IVTeam管理于醫(yī)院靜療質(zhì)量提升-平度市人民醫(yī)院案例

IVTeam管理與醫(yī)院靜療質(zhì)量提升

平度市人民醫(yī)院案例

內(nèi)容概要IVTeam運(yùn)作靜療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理啟示成立于2014年6月輸液小組靜療教練36人

護(hù)理部袁曉燕張曉菲感染科于衛(wèi)葉呼吸科內(nèi)分泌心內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科消化楊竹琴兒一兒二NICU彭波血液腫瘤王玲心內(nèi)保健科中醫(yī)科李杰肝膽普一神外普二骨一骨二李曉燕五官胸泌科任成偉產(chǎn)房產(chǎn)一產(chǎn)二婦科陳靜急診內(nèi)急診外手術(shù)室ICU輸液中心我院輸液小組的成立知識(shí)與管理能力建設(shè)質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理靜脈輸液小組建立完善架構(gòu)，明確職責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集培訓(xùn)：靜脈輸液基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)溝通技巧演講技巧設(shè)定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)滿意度指標(biāo)干預(yù)質(zhì)量改進(jìn)程序、流程完善業(yè)績(jī)衡量干預(yù)措施整體運(yùn)作思路工作規(guī)劃2014架構(gòu)完善職責(zé)、計(jì)劃基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)數(shù)據(jù)收集2015-2016Ivteam基礎(chǔ)理論培訓(xùn)演講技巧流程規(guī)范病人教育2017靜療手冊(cè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)管理靜療質(zhì)量改進(jìn)—小組初建循證循證減少鋼針使用，保護(hù)病人血管里程-2015知識(shí)能力建設(shè)靜脈輸液小組內(nèi)：開展了“IVTeam建設(shè)與發(fā)展”“BD.Decislv魚骨臨床應(yīng)用”“靜療規(guī)范解讀”“血管保護(hù)年”項(xiàng)目開展留置針操作技能大賽輸液工具對(duì)比數(shù)據(jù)調(diào)研里程：2016.4有的放矢沒(méi)有數(shù)據(jù)，就沒(méi)有問(wèn)題2016.4平度市人民醫(yī)院數(shù)據(jù)調(diào)研住院時(shí)間給藥輸液工具穿刺部位11qd頭皮針手背20qd頭皮針手背8bid頭皮針手背9qd頭皮針手背11qd頭皮針手背8qd頭皮針手背？回血、連接座固定、小夾子位置、穿刺點(diǎn)覆蓋穿刺點(diǎn)滲血、延長(zhǎng)管固定、連接座位置、膠布位置？回血、18G、膠布固定滲血、膠布位置、直型Y型

循證

26.血管通路裝置（VAD）的計(jì)劃26.1應(yīng)該根據(jù)治療處方或治療方案、預(yù)期治療的時(shí)間、血管特征、患者

年齡、并存病、輸液治療史、對(duì)血管通路裝置位置的偏好和可用于

設(shè)備護(hù)理的能力和資源選擇適宜患者血管通路需要的血管通路裝置

類型（外周或中心）26.3應(yīng)該選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少的血管通路裝置，這將是滿足處

方治療的創(chuàng)傷性最小的裝置。26.4當(dāng)計(jì)劃血管通路時(shí)應(yīng)考慮

外周靜脈保護(hù)

穿刺部位的選擇

–選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)–不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織

損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)

40.沖封管A-C-L40.1使用的最小沖管液量相當(dāng)于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的兩倍（如導(dǎo)管及附加裝置）。更大量沖管液（例如，外周血管通路裝置使用5毫升，中心血管通路裝置[CVAD]使用10毫升）可能清除更多的纖維蛋白沉積、藥物沉淀及內(nèi)腔其它殘留物。40.2使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)腔。在傳統(tǒng)注射器（即非預(yù)充式?jīng)_洗器）內(nèi)保留少量（如0.5-1毫升）沖管液，防止注射器引起的血液回流，可避免芯桿活塞的變形，或可用專為預(yù)防此類回流設(shè)計(jì)的預(yù)充式?jīng)_洗器。10,17

（IV）40.3沖管、夾閉和斷開連接的順序由所用無(wú)針輸液接頭的類型決定，正確的操作順序可預(yù)防斷開連接時(shí)血液回流（參考標(biāo)準(zhǔn)34，無(wú)針輸液接頭）。40.4可考慮使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)。體外研究表明：與連續(xù)低流速?zèng)_管技術(shù)相比，通過(guò)把1毫升液體分10次短暫間隔推注的方法，可更有效的清除固體沉淀（如纖維蛋白、藥物沉淀、內(nèi)腔細(xì)菌）。需進(jìn)行臨床研究，提供關(guān)于技術(shù)真實(shí)作用的更多解釋。10,18

（IV）2024/8/1619

知識(shí)與管理能力建設(shè)（2016）靜脈輸液小組內(nèi)：-------針對(duì)靜療成員開展了“IVTeam建設(shè)與發(fā)展”“BD.Decislv魚骨臨床應(yīng)用”“靜療規(guī)范解讀”“2016INS”“靜脈輸液SOP與留置針應(yīng)用細(xì)節(jié)規(guī)范”“留置針使用問(wèn)題分析”系列課程培訓(xùn)。------建立平醫(yī)靜療微信群，錄制視頻。------靜療成員知識(shí)競(jìng)答及技術(shù)考核------靜療成員針對(duì)科室護(hù)士理論及技能培訓(xùn)及考核------新入職及N0-N1護(hù)士留置針技術(shù)培訓(xùn)及考核------留置針操作技能大賽------試點(diǎn)病房評(píng)比IVTeam建設(shè)與發(fā)展BD魚骨分析留置針問(wèn)題分析INS指南解讀操作考核

試點(diǎn)病房評(píng)比根據(jù)臨床問(wèn)題，由試點(diǎn)科室組成4個(gè)方案解決專項(xiàng)小組，時(shí)間（2016.4-2016.8）

：◆現(xiàn)有靜脈輸液流程調(diào)研與改進(jìn)◆管路維護(hù)流程調(diào)研及改進(jìn)◆留置針操作流程及固定規(guī)范◆留置針宣教問(wèn)題及規(guī)范

靜療教練科室培訓(xùn)內(nèi)五中醫(yī)婦科心胸外科內(nèi)九骨一標(biāo)準(zhǔn)化：治療方案的評(píng)估

輸液目的

輸液療程輸液速度

藥物性質(zhì)疾病狀態(tài)（病種、病情、病程）年齡、性別病人活動(dòng)狀況病人的配合程度皮膚狀況過(guò)敏史病人情況的評(píng)估穿刺部位的評(píng)估皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長(zhǎng)短穿刺難易度標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺部位的選擇–選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)–不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)標(biāo)準(zhǔn)化：27．穿刺部位的選擇

1.

前臂增加留置時(shí)間，在留置過(guò)程中減少疼痛，促進(jìn)自我護(hù)理，防止意外脫落和閉塞。2.建議選擇非慣用手臂。

3.穿刺應(yīng)避開手臂的內(nèi)側(cè)面，避免產(chǎn)生疼痛和對(duì)橈神經(jīng)的損害。

4.應(yīng)避開肢體關(guān)節(jié)；觸診時(shí)疼痛的區(qū)域；受損區(qū)域和這些受損區(qū)域的遠(yuǎn)端部位；四肢上發(fā)生感染的區(qū)域；受損血管；靜脈瓣的位置；之前發(fā)生滲出或外滲的部位以及計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的區(qū)域。5.每名醫(yī)護(hù)人員嘗試穿刺的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)2次，總的嘗試次數(shù)不得超過(guò)4次。標(biāo)準(zhǔn)化：輸液工具的選擇INS標(biāo)準(zhǔn)26：外周靜脈短導(dǎo)管考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位以及輸液治療時(shí)間，對(duì)外周靜脈血管的保護(hù)（IV）頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV）對(duì)于連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度＞900mOsm/L的液體，不可使用外周靜脈短導(dǎo)管滿足輸液治療的前提下，選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量最少，對(duì)患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導(dǎo)管大多數(shù)輸液治療應(yīng)考慮使用20-24G的導(dǎo)管對(duì)于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導(dǎo)管，以使穿刺傷害降至最低

標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺部位的準(zhǔn)備（操作前患者教育）選擇合適的靜脈-

首選前臂

消毒皮膚待干8*8cm準(zhǔn)備敷貼選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管

扎止血帶持針座，旋轉(zhuǎn)向上拔針帽左右松動(dòng)針芯

萊距離：軟管頭部至針芯斜面的距離標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺流程---準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺流程----穿刺針尖斜面朝上，以15-30度角，直刺靜脈進(jìn)針?biāo)俣嚷?/p>

標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺流程---送導(dǎo)管方法二

后撤針芯（0.2-0.3cm）

持針座及針翼,借助針芯將導(dǎo)管與針芯一起全部送入血管方法二：

右手固定針翼，以針芯為支撐，左手將外套管全部送入靜脈標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺流程---撤針芯松開止血帶打開調(diào)速器左手固定導(dǎo)管座，右手撤出針芯，直至針尖完全被保護(hù)套覆蓋，保護(hù)套脫離針座標(biāo)準(zhǔn)化：穿刺流程---固定以穿刺點(diǎn)為中心用無(wú)菌透明敷帖無(wú)張力固定，敷貼要將白色隔離塞完全覆蓋（高舉平臺(tái)法）標(biāo)簽標(biāo)注日期、時(shí)間，操作者并覆蓋在白色隔離塞上延長(zhǎng)管U型固定，肝素帽/Qsyte要高于導(dǎo)管尖端，且與血管平行Y型接口朝外，方便連接使用（患者教育）標(biāo)準(zhǔn)化：局部保持清潔、干燥

無(wú)張力持膜，對(duì)位

塑性，捏牢導(dǎo)管周邊自內(nèi)向外按壓

記錄時(shí)間

肝素帽：高舉平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化：宣教

留置針指導(dǎo)手冊(cè)優(yōu)勢(shì)容易穿刺，相關(guān)的穿刺技術(shù)容易學(xué)習(xí)保護(hù)病人血管，減輕病人痛苦，感覺(jué)舒適，提高病人滿意度以及護(hù)理質(zhì)量有許多不同的結(jié)構(gòu)產(chǎn)品可選擇，有不同長(zhǎng)度導(dǎo)管供選擇提高護(hù)士工作效率合理用藥，避免每天多次間斷輸液時(shí)，減少穿刺而未按時(shí)用藥，避免藥物之間反應(yīng)減少費(fèi)用，減少頭皮針穿刺導(dǎo)致滲出治療的成本留置針健康教育①向患者及家屬介紹使用留置針的必要性、優(yōu)點(diǎn)以及潛在并發(fā)癥，征得同意。②留置針輸注藥物前后會(huì)給您沖管封管，留置針有少量回血屬于正常現(xiàn)象，勿自行擠壓③請(qǐng)您配合穿刺肢體避免過(guò)度活動(dòng)，輸液側(cè)肢體避免下垂，以免造成回血堵管。睡眠時(shí)，注意避免壓迫穿刺的血管。留置期間可以洗澡，穿刺肢體需要用保鮮膜包裹好，可以抬高齊平心臟或高于心臟，避免浸濕留置針穿刺處，如果敷貼不慎浸濕請(qǐng)及時(shí)告知護(hù)士。④輸液期間不可隨意自行調(diào)整滴速，出現(xiàn)異常情況（穿刺部位腫脹、疼痛、輸注速度異常等）請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。⑤保持敷貼干燥，敷貼出現(xiàn)卷邊隨時(shí)更換，留置時(shí)間3-4天。

標(biāo)準(zhǔn)化：外周導(dǎo)管拔除的推薦沒(méi)有具體時(shí)間建議根據(jù)部位評(píng)估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上有指征時(shí)，拔除外周靜脈短導(dǎo)管和中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(I)當(dāng)留置外周靜脈導(dǎo)管或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的兒童/成人患者有系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀-不論有無(wú)觸診，患者自覺(jué)任何程度的疼痛或壓痛-顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）-皮溫的改變-水腫、硬結(jié)

-滲液或膿液-其他，堵管或回血標(biāo)準(zhǔn)化：外周導(dǎo)管拔除棉簽豎著按壓

請(qǐng)多按壓會(huì)

請(qǐng)不要揉標(biāo)準(zhǔn)化一輸液評(píng)估流程下達(dá)輸液醫(yī)囑評(píng)估排出左邊情況單次輸液＞4h兒童治療方案、輸液時(shí)間、血管完整性意識(shí)障礙者連續(xù)輸液＞3天躁動(dòng)不安患者鋼針血管要求：成人首選手背及前臂靜脈，避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣、瘢痕、炎癥、破潰及皮下組織少的部位（手指、腳趾、手腕、踝關(guān)節(jié)等處）中心靜脈套管針外周靜脈套管針PH＜5、PH＞9的藥物、滲透壓大yu600mosm/l的藥物以血管要求：首選手臂、前臂靜脈，禁止選用皮膚完整性受損的部位、癱瘓或血栓肢體、乳腺癌手術(shù)側(cè)肢體、先心病的避免選擇右臂血管。

2024/8/16標(biāo)準(zhǔn)化一

A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐方案

——減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案

在每次輸液之前，作為導(dǎo)管評(píng)估的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在每一輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置，以便輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封閉血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)A評(píng)估C沖管L封管導(dǎo)管穿刺時(shí)間穿刺后見回血抽回血使用適量的生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖管開始輸注藥物或溶液特殊藥物或溶液兩組藥物或容易不相容結(jié)束輸注藥物和溶液導(dǎo)管留置第二天否否在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置是采血/輸血后輸注TPN之后輸注其他刺激性藥物之后（如多巴胺，甘露醇之后）是使用適量的生理鹽水（5ml）進(jìn)行導(dǎo)管沖洗藥物或溶液與生理鹽水不相容使用較大容量的生理鹽水（19ml）沖洗血管通路裝置是先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后用生理鹽水沖管否否拔出導(dǎo)管ACL導(dǎo)管維護(hù)SOP流程圖封管液量：輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水正壓封管,外周留置針2-3ml,PICCCVC2-5ml.注射器要求：10ml注射器。導(dǎo)管留置時(shí)間是A方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，夾閉小夾子邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無(wú)針接頭Q-Syte）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長(zhǎng)管(拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部，盡量靠近穿刺點(diǎn)2024/8/16持續(xù)留置導(dǎo)管外周短導(dǎo)管成人和兒童使用每一次外周靜脈后，都應(yīng)該使用用生理鹽水封管病人評(píng)估肝素禁忌每次輸液結(jié)束后用適量的生理鹽水每隔6-8小時(shí)封管一次高風(fēng)險(xiǎn)A成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)

2016數(shù)據(jù)調(diào)研2016.11月，本次調(diào)研持續(xù)三天，共收回調(diào)研表69份，其中有效調(diào)研表69份，共調(diào)研2614人次2016年4月，本次調(diào)研持續(xù)三天，共收回調(diào)研表78份，其中有效調(diào)研表69份，共調(diào)研2335人次前后效果并發(fā)癥例數(shù)2016年經(jīng)驗(yàn)交流2017----管理啟示健全制度與職責(zé)：

◆靜脈治療指導(dǎo)手冊(cè)◆靜脈輸血查對(duì)制度◆用藥查對(duì)制度◆靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理◆靜療小組職責(zé)◆有靜脈輸液不良事件的上報(bào)。靜療手冊(cè)2017靜療小組工作推進(jìn)計(jì)劃2017----管理啟示完善流程與標(biāo)準(zhǔn)：

◆靜脈輸液/更換液體查對(duì)流程◆靜脈輸血流程◆導(dǎo)管維護(hù)A-C-L流程◆外周靜脈輸液（鋼針、留置針）/PICC技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)◆靜脈輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)◆A-C-L管路維護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。靜配流程藥師嚴(yán)格審方靜配流程藥師護(hù)士藥物復(fù)核靜配流程我們的環(huán)境靜配流程查對(duì)貫穿始終！我們下送藥物嘍！更換液體查對(duì)流程解讀患者參與1藥物查對(duì)3、患者確認(rèn)2床尾卡，反問(wèn)式4再次查對(duì)2017----管理啟示1、建立靜療護(hù)士規(guī)范化管理+培訓(xùn)模式。規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容：2017----管理啟示1、建立靜療護(hù)士規(guī)范化管理+培訓(xùn)模式。列入新入職護(hù)士培訓(xùn)考核計(jì)劃列入護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)考核計(jì)劃新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)靜療老師下科室培訓(xùn)2017----管理啟示1、建立靜療護(hù)士規(guī)范化管理+培訓(xùn)模式。列入新入職護(hù)士培訓(xùn)考核計(jì)劃列入護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)考核計(jì)劃新入職護(hù)士規(guī)范化考核靜療規(guī)范考核2024/8/162017-管理啟示：靜療規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)2017----數(shù)據(jù)調(diào)研解釋說(shuō)明：腎功能不全患者靜脈輸液下肢視為正確