第三十頁，共50頁。經閉孔無張力尿道中段懸吊術簡稱：TVT-O

手術采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏膜下，相當于尿道中段將尿道吊起，從閉孔內側附近無血管區(qū)穿出，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無張力狀態(tài)，而在腹壓增加及尿道下移時則相對托起壓迫尿道，以控制尿液溢出，加強功能性骨盆尿道結構，將尿道中段與骨盆骨性結構適當固定，同時加強尿道下陰道吊床，起到尿道括約肌的作用。

第三十一頁，共50頁。TVT-O第三十二頁，共50頁。TVT-O（手術所用的吊帶）第三十三頁，共50頁。TVT-O第三十四頁，共50頁。TVT-O第三十五頁，共50頁。TVT-O第三十六頁，共50頁。術前準備完善化驗，預防尿路感染。教會患者作有效咳嗽訓練，以配合術中可能進行的吊帶松緊度的判斷和調節(jié)。盆底肌和提肛肌的收縮訓練。第三十七頁，共50頁。術后觀察一般情況麻醉術后護理常規(guī)；觀察會陰部兩側大腿根部小切口的情況，有無滲血、紅腫和皮膚瘀斑。密切觀察會陰部流血，陰道內碘仿紗條有無脫落，妥善固定尿管并保持通暢，觀察尿液的量、顏色、性質；加強尿管的護理，預防泌尿系感染。術后遵醫(yī)囑準確給予足夠入量和抗生素。第三十八頁，共50頁。術后觀察術后48小時停留置尿管，預防尿潴留的發(fā)生，測殘余尿，正常值小于100ML。若殘余尿大于100ML，考慮繼續(xù)留置尿管1-2天，后癥狀會得到改善，這與早期排尿反射未恢復有關，可囑患者少量多次飲水，以刺激排尿反射，并督促患者養(yǎng)成定時排尿的習慣，以改善盆底肌不穩(wěn)定性。第三十九頁，共50頁。常見并發(fā)癥膀胱尿道損傷盆腔血管損傷術后排尿障礙吊帶侵蝕第四十頁，共50頁。合并疾病的處理(一)合并膀胱過度活動癥

2005年ICI指南建議：對混合性尿失禁患者應首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓練和抗膽堿能制劑等相應措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴重程度，以及對患者生活質量的影響進行重新評判，并據(jù)此采取相應處理。

第四十一頁，共50頁。合并疾病的處理(二)合并盆腔臟器脫垂

處理原則如下：有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無需手術治療者，壓力性尿失禁部分可按壓力性尿失禁處理，建議向患者說明有進一步手術處理之可能有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術治療者，在修補盆腔臟器脫垂的同時，行抗壓力性尿失禁手術治療無尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存爭議。第四十二頁，共50頁。合并疾病的處理(三)合并逼尿肌收縮力受損

尿流率較低(<10cmH2O)，考慮逼尿肌收縮力受損時，如受損較輕，最大逼尿肌收縮壓>15cmH2O、無明顯剩余尿量、平時無明顯腹壓排尿狀態(tài)時，可先行保守治療和藥物治療處理壓力性尿失禁，無效時考慮行抗壓力性尿失禁手術逼尿肌受損嚴重，最大逼尿肌收縮壓≤15cmH2O，或有大量剩余尿量或平時為明顯腹壓排尿，應注意有無其他尿失禁的可能，此類患者不建議抗尿失禁手術，可試用抗尿失禁藥物治療，如出現(xiàn)排尿困難加重應及時停藥

第四十三頁，共50頁。合并疾病的處理(四)合并膀胱出口梗阻(bladderoutflowobsnuction，BOO)應先解除BOO，待穩(wěn)定后再評估和處理壓力性尿失禁對于冰凍尿道及尿道狹窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治療如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術第四十四頁，共50頁。并發(fā)癥的觀察及護理

出血和血腫：術后碘仿紗條填塞，24-48小時取出。雙下肢活動障礙：表現(xiàn)為大腿屈曲及內旋障礙，可能為穿刺造成對閉孔神經損傷所致。術后排尿障礙：術后膀胱尿道水腫、痙攣