嗜鉻細(xì)胞瘤的診治進(jìn)展cdh49

前言腎上腺內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞瘤（PhaeochromocytomasPHEO）：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤（extra-adrenalphaeochromocytomas）或副神經(jīng)節(jié)瘤（ParagangliomasPGL）：起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者第1頁(yè)，共49頁(yè)。前言10％腫瘤

10％為惡性10％為雙側(cè)病灶

10％為無(wú)功能性腫瘤

10％腫瘤為家族遺傳致病10％的病例為兒童第2頁(yè)，共49頁(yè)。發(fā)病機(jī)制及原因1.發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳有關(guān)2.遺傳因素：研究表明約30%有家族遺傳背景1）多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病II型（MultipleEndocrineNeoplasiaType2，MEN2A、MEN2B），RET基因突變2）林道奇?。╲onHippel-LindauDisease，VHL），VHL基因突變3）多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病I型（NeurofibromatosisType1，NF1），NF1基因突變4）家族性PHEO-PGL綜合征：SDHD、SDHB或SDHC基因突變第3頁(yè)，共49頁(yè)。臨床表現(xiàn)高血壓：是最常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率約80%～90%。50%～60%為持續(xù)性，40%～50%為發(fā)作性，10%～50%可出現(xiàn)體位性低血壓，5%血壓正常?？砂橛械湫偷念^痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)生率為50%以上心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫(kù)欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降家族性PHEO/PGL可以相關(guān)綜合征的臨床癥狀和體征為主要表現(xiàn)急癥形式：如高血壓危象、休克、急性心衰、肺水腫、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、高熱第4頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展可疑病例的篩查指征：（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓（2）頑固性高血壓（3）血壓易變不穩(wěn)定者（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓（5）PHEO/PGL家族遺傳背景者（6）腎上腺偶發(fā)瘤（7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病第5頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷定性診斷定位診斷遺傳性綜合征的診斷和基因篩查解剖影像學(xué)功能影像學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷定性診斷第6頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－定性診斷兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)。兒茶酚和胺基通過(guò)酪氨酸在交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞位置的酶化步驟結(jié)合。兒茶酚胺是指去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺兒茶酚胺的代謝第7頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－定性診斷兒茶酚胺（CA）的代謝1）Epinephrine2）Norepinephrine3）Dopamine主要代謝產(chǎn)物1）Metanephrine（MN，3-甲氧基腎上腺素）

2）Normetanephrine（NMN,甲氧去甲腎上腺素）

3）VMA（香草扁桃酸）第8頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－定性診斷兒茶酚胺（catecholamines，CA）的合成1）Epinephrine：腎上腺PHEO；偶爾發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腎上腺外PHEO主要產(chǎn)生腎上腺素2）Norepinephrine：腎上腺外PHEO；1/3腎上腺PHEO僅產(chǎn)生去甲腎上腺素3）Dopamine：腎上腺外PHEO；以多巴胺為主的雖有報(bào)道，但相當(dāng)罕見(jiàn)

這些CA產(chǎn)量不同與其合成酶分布不同有關(guān)第9頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－定性診斷24小時(shí)尿CA：（推薦）主要指標(biāo)。敏感性84%，特異性81%，假陰性率14%。結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)作時(shí)留尿測(cè)定，陰性不排除診斷血漿游離MNs：（推薦）包括MN和NMN。敏感性97%～99%，特異性82%～96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測(cè)。陰性者幾乎能有效排除PHEO/PGL，假陰性率僅1.4%24h尿分餾的MNs：（推薦）須經(jīng)硫酸鹽的解離，特異性高達(dá)98%，但敏感性略低，約69%，適于低危人群的篩查24h尿VMA：（可選）敏感性僅46%～67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95%血漿CA：（可選）結(jié)果受多種生理、病理因素及藥物的影響*若MNs高于正常參考值4倍以上，100%能明確診斷。若輕度升高，則應(yīng)重復(fù)檢測(cè)第10頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－定性診斷其他檢測(cè)1）血漿嗜鉻粒蛋白A：敏感度為86%，特異度為74%；如聯(lián)合檢測(cè)血漿CA濃度，在被檢測(cè)者肌苷清除率至少為80mL/min時(shí)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高達(dá)98%。2）激發(fā)實(shí)驗(yàn)：胰高糖素興奮試驗(yàn)；可樂(lè)定抑制試驗(yàn)。第11頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－定性診斷標(biāo)本采集1）血漿：被檢測(cè)者檢測(cè)前一夜應(yīng)充分休息；抽血前至少平臥15分鐘；預(yù)先留置靜脈導(dǎo)管至少20分鐘。檢測(cè)MN并不需要在癥狀發(fā)作時(shí)或誘導(dǎo)發(fā)作時(shí)抽取血樣，以最大程度降低假陽(yáng)性率。2）24小時(shí)尿液：受影響因素較多；檢測(cè)CA時(shí)，尿液標(biāo)本需要HCL酸化，檢測(cè)MN不需酸化；均需要低溫冷藏。第12頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷解剖顯像一、B超1.表現(xiàn)為均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者因有出血、壞死，回聲不均一。2.雖有一小數(shù)量組數(shù)據(jù)顯示其對(duì)PHEO的敏感度為83％～89％，但總體特異性只有60％。3.費(fèi)用低廉，可作為篩查用，不推薦用于明確診斷，除非嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過(guò)敏或無(wú)CT、MRI檢查設(shè)備。第13頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷解剖顯像二、CT1.1～2cm的PHEO密度均一，值在40～50HU，均勻強(qiáng)化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低。2.對(duì)腎上腺的PHEO，可檢測(cè)到0.5～1.0cm；對(duì)腎上腺外的，可檢測(cè)到1.0~2.0cm。3.敏感度：多數(shù)報(bào)道對(duì)腎上腺的高達(dá)85％～94％，甚至有100％的報(bào)道；對(duì)未手術(shù)的腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90％左右；對(duì)術(shù)后的敏感度降為77％。大宗病例檢查結(jié)果顯示：腎上腺的PHEO通過(guò)CT平掃、增強(qiáng)后的診斷敏感度98％、特異度為92％

CT平掃+增強(qiáng)（推薦首選）：腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強(qiáng)化為特點(diǎn)，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周?chē)M織的解剖關(guān)系第14頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷解剖顯像三、MRI1.T1期顯像表現(xiàn)為與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號(hào)，較易與脂肪組織區(qū)別開(kāi)；T2顯像表現(xiàn)為高于上述組織的高信號(hào)。如有出血、囊性變，其信號(hào)可能不均勻，并應(yīng)注意與腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌區(qū)別。2.敏感度，多數(shù)報(bào)道對(duì)腎上腺的高達(dá)93％～100％；對(duì)腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90％左右；排除PHEO的診斷特異度為50％。3.雖然MRI檢查較CT費(fèi)用高，但因其無(wú)放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過(guò)敏者等；對(duì)懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的，其診斷率優(yōu)于CT。第15頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像（推薦有條件的地區(qū)選擇）不作一線推薦功能影像檢查的價(jià)值和指征1）確診定位并利于鑒別診斷2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（分泌E的PHEO＞5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL）3）生化指標(biāo)陽(yáng)性或可疑，CT/MRI未能定位者4）術(shù)后復(fù)發(fā)者第16頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像一、間碘芐胍顯像(Metaiodobenzylguanidine，MIBG)：MIBG為去甲腎上腺素類似物，能被嗜鉻細(xì)胞兒茶酚胺囊泡攝取

131IMIBG的費(fèi)用低，易制作；其半衰期為8.2天，可發(fā)射高水平γ射線。其診斷PHEO的敏感度為77％～90％；特異度為95％～100％。同時(shí)它具有治療惡性PHEO的作用

第17頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像一、MIBG顯像

123IMIBG則相反，它不易制作，半衰期為僅13小時(shí)，發(fā)射低水平γ射線，顯示的圖像較131IMIBG清晰，故其敏感度為83％～100％，特異度為95％～100％。適用于檢測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性PHEO，或者是纖維化腫瘤、不常見(jiàn)位置腫瘤以及解剖紊亂部位腫瘤。其診斷應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于131IMIBG。第18頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像二、正電子發(fā)射斷層攝影（PositronEmissionTomography，PET）

1.[18F]FDG(氟脫氧葡萄糖)PET

利用轉(zhuǎn)移性腫瘤的糖代謝升高的特點(diǎn)，以標(biāo)記的葡萄糖作為示蹤劑如18F-fluorodeoxyglucose(FDG)的PET顯像可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的PHEO，但因所有代謝旺盛的細(xì)胞都能攝取FDG，故FDGPET顯像特異性不強(qiáng)。雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG，但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良、惡性PHEO。

FDGPET較MIBG顯像更易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其顯像密度低于MIBG顯像。第19頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像二、PET2.[11C]-hydroxyephedrine(對(duì)羥麻黃堿)PET和[11C]-epinephrine(腎上腺素)PET

半衰期短，制作費(fèi)用高，對(duì)MIBG攝取影響的藥物亦可對(duì)二者的攝取產(chǎn)生影響

3.[18F]-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）([18F]-DOPA)PET[18F]-DOPA是多巴胺（dopamine，DA）的前體,正常腎上腺組織不攝取，有人利用[18F]-DOPAPET技術(shù)檢測(cè)14例良性腎上腺PHEO，結(jié)果均顯像；3例腎上腺外PHEO有1例顯像，該例經(jīng)MRI證實(shí)，但131IMIBG顯像為陰性。第20頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像二、PET4.6-[18F]-fluorodopamine（氟多巴胺）([18F]DA)PETDA是合成CA所必需的，以DA類似物[18F]DA作為示蹤劑進(jìn)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)[18F]DA很好地可定位于腎上腺內(nèi)、腎上腺外，包括轉(zhuǎn)移瘤。在一組28例PHEO中，[18F]DAPET顯像均為陽(yáng)性，其中部分患者M(jìn)IBG顯像卻陰性。

[18F]DAPET是目前定位診斷PHEO最準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，僅NIH有該試劑。第21頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷功能顯像三、生長(zhǎng)抑素受體（SomatostatinReceptor）顯像73％的PHEO細(xì)胞表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體（主要表達(dá)2和4型），奧曲肽（Octreotide）為生長(zhǎng)抑素類似物，與生長(zhǎng)抑素受體的親和性依次為2、5、3型臨床上[123I]-Tyr3和[111In]-DTPA標(biāo)記Octreotide進(jìn)行生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像,結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯像敏感性不及MIBG，MIBG陽(yáng)性的PHEO/PGL僅25%～34%奧曲肽陽(yáng)性，但對(duì)惡性/轉(zhuǎn)移性病灶的敏感性優(yōu)于MIBG（87%和57%）第22頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷第23頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷

Fig.4.CoronalPETimagesofmetastaticPHEO.6-[18F]-fluorodopaminescanningdetectedalargeprimaryPHEO(P)intheabdomenandseveralmetastaticlesionsinbone(arrows).Thelesionsintherighthumerus,ribs,andternumwerenotevidentby99mTc-methyldiphosphonatescanning.第24頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－影像診斷

FIG.6.Widespreadmetastaticdiseasewithlesionsinthechest,abdomen,rightacetabulum,andrightthigh(arrows)seenonanOctreoscanofa47-yr-oldpatientwithrecurrentPHEO.Uptakeofoctreotideintherightkidneyisprominent(asterisk).Inthispatient,[123I]MIBGstudiesdidnotshowdefinitefociofuptake.第25頁(yè)，共49頁(yè)。遺傳性綜合征的診斷和基因篩查大約1/3的PHEO/PGL有遺傳因素參與遺傳性綜合征和基因篩查的價(jià)值（1）主動(dòng)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)；（2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變；（3）監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤；（4）致命性腫瘤的預(yù)防如RET突變患兒的甲狀腺預(yù)防性切除第26頁(yè)，共49頁(yè)。遺傳性綜合征的診斷和基因篩查篩查對(duì)象（1）PHEO/PGL家族史（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO（3）年輕患者（＜20歲）（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等第27頁(yè)，共49頁(yè)。診斷進(jìn)展－遺傳性綜合征的診斷家族史的問(wèn)詢系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查：皮膚病變（NF-1）；甲狀腺病變和血降鈣素升高（MEN-2）；影像學(xué)檢查：腎臟、胰腺、其他腹部腫瘤，術(shù)前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查、腦脊髓MRI檢查（VHL）基因篩查（可選擇）：1）依次檢測(cè)RET、VHL、SDHD、SDHB基因；2）因MENII型的PHEO定位在腎上腺，腎上腺外PHEO可不必檢測(cè)RET基因3）頸部的PHEO應(yīng)檢測(cè)SDHDandSDHB基因4）惡性的PHEO檢測(cè)SDHB和VHL基因第28頁(yè)，共49頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷流程圖第29頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－術(shù)前準(zhǔn)備1.控制血壓－要求血壓控制在正常范圍

1）α受體阻滯劑：酚芐明30mg/d起，漸增加用量，最高可達(dá)240mg/d；用藥時(shí)間約2～3周。哌唑嗪、多沙唑嗪，起始劑量為0.5~1mg/d，最高可達(dá)10～15mg/d。

2）鈣離子拮抗劑和血管緊張素II阻滯劑可輔助降壓，甚至起主要降壓作用；對(duì)血壓正常者，鈣離子拮抗劑防止冠狀動(dòng)脈痙攣。

3）高血壓危象時(shí)，硝普鹽、酚妥拉明、烏拉地爾是常用藥2.糾正心律失常－要求小于90次/分

β受體阻滯劑：如阿替洛爾、美托洛爾，一般α受體阻滯劑使用后2-3天用藥，否則可阻斷腎上腺素興奮β2受體擴(kuò)張血管的作用而可能誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命的并發(fā)癥

第30頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－術(shù)前準(zhǔn)備3.治療兒茶酚胺心肌病

1）α受體阻滯劑

2）護(hù)心治療，個(gè)別患者需準(zhǔn)備半年以上4.擴(kuò)容－要求血細(xì)胞比容小于45％

低血容量性高血壓是本病特點(diǎn)，在控制血壓情況下，術(shù)前擴(kuò)容5.兒茶酚胺（CA）合成抑制劑酪氨酸羥化酶抑制劑Metyrosine（甲基酪氨酸）6.改善一般情況

包括糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖等。第31頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁者需4～6周術(shù)前藥物準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分2）無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象3）體重呈增加趨勢(shì)，紅細(xì)胞壓積＜45%4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌注良好第32頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－外科手術(shù)麻醉：推薦全麻多靜脈通道建立術(shù)中監(jiān)護(hù)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)漂浮導(dǎo)管術(shù)中用藥、擴(kuò)容：積極擴(kuò)容的同時(shí)注意防治心力衰竭選擇合適的手術(shù)方式：根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周?chē)艿年P(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)術(shù)中避免擠壓腫瘤第33頁(yè)，共49頁(yè)。5~1mg/d，最高可達(dá)10～15mg/d。二、正電子發(fā)射斷層攝影（PositronEmissionTomography，PET）推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者50%～60%為持續(xù)性，40%～50%為發(fā)作性，10%～50%可出現(xiàn)體位性低血壓，5%血壓正常。血漿游離MNs：（推薦）包括MN和NMN。解剖顯像：CT、MRI（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓對(duì)懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的，其診斷率優(yōu)于CT。敏感度為86%，特異度為74%；雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG，但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良、惡性PHEO。適用于檢測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性PHEO，或者是纖維化腫瘤、不常見(jiàn)位置腫瘤以及解剖紊亂部位腫瘤。2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（分泌E的PHEO＞5cm；研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合131I-MIBG核素治療效果更好妊娠6個(gè)月內(nèi)可手術(shù)治療，9個(gè)月后先藥物控制，建議剖宮產(chǎn)，分娩后再手術(shù)治療偶爾發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腎上腺外PHEO主要產(chǎn)生腎上腺素治療進(jìn)展－外科手術(shù)一、手術(shù)方式根據(jù)病情、腫瘤大小、部位及與周?chē)艿年P(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，目前尚無(wú)大宗、多中心的病例對(duì)照研究，比較二者的優(yōu)缺點(diǎn)（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）：腹腔鏡術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式多數(shù)學(xué)者推薦腫瘤＜6cm，腫瘤大小并非絕對(duì)限制經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑?jīng)]有顯著差異，但后者術(shù)后恢復(fù)快（2）開(kāi)放手術(shù)：推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者腫瘤分離有困難者可行包膜內(nèi)剜除膀胱PGL有惡性傾向，推薦行膀胱部分或全膀胱切除術(shù)第34頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－外科手術(shù)手術(shù)切除范圍1.腎上腺全切除＋自體移植：現(xiàn)已不常用，因自體移植總體效果令人失望，多主張術(shù)后使用ACTH促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)。2.腎上腺次全切除術(shù)：對(duì)雙側(cè)腎上腺病變者常用保留腎上腺皮質(zhì)功能的腎上腺次全切除術(shù)；對(duì)遺傳型PHEO而言，殘留的腎上腺組織10年內(nèi)有20％～60％的復(fù)發(fā)率，目前多采用一側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除術(shù)；對(duì)單發(fā)的散在腫瘤而言，采取次全切除術(shù)也可能存在良性或惡性復(fù)發(fā)可能。相對(duì)而言，殘留1/3腎上腺組織、并盡可能保留1條靜脈有助于保留腎上腺皮質(zhì)功能。第35頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－外科手術(shù)特殊類型PHEO的手術(shù)治療

1.復(fù)發(fā)的PHEO：多數(shù)主張腎上腺全切除術(shù)；對(duì)遺傳型，有人仍采取次全切除

2.腎上腺外PHEO：兒童占35％，35％～50％為惡性，主張腫瘤全切除

3.惡性PHEO：不論腎上腺內(nèi)或外，對(duì)可切除的病例主張全切除腎上腺或腫瘤，并清除淋巴結(jié)；無(wú)法切除者爭(zhēng)取姑息切除亦緩解癥狀，并可結(jié)合131I－MIBG核素治療、化療等第36頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－外科手術(shù)特殊類型PHEO的手術(shù)治療

4.妊娠期PHEO：罕見(jiàn)，因胎盤(pán)富含轉(zhuǎn)甲基酶，胎兒受到CA影響小；但因母體受子宮收縮、胎動(dòng)、擠壓等影響，易發(fā)生肺水腫、心急梗塞、腦出血，母親和胎兒的死亡率為12％和1％。妊娠6個(gè)月內(nèi)可手術(shù)治療，9個(gè)月后先藥物控制，建議剖宮產(chǎn)，分娩后再手術(shù)治療

5.PHEO合并心臟病：風(fēng)險(xiǎn)大，治療方法不一；如需心臟手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為先行心臟手術(shù)，部分認(rèn)為可先處理PHEO；個(gè)別認(rèn)為可同時(shí)手術(shù)第37頁(yè)，共49頁(yè)。治療進(jìn)展－術(shù)后處理ICU監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)，持續(xù)的心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后低血壓：補(bǔ)充血容量、腎上腺素等。術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全：尤其是行雙側(cè)腎上腺全切除者，術(shù)后補(bǔ)充皮質(zhì)激素是必需的；對(duì)腎上腺次全切除者補(bǔ)充皮質(zhì)激素不是必需的，但在早期可用ACTH刺激實(shí)驗(yàn)檢測(cè)其殘留腎上腺組織的皮質(zhì)功能殘留或?qū)?cè)腎上腺的密切隨訪：注意殘留腎上腺的復(fù)發(fā)或?qū)?cè)腎上腺發(fā)生腫瘤第38頁(yè)，共49頁(yè)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤惡性PHEO的診斷只有在無(wú)胚胎殘存的交感腎上腺素能副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位如肝、肺、脾、腦、骨、淋巴結(jié)等發(fā)生腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移時(shí)才能確定。

惡性PHEO的總發(fā)病率在2.4%~26%，其中腎上腺約發(fā)病率約10％～15％，腎上腺外約在30％～40％。惡性PHEO的預(yù)測(cè)指標(biāo)腎上腺外（36%）腫瘤的大?。ǎ?cm者76%，≤5cm者24%）

SDHB基因突變（66%～83%）血、尿多巴胺和去甲腎上腺素水平顯著升高其他：低齡、女性常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位：骨（50％）、肝（50％）、肺（30％）第39頁(yè)，共49頁(yè)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷－病理僅根據(jù)病理切片上的組織形態(tài)來(lái)判定PHEO的良惡性是比較困難的往往在鏡下呈惡性改變的腫瘤，在臨床卻表現(xiàn)為良性病程；相反，有的瘤細(xì)胞呈良性形態(tài)，但在術(shù)后1～15年內(nèi)復(fù)發(fā)惡性的腫瘤細(xì)胞中都可以看到重的嗜鉻性顆粒、奇特的核分裂象、血管內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、包膜浸潤(rùn)現(xiàn)象瘤細(xì)胞的形態(tài)異?？赡苁莾?nèi)分泌功能行為的一種表現(xiàn)，不能作為良惡性的診斷依據(jù)第40頁(yè)，共49頁(yè)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷－病理

Linnoiia等綜合大量良惡性PHEO病理特點(diǎn)，提出如下特點(diǎn)是判定惡性指征：①粗大不規(guī)則結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，②明顯壞死，③細(xì)胞內(nèi)玻璃樣物質(zhì)缺如，④免疫組化上各種神經(jīng)肽表達(dá)減少（良性者大多有5種以上表達(dá)）

另外5個(gè)指標(biāo)①有無(wú)周?chē)M織浸潤(rùn)②脈管瘤栓③被膜浸潤(rùn)④細(xì)胞異型性⑤分裂活性，也是綜合分析的參考指標(biāo)

前4個(gè)指標(biāo)占3個(gè)以上或后5個(gè)指標(biāo)占4個(gè)以上者型應(yīng)高度懷疑惡性。有明顯其他器官浸潤(rùn)、確切的脈管瘤栓以及轉(zhuǎn)移是惡性的確診指標(biāo)

第41頁(yè)，共49頁(yè)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷－分子生物學(xué)良惡性嗜鉻細(xì)胞DNA倍型無(wú)明顯差別；惡性PHEO中c－mycmRNA表達(dá)量是良性的3倍，SDHB基因突變率遠(yuǎn)高于良性，端粒酶亞單位hTERT的表達(dá),陽(yáng)性率明顯高于良性；其他。第42頁(yè)，共49頁(yè)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷－臨床1.生化診斷：同前。2.影像診斷：同前

1).解剖顯像：CT、MRI2).功能顯像:MIBG閃爍顯像、PET、SRS。第43頁(yè)，共49頁(yè)。腹腔鏡術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式10％為雙側(cè)病灶Heunderwentopenradicalleftadrenalectomy.3）生化指標(biāo)陽(yáng)性或可疑，CT/MRI未能定位者二、正電子發(fā)射斷層攝影（PositronEmissionTomography，PET）以多巴胺為主的雖有報(bào)道，但相當(dāng)罕見(jiàn)外PHEO可不必檢測(cè)RET基因?qū)z傳型，有人仍采取次全切除3）頸部的PHEO應(yīng)檢測(cè)SDHDandSDHB基因（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）：血漿游離MNs：（推薦）包括MN和NMN。1）多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病II型（MultipleEndocrineNeoplasiaType2，MEN2A、MEN2B），RET基因突變兒茶酚胺（catecholamines，CA）的合成惡性嗜鉻細(xì)胞瘤治療

1.手術(shù)治療：不論腎上腺內(nèi)或外，對(duì)可切除的病例主張根治性全切除腎上腺或腫瘤；無(wú)法切除者爭(zhēng)取姑息切除亦緩解癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后處理同良性。

2.核素治療：適用于無(wú)法手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、MIBG或奧曲肽顯像陽(yáng)性者131I-MIBG：最常用的藥物，小于2cm腫瘤攝取良好，短期內(nèi)效果良好，癥狀有效率75%，激素有效率45%，腫瘤體積部分緩解率30%，完全緩解率5%，長(zhǎng)期療效欠佳，2年內(nèi)幾乎均有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移SRS核素治療：對(duì)131I-MIBG攝取不良者，可利用腫瘤表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體sst3的特點(diǎn)，采用o