【醫(yī)院管理分享】：分級(jí)診療下以STEMI為導(dǎo)向靜脈溶栓流程的實(shí)踐-上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院實(shí)踐

規(guī)范臨床診療行為“時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命!”------分級(jí)診療制度下二級(jí)醫(yī)院”以STEMI為導(dǎo)向“靜脈溶栓流程的實(shí)踐實(shí)踐案例：上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院P項(xiàng)目計(jì)劃PlanD項(xiàng)目實(shí)施DoC效果確認(rèn)CheckA標(biāo)準(zhǔn)化Action目錄我國十五科技攻關(guān)項(xiàng)目資料：我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，若以13億人口推算，我國每年心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起；

這些冠心病患者中約75%有心肌梗死病史；各種心肌病引起的心臟性碎死占5%一15%。此外還有離子通道病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等。急性心肌梗死是心臟性猝死的高危人群！背景介紹臨床實(shí)踐已證實(shí)：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵！雖然近年來STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法

但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用！CREATE研究中國資料顯示:11.5％患者接受PCI治療，溶栓治療占52.5％，未行再灌注治療者占37.6％急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2015，43(05)：380-393.溶栓PCI國內(nèi)外現(xiàn)況背景介紹溶栓治療快速、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)

在不具備PCI條件的醫(yī)院

或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)

對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈溶栓仍是較好的選擇！

預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比

發(fā)病至就診時(shí)間

就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證

預(yù)期PCI延誤時(shí)間國內(nèi)外現(xiàn)況PintoDS,

Circulation,2011,

124(23):

2512-2521.DiMarioC,

.

Lancet,

2008,

371(9612):

559-568..HanYL,

.

CardiovascTher,2013,

31(5):

285-290.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2015，43(05)：380-393.STEMI決定是否溶栓的因素背景介紹

利群醫(yī)院始建于1952年7月，前身為“上海市紗廠聯(lián)合醫(yī)院”由原國家副主席榮毅仁、原全國政協(xié)副主席劉靖基等創(chuàng)建1965年醫(yī)院更名為“上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院”上海市普陀區(qū)利群紅十字醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)利群臨床醫(yī)學(xué)院上海市健康醫(yī)學(xué)院利群教學(xué)醫(yī)院

集醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研為一體的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院

科室設(shè)置：一級(jí)學(xué)科18個(gè)、二級(jí)學(xué)科42個(gè)；開放床位數(shù)：500張（核定）

業(yè)務(wù)量：急診年均23萬人次、

門診年均58萬人次、出院年均1萬5千人背景介紹轉(zhuǎn)診急診搶救室急診搶救室患者入院預(yù)檢分診急診/門診診斷+預(yù)處理急診醫(yī)師（因準(zhǔn)入制度限制，無PCI條件）心內(nèi)科會(huì)診（具備PCI條件）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診/急診預(yù)檢分診識(shí)別呼叫120中心等候轉(zhuǎn)運(yùn)急診室等候就診等候心電圖檢查心內(nèi)科等候會(huì)診候診等候EKG呼叫會(huì)診等候120我院心?；颊呔驮\示意圖背景介紹醫(yī)務(wù)科心血管內(nèi)科120急救中心普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體輔助科室規(guī)范STEMI搶救流程挽救心肌、挽救生命分級(jí)診療模式下二級(jí)醫(yī)院STEMI靜脈溶栓流程的構(gòu)建與實(shí)踐P計(jì)劃擬定急診科一站式急救服務(wù)MDT急救團(tuán)隊(duì)成立品管圈小組普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體成員1整合院內(nèi)醫(yī)療資源一站式急救服務(wù)2人才培養(yǎng)與建設(shè)MDT急救小組3持續(xù)流程改進(jìn)與完善醫(yī)療質(zhì)量的控制品管圈小組4同質(zhì)化急救治療西部醫(yī)聯(lián)體P計(jì)劃擬定搶救室診治STEMI靜脈溶栓成立MDT急救團(tuán)隊(duì)心電圖檢查與報(bào)告判讀血液標(biāo)本送檢血報(bào)告綠色通道120轉(zhuǎn)診時(shí)間確認(rèn)靜脈溶栓的實(shí)施搶救室內(nèi)“一站式”急救服務(wù)具體實(shí)施1EKG‘血生化檢查會(huì)診D醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)與指導(dǎo)急診醫(yī)學(xué)科接診、搶救、STEMI溶栓心血管內(nèi)科住院期間的救治藥劑科搶救藥物的調(diào)配心電圖室心電圖檢查綠色通道檢驗(yàn)科血生化檢查綠色通道構(gòu)建MDT急救團(tuán)隊(duì)D具體實(shí)施2MDT急救團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)通心圈------暢通心臟血管

與患者心靈相通

（寓意：醫(yī)患同心）

圈徽：雄鷹展翅的利群急診圖案主體：以展翅的雄鷹為設(shè)計(jì)的原型LQ：利群醫(yī)院的院徽EmergencyTreatment：急診室兩顆心：寓意著醫(yī)患同心積極投身普陀區(qū)“同心家園”建設(shè)的決心成立QCC品管圈小組具體實(shí)施3D具體實(shí)施3D通心圈使用品管圈QCC管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與流程搶救流程轉(zhuǎn)診流程搶救措施普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體ACS急救聯(lián)盟D具體實(shí)施4120綠色通道轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診直接進(jìn)導(dǎo)管室溶栓+PCI探索與實(shí)踐區(qū)域性同質(zhì)化病種管理改善前靜脈溶栓流程是急診預(yù)檢西部醫(yī)聯(lián)體ASC聯(lián)盟是120聯(lián)動(dòng)確認(rèn)是否能120分鐘轉(zhuǎn)院取藥、用藥、再付費(fèi)簽署同意書血管是否再通統(tǒng)一版本告知書急診溶栓團(tuán)隊(duì)宣教知識(shí)展板先取藥用藥后付費(fèi)急診就診患者搶救室判斷心電圖檢查心電圖報(bào)告血液檢查是否為STEMI24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院立刻轉(zhuǎn)院否是否急診溶栓團(tuán)隊(duì)“一站式”急救服務(wù)否改善后流程心電圖及心肌酶譜檢查呼叫心內(nèi)科/二值班會(huì)診搶救室判斷前往心電圖室前往檢驗(yàn)科急診內(nèi)科判斷呼叫心電圖檢查抽血檢查是否立刻轉(zhuǎn)院PCI24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院付錢取藥簽署知情同意書用藥血管是否再通立刻轉(zhuǎn)院PCI急診預(yù)檢病人至急診就診是是否是患者/家屬聯(lián)系120否患者/家屬聯(lián)系120否否否是否STEMI能否120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)院效果確認(rèn)1CSTEMI效果確認(rèn)2

持續(xù)縮短急診室中STEMI患者靜脈溶栓平均門藥時(shí)間急診科質(zhì)控要求：STEMI患者靜脈溶栓平均門藥時(shí)間---參考文獻(xiàn)：《國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局2015年急診科質(zhì)控指標(biāo)指南》C年均ACS接診量200例年均STEMI靜脈溶栓35例62歲、男性、胸悶2小時(shí)入院途中室顫確診STEMI心肺復(fù)蘇、除顫2次rt-PA溶栓后血管再通當(dāng)天夜里神志轉(zhuǎn)清、拔管轉(zhuǎn)院PCI+支架41歲男性、胸痛半小時(shí)室速、室顫確診STEMI除顫4次rt-PA溶栓后血管再通病情穩(wěn)定、神志清轉(zhuǎn)院PCI+支架65歲、男性、胸痛1小時(shí)挪威籍華人確診STEMI、室性電風(fēng)暴共除顫11次rt-PA溶栓2次血管再通、神志清轉(zhuǎn)院PCI+支架效果確認(rèn)3C

猝死型心肌梗死患者及時(shí)而有效的搶救，為后續(xù)轉(zhuǎn)診充分贏得了時(shí)間！C效果確認(rèn)4通心圈獲得2016年全國醫(yī)院品管圈大賽（二級(jí)醫(yī)院專場(chǎng)）三等獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)化急救流程A標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)建設(shè)方案A12435打造“五星級(jí)”急救服務(wù)建設(shè)