心理障礙-基于評估的治療

心理障礙-基于評估的治療上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內科毛家亮提綱為何需要基于評估的治療(MBC)什么是MBCMBC在臨床研究及實踐中的應用MBC理念下選擇抗焦慮抑郁劑的考量因素心理障礙治療的現(xiàn)況及需求目前的抗焦慮抑郁劑不能完全解決問題，新藥的研發(fā)遭遇瓶頸，缺乏突破性改變臨床實踐操作與指南/循證醫(yī)學推薦之間存在較大差距首診于綜合醫(yī)院的患者多，但診斷率/治療率低，綜合醫(yī)院非心理?？漆t(yī)生需要更簡單易行的方法識別及管理患者的情緒問題過去30年，抗抑郁劑總體的有效率未增加一項meta分析，納入182項隨機雙盲安慰劑對照的抗抑郁劑治療成人抑郁癥的研究（1980年1月到2007年5月1日發(fā)表），N=36385，檢驗抗抑郁劑臨床研究結果是否會受安慰劑影響G.IPapakostas,M.Fava,EurNeuropsychopharmacol.2009Jan;19(1):34-40抑郁癥治療的實際診療過程與

指南/循證醫(yī)學推薦之間存在較大差距

治療往往達不到預期效果(臨床治愈和功能的恢復)治療的一致性差DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458MadhukarHTrivedi,et，al，Neuropsychopharmacology(2007)32,2479–2489患者往往得不到充分的抗抑郁藥治療，如藥物的劑量，堅持治療時間和隨訪均遠遠低于理想水平對癥狀、不良反應、自殺風險、依從性等常規(guī)評估并未廣泛實施需要有效的措施幫助在實際診療過程中實現(xiàn)更規(guī)范的治療抑郁癥的治療遠低于理想水平調查發(fā)表時間雜志名稱受試者MDD患病率(CIDI)12個月內接受治療12個月內接受充分治療(MDD)NCSPart22003JAMA18歲及以上(N=9090)Lifetime16.2%(15.1-17.3)12-month6.6%(5.9-7.3)51.6%(46.1-57.2)21.7%(18.1-25.2)Kessler,et,al.JAMA289:3095–105NCS-R：TheNationalComorbiditySurveyReplication抗抑郁藥依從性差第一作者/發(fā)表年限國家或地區(qū)樣本類型/方法學樣本量

不依從的定義不依從比率Bambauer/2007美國Psychiatricenrolleesinahealthcareplan/retrospectivereview2405ImmediateADnon-adherence6-monthADnon-adherenceImmediate:13.0%6-month:49.0%Yeh/2008臺灣Psychiatricsample/Likert-stylesurvey181EstimationofcurrentADnonadherence50.0%Sawada/2009日本Psychiatricsample/retrospectivechartreview3676-monthADnonadherence55.7%AD=antidepressantSansone,2012提綱為何需要基于評估的治療(MBC)什么是MBCMBC在精神?？婆R床研究及實踐中的應用MBC理念下選擇抗抑郁劑的考量因素心理障礙管理趨勢——基于評估的治療(MeasurementBasedCare，MBC)對患者進行全面和系統(tǒng)的評估，利用評估結果指導治療MBC“SystematicallyusingmeasurementtoolstomonitorprogressandguidetreatmentchoiceisknownasMeasurement-basedcare”MH.Trivedi,JClinPsychiatry2009;70(suppl6)指南/循證臨床實踐MBCMBC已廣泛用于大內科的慢性疾病管理血壓血糖抑郁/焦慮心理障礙管理中MBC的評估要素MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.簡單易用且經(jīng)過驗證的評估工具可用于監(jiān)測這些方面心理障礙癥狀嚴重程度藥物的耐受性藥物的有效性治療的安全性治療的依從性隨訪階段抑郁癥患者應在第一次發(fā)作后至少進行6個月的治療應根據(jù)臨床治療指南的要求進行規(guī)范治療開始治療后應建議患者2-4周內進行第一次隨訪：評估藥物的療效及接受度給予疾病教育評估不良反應自殺風險后續(xù)的12周中隨訪3次是臨床中比較理想的隨訪頻率MayoClinProc.2007;82(11):1395-1402納入MBC理念是2010年APA指南的重要更新a.建立和維持治療聯(lián)盟b.全面的精神病學評估c.評估患者的安全性d.確定合適的治療環(huán)境e.

評估功能損害和生活質量f.和其他醫(yī)生協(xié)調患者的治療方案g.

監(jiān)測患者的精神狀況h.

將評估納入疾病管理i.提高治療依從性j.

提供患者及家屬教育PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.SecondEdition.20002010年APA指南指出：精神科醫(yī)生應將以下措施貫穿于抑郁癥治療的全部時期10項原則中有6項與評估相關2010年版新增條目：將評估納入精神疾病管理加強精神疾病的評估是DSM-5工作目標之一KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.

DavidJ.KupferDSM-5工作組主席

DSM-5的使用對象不僅僅是精神科醫(yī)生，很大比例的是非精神科醫(yī)生DSM-5認識到很多非精神科醫(yī)生經(jīng)常面對各種精神障礙，而他們需要量化評估工具讓他們能像測血壓、量血脂一樣評估閾值，所以DSM-5提供了相應的模式MBC的實施流程篩查選擇初始治療監(jiān)測進展調整治療長期監(jiān)測維持治療利用工具快速識別出需要治療的人群醫(yī)生面談確診在全面評估的基礎上選擇藥物既往用藥史預期有效性耐受性合并用藥情況合并軀體疾病或其他精神疾病安全性確定與臨床決策相關的評估點（如第2、4、6、9、12周）評估癥狀、耐受性藥物劑量、安全性、依從性根據(jù)評估結果及時調整治療達到滿意療效的患者，進行長期隨訪，以預防復燃復發(fā)1.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-332.APAPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010每次訪視時評估治療的不良反應增加/減少藥物劑量?加用其他藥物來處理藥物不良反應?幫助識別最令其痛苦的不良反應監(jiān)測藥物改變或劑量增減時患者的反應MBC如何管理藥物不良反應?1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31能夠評估患者的依從性，當出現(xiàn)問題時可以及時解決有助于確保適當?shù)乃幬镏委熌軌驅σ缽男赃M行動態(tài)監(jiān)測MBC如何幫助提高依從性?1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31提綱為何需要基于評估的治療(MBC)什么是MBCMBC在臨床研究及實踐中的應用MBC理念下選擇抗抑郁劑的考量因素MBC的可行性及有效性

已被多項大型研究驗證顯示MBC在抗抑郁劑治療過程中易于實施在STAR*D研究中，

精神專科醫(yī)生和其他科室醫(yī)生（Primarycare）在執(zhí)行所提供的指南時并不困難DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458TMAPSTAR*DREVAMPCO-MEDCOMETTMAP:TexasMedicationAlgorithmProject，STAR*D:TheSequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepressionREVAMP：researchevaluatingthevalueofaugmentingmedicationwithpsychotherapyCO-MED：CombiningMedicationstoEnhanceDepressionOutcomesCOMET：ClinicalOutcomesinMeasurement-basedTreatment醫(yī)學規(guī)范流程化治療與常規(guī)治療的比較*P<0.01常規(guī)治療與醫(yī)學規(guī)范流程方案的比較;TMAP=美國得克薩斯州醫(yī)學規(guī)范流程方案;TAU=常規(guī)治療;ALGO=醫(yī)學規(guī)范流程方案;IDS=抑郁癥狀問卷;IDS總分季度季度醫(yī)生評估結果患者自評結果IDS總分**25272931333537394143基線1234TAU(N=175)ALGO(N=175)25272931333537394143基線1234TAU(N=175)ALGO(N=175)TrivediMH.etal.ArchGenPsychiatry.2004;61(7):669-680.將MBC理念運用到臨床實際工作的益處KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、優(yōu)化的抑郁癥管理模式MBC用于精神?？频囊嫣幫ㄟ^量化指標，動態(tài)地反應病情變化改善治療結局增加了與其他科室的合作節(jié)省就診時間MBC用于其他科室/社區(qū)的益處協(xié)助篩查抑郁癥、焦慮癥降低誤診率引導使用咨詢會診資源

協(xié)助開展后續(xù)治療節(jié)省就診時間MBC的作用是為醫(yī)生提供客觀參考，協(xié)助醫(yī)生做出臨床判斷，幫助醫(yī)生管理患者患者存在個體差異，MBC不能取代精神科醫(yī)生的作用和價值，臨床醫(yī)生擁有最終的決策權提綱為何需要基于評估的治療(MBC)什么是MBCMBC在精神專科臨床研究及實踐中的應用MBC理念下選擇抗抑郁劑的考量因素藥物治療是抑郁癥急性期重要治療手段治療措施疾病嚴重藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關系問題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇23PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010案例一患者因睡眠不佳，緊張害怕就診于精神科，給予左洛復及再普樂，患者服用一周，因頭暈、頭脹嚴重，走路要跌倒而停用藥物。但患者癥狀仍然沒好，給以量表檢查，SSS顯示該患者以軀體癥狀為主，而PHQ-9及GAD-7顯示焦慮抑郁不明顯，所以用的抗焦慮抑郁藥物太重，出現(xiàn)副反應太大而停藥。根據(jù)量表，給予黛力新加每素玉，患者疾病的有效及迅速控制，同時沒有副反應。

PHQ-9及GAD7顯示分值很低

案例二，開始未規(guī)則服藥在量表分數(shù)上反應但這位患者PHQ-9及GAD-7分數(shù)不高案例三、男，33歲，頭暈胸悶心悸五月，反復就醫(yī)，EKG十次，彩超兩次，胸部CT兩次，頭部MRI一次，冠脈CT一次，腹部CT一次，HOLTER兩次，十次專家門診，治療未果。患者否認有心理問題，做量表后不得不認可他的癥狀與情緒有關，能夠接受抗焦慮抑郁治療。

案例四女54歲，高血壓不穩(wěn)定、控制不好，有許多不適癥狀，但其認為是高血壓控制不好而造成的，不認為有心理障礙問題，始終就診于心臟科努力治療其高血壓，量表評估充分顯示有心理障礙問題！而且根據(jù)分值比較高首選怡諾思，兩次治療后癥狀迅速控制，血壓控制穩(wěn)定。（注：怡諾思在高血壓患者中是絕對慎用的，即使這位患者被推薦給心理科，心理課也未必敢用怡諾思）案例五

患者女39歲，反復全身乏力不適八年，一直在各個綜合醫(yī)院各個科室就診，包括中醫(yī)治療，花費無數(shù)，其本人和經(jīng)治醫(yī)生沒有人考慮心理障礙問題。根據(jù)量表的分值選擇用藥：欣百達加再普樂，三個月后各種不適癥狀幾乎消失殆盡。案例六患者女39歲心悸胸悶，一直當心肌炎看，室性早搏8千次，沒有效果，后來聽人說吃西洋參有效，就大量吃西洋參，可悲的是依然沒有如何效果。量表評分心理障礙，抗焦慮抑郁七次治療，包括其中癥狀改善不明顯加藥一次，百憂解加至每天早上兩粒，患者癥狀明顯改善。案例七患者女70歲，黛力新服藥后癥狀迅速緩解，但癥狀緩解后開始減藥，三周后癥狀開始出現(xiàn)細微的反復，量表立即顯示出來這種細微的變化，繼續(xù)恢復原來用藥。而該患者的PHQ-9及GAD-7量表沒有顯示出這樣細微的變化案例八患者女65歲，治療三個月癥狀緩解自行停藥。停藥一年后癥狀復發(fā)，繼續(xù)用藥后癥狀緩解。但患者癥狀復發(fā)后，其PHQ-9及GAD-7量表并沒有表現(xiàn)出來問題。案例九患者女44歲，中山醫(yī)院心內科看了十幾年胸悶，也做過冠狀動脈造影，陰性。始終沒有從心理角度考慮問題，患者本人也沒有認為其有心理問題，通過量表顯示軀體癥狀障礙，患者程度輕，黛力新區(qū)間。其PHQ-9及GAD-7量表基本沒有問題。案例十、患者男49歲，用黛力新及每素玉治療，堅持四周治療，量表清楚顯示效果不佳，逐將黛力新?lián)Q成帕羅西丁，兩周后量表顯示癥狀緩解，未用安定失眠改善。其PHQ-9及GAD-7量表顯示有輕微問題。案例十一、患者女59歲，“心肌炎后遺癥20年”，中山醫(yī)院治療無果，自認為性格開朗，但心臟角度沒有治好，又到更年期階段，逐到精總看看心理，但服藥后副作用太大，一直做噩夢后停藥。本次開始服藥兩周后隨訪，一見面仍然主訴一大堆，說病根本沒有看好，但量表顯示癥狀好轉，輕松說服患者繼續(xù)用藥，過兩周后患者又出現(xiàn)胃腸不適，加用舒必利后癥狀好轉。案例十二、患者女30歲，精衛(wèi)中心心理科就診，給予黛力新、艾司唑侖西比靈，也做過三小時心理咨詢，未好，整個病程7-8年，月經(jīng)也停了。先給予百憂解及每素玉，兩周效果不佳將百憂解改成怡諾思150，兩周后起效，再加舒必利，月經(jīng)停止三個月后治療恢復，案例十三、患者女22歲，大學生，各種不適起初認為是內分泌紊亂，排除后到精神科看，