口服避孕藥臨床應(yīng)用

現(xiàn)代口服避孕藥

的臨床應(yīng)用

1編輯版ppt女性生殖系統(tǒng)生理卵巢有兩種主要功能：生育功能內(nèi)分泌功能2編輯版ppt

卵巢的周期性變化Ovariancycle

主要變化如下:

1、卵泡的發(fā)育及成熟

2、排卵

3、黃體形成及退化

4、卵泡閉鎖

3編輯版ppt

卵泡的發(fā)育與成熟

可將卵泡的生長(zhǎng)分為四個(gè)階段：（1）始基卵泡（原始卵泡）

Primordialfollicle（2）竇前卵泡（初級(jí)卵泡）Preantralfollicle（3）竇腔卵泡（次級(jí)卵泡）Antralfollicle（4）成熟卵泡（格拉夫卵泡）Graafianfollicle4編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt卵細(xì)胞和它周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出的過(guò)程稱排卵。

排卵

ovulation8編輯版ppt排卵

ovulation原因：目前不清時(shí)間：下次月經(jīng)來(lái)潮前14日左右條件：①成熟卵泡

②雌激素高峰

③FSH高峰，LH徒峰

④少量孕酮9編輯版ppt

黃體形成及退化黃體形成（排卵后7-8日）成熟黃體（排卵后9-10日）黃體退化（排卵后8-10周）白體10編輯版ppt卵巢性激素的產(chǎn)生機(jī)制

性激素的合成11編輯版ppt性激素的分泌排卵前：顆粒細(xì)胞孕激素

卵泡內(nèi)膜細(xì)胞

17α-羥化酶

雌激素(協(xié)同產(chǎn)生)12編輯版ppt性激素的分泌

排卵后：

顆粒細(xì)胞

顆粒黃體細(xì)胞

卵泡內(nèi)膜細(xì)胞

卵泡膜黃體細(xì)胞

形成

雌激素、孕激素

黃體

13編輯版ppt雌孕激素分泌的周期性變化

14編輯版ppt

月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)15編輯版ppt中樞生殖調(diào)節(jié)激素１.下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH)２.垂體生殖激素促性腺激素（ＦＳＨ和ＬＨ）催乳激素（ＰＲＬ）16編輯版ppt下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系hypothalam-pituitary-ovarianaxis(HPOA)下丘腦——垂體——卵巢軸在大腦皮層神經(jīng)中樞控制下維持女性生長(zhǎng)發(fā)育、月經(jīng)周期和功能，參與機(jī)體內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)17編輯版ppt18編輯版ppt復(fù)方口服避孕藥由雌激素和孕激素組成復(fù)方制劑避孕機(jī)理

-抑制垂體,從而抑制卵泡發(fā)育和排卵

-使宮頸粘液粘稠

-子宮內(nèi)膜的改變COC的發(fā)展趨勢(shì)依據(jù)避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC進(jìn)行以下改進(jìn)：降低雌激素劑量新的孕激素類型更廣的選擇（應(yīng)用劑型、方案、劑量和給藥途徑）改善耐受性降低副作用提高非避孕益處雌激素的變化劑量降低:

乙炔雌二醇劑量從開(kāi)始的150ug降低到目前的20-30ug藥物變更:天然雌激素(戊酸雌二醇)的使用減輕消化道反應(yīng)降低VTE的發(fā)生第一例COC相關(guān)血栓于1967報(bào)道1970年EE劑量降至30-35ug減少合成雌激素對(duì)代謝的影響,適合年齡大的婦女使用21編輯版ppt雌激素劑量降低，增加安全性和耐受性

---------過(guò)去30多年來(lái)口服避孕藥中雌激素含量的趨勢(shì)mg乙炔雌二醇口服避孕藥的發(fā)展趨勢(shì)：雌激素劑量的減少，孕激素活性的增加孕激素分類

黃體酮TrimegestonedrosperinoneMedroxyprogesteroneacetate(MPA)甲孕酮megestrolacetate甲地孕酮chlormadinoneacetate醋酸氯地孕酮cyproteroneacetate醋酸環(huán)丙孕酮Norethindrone(estranes)炔諾酮Norethindroneacetate(NETA)醋酸炔諾酮norethynodrel異炔諾酮lynestrenol去氧炔諾酮ethynodioldiacetate雙醋炔諾酮Levonorgestrel(gonanes)左炔諾孕酮desogestrel去氧孕烯norgestimate炔諾肟脂gestodene孕二烯酮19-nortestosterone19去甲睪酮17-hydroxyprogesterone17羥孕酮19-norprogesterone19去甲孕酮天然合成選擇性指數(shù)(SelectivityIndex)*孕激素活性：與孕酮受體(PR)的結(jié)合親和力雄激素活性：與雄激素受體(AR)的結(jié)合親和力選擇性指數(shù)(SI)：

與PR結(jié)合親和力

與AR結(jié)合親和力

SI=Rekersetal.Contraceptionintothenextdecade.Carnforth,ParthenonPublGroup,1988選擇性指數(shù)越大，孕激素活性越大,該指數(shù)與孕激素對(duì)脂代謝影響有良好相關(guān)去氧孕烯(地索高諾酮)（媽富隆）

—是選擇性很高的孕激素

各種孕激素選擇性指數(shù)比較參考文獻(xiàn):P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在體內(nèi)的活性代謝物醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）保護(hù)子宮內(nèi)膜提供規(guī)則可預(yù)計(jì)的月經(jīng)周期促雌二醇對(duì)脂代謝的積極作用改善膚質(zhì)國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)(IMS)的推薦屈螺酮－獨(dú)特的抗醛固酮特性，可有效保護(hù)心血管系統(tǒng)BrillaCG,MatsubaraLS,etal.AmJCardiol1993;71:12A-16A;BrillaCG,etal.SchweizRundschMedPrax1997;86:566-74;SlightSH,JosephJ,etal.JMolCellCardiol1999;31:1175-84;WeberKt.NEnglJMed1999;341:753-5.;WeberKT,etal.BasicResCardiol1993;88Suppl1:104-24.PittB.CardiovascDrugsTher1995;9:145-9.優(yōu)思明：屈螺酮3mg+炔雌醇30ug安今益：屈螺酮2mg+17β雌二醇1mg非意愿妊娠流產(chǎn)(人工&自然)異位妊娠妊娠期間發(fā)病/死亡骨量結(jié)直腸癌風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高雄激素性無(wú)排卵“周期”控制 痛經(jīng) 貧血 痤瘡,皮脂溢 多囊卵巢 經(jīng)前期綜合征 盆腔炎癥性疾病 卵巢良性腫瘤 良性乳腺腫瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌

口服避孕藥:不僅僅避孕......+

避孕益處

額外益處

新發(fā)現(xiàn)益處

韓字研.口服避孕藥的非避孕益處.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2001;17（6）:322-324BorgeltHL.Oralcontraceptives:anupdateonhealthbenefitsandrisks.JAMPharmAssoc.2001;41:875-886

1.功血2.PCOS3.內(nèi)異癥,腺肌癥4.人流術(shù)后的應(yīng)用5.簡(jiǎn)單型增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)6.高促性腺素閉經(jīng)7.原發(fā)性痛經(jīng)8.黃體功能不足9.卵泡發(fā)育缺陷10.月經(jīng)過(guò)多11.經(jīng)前綜合癥12.子宮肌瘤13.多毛癥,痤瘡14.卵巢功能性囊腫15.盆腔炎癥16.乳腺良性腫瘤17.圍絕經(jīng)期的應(yīng)用口服避孕藥的治療作用無(wú)排卵型功血多見(jiàn)，占功血80%多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期；停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止；子宮長(zhǎng)期淋漓出血；貧血往往很嚴(yán)重月經(jīng)周期紊亂：一般有數(shù)月無(wú)月經(jīng)病史BBT單相臨床特點(diǎn)無(wú)排卵型功血卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增生；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血病理生理排除全身疾病引起的出血血液系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)排除各類病理妊娠排除各類避孕藥具引起的出血排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的出血炎癥外傷腫瘤無(wú)排卵型功血診斷與鑒別診斷年齡血紅蛋白婚育史合并疾病情況無(wú)排卵型功血止血控制周期防復(fù)發(fā)青春期促進(jìn)排卵周期建立更年期減少出血，防癌變治療原則治療原則治療依據(jù)無(wú)排卵型功血的治療止血青春期功血首選激素止血內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜萎縮法短效避孕藥更年期功血首選刮宮止血第一次發(fā)病治療首選刮宮，復(fù)發(fā)治療選擇激素治療止血性激素雌激素孕激素口服短效避孕藥(媽富?。┰屑に貎?nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮糾正凝血功能抗貧血抗感染止血-內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，也稱藥物性刮宮。方法:黃體酮20mgimqd3天。停藥后撤退性出血如月經(jīng)量，2~3天量多，一周血止。止血-內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法止血快多用于HB<80g/L給與足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖水平苯甲酸雌二醇，每4~8小時(shí)重復(fù)注射2mg血止3天后減量，1/3量。HB允許時(shí)孕激素撤退。止血-避孕藥同時(shí)給于大量孕激素和雌激素，止血較快。適用于HB<80g/L，一般情況較差者。第三代口服避孕藥媽富隆敏定偶

2-3片/天X3，減量，20天左右停藥。

1片，4~6小時(shí)重復(fù)。終止淋漓出血

出血量不多，淋漓不凈復(fù)合型OC（如媽富?。?片，qd×21天；建議治療3~6個(gè)周期內(nèi)膜萎縮法口服避孕藥(媽富?。┲寡哼m于任何年齡 3片/日X7天 2片/日X7天 1片/日X7天無(wú)排卵型功血的治療控制周期青春期功血孕激素周期治療雌、孕激素周期治療口服避孕藥周期治療更年期功血口服避孕藥周期治療孕激素周期治療雌孕激素周期：有更年期癥狀者1HormRes2001;569suppl1):82-85HenryG.Burger,PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement:Estrogen;有排卵出血--經(jīng)間出血黃體期出血：子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良-黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退。卵泡期出血：子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落-黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)。圍排卵期出血：排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起的血雌激素波動(dòng)所致。有排卵出血--經(jīng)間出血臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天有出血，量少，持續(xù)1~3天。經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前出血，持續(xù)數(shù)天不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時(shí)停止。月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天。有排卵型功血的治療改善卵泡發(fā)育藥物：克羅米酚等；定期補(bǔ)充孕激素補(bǔ)充不足的黃體功能孕激素撤退雌孕周期序貫療法：倍美力+MPA短效口服避孕藥：媽富隆治療持續(xù)半年左右治療方法媽富隆

—減少經(jīng)量BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)量的變化(%婦女，n=11,605)周期媽富隆

—控制月經(jīng)天數(shù)

圖:同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間的變化(%婦女,n=11,605)BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4周期OC的治療作用

功血 PCOS子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前期綜合癥卵巢功能性囊腫減少盆腔炎8.圍絕經(jīng)期的應(yīng)用

PCOS的臨床表現(xiàn)胰島素抵抗高雄排卵障礙月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)不孕不育(RSA82%)多毛痤瘡禿頂肥胖(50-60%)黑棘皮癥(5%)代謝綜合征糖尿病心血管疾病子宮內(nèi)膜病變正常月經(jīng)(6%-35%)高催乳素血癥(21-27%)中國(guó)內(nèi)分泌學(xué)組專家共識(shí)目前仍應(yīng)用2003年鹿特丹會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象PCO超聲提示卵巢體積≥10ml,和/或同一個(gè)切面上直徑2-9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷排除其它高雄激素疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）PCOS的治療選擇不孕皮膚癥狀功能性出血體重/代謝問(wèn)題CC/CC+二甲雙胍來(lái)曲唑Gn卵巢電凝/打孔ARTsOCP+抗雄治療(螺內(nèi)脂,氟他胺)GnRH-a單一孕激素OCP節(jié)食/生活方式二甲雙胍Lobo.ChoiceoftreatmentforwomenwithPCOS,FertilSteril,200652編輯版pptOC在PCOS的應(yīng)用抑制促性腺激素的分泌，減少卵巢雄激素的合成增加SHBG的水平，降低雄激素作用阻止雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激,起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選PCOS多毛的治療口服避孕藥，如媽富隆、達(dá)英-35等安體舒通地塞米松、強(qiáng)的松GnRH-a媽富隆在PCOS不孕癥中的應(yīng)用對(duì)CC不敏感的PCOS雄激素偏高可先用3－6個(gè)月媽富隆促排卵治療自然排卵媽富隆

治療PCOSPCOS139例，共計(jì)198個(gè)周期觀察組：經(jīng)Marvelon前期治療（2-3個(gè)周期）后，再誘導(dǎo)排卵對(duì)照組：直接誘發(fā)排卵組別例數(shù)促排卵例數(shù)促排卵周期數(shù)促排卵周期排卵率促排卵患者妊娠率觀察組735911073.64%(81/110)49.15%(29/59)對(duì)照組666613357.89%(77/133)31.82%(21/66)中國(guó)綜合臨床2006；3（22）269多囊卵巢綜合征的診斷和治療

專家共識(shí)

----中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)內(nèi)分泌學(xué)組2007PCOS的治療調(diào)整月經(jīng)周期口服避孕藥高雄激素血癥的治療各種短效避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)因-35）為首選OC的治療作用

功血 PCOS子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前期綜合癥卵巢功能性囊腫減少盆腔炎人流術(shù)后的應(yīng)用圍絕經(jīng)期的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥的特點(diǎn)1、雌激素依賴性2、痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕3、進(jìn)行性，復(fù)發(fā)性4、良性惡變率低5、治療的關(guān)鍵降低雌激素子宮內(nèi)膜異位癥治療

美國(guó)婦產(chǎn)科指導(dǎo)手冊(cè)建議：子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后長(zhǎng)期周期性使用口服避孕藥（不欲生育者）子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療

指南

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2006內(nèi)異癥/子宮腺肌病藥物治療治療內(nèi)異癥的主要藥物有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類方案：口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6月，可抑制排卵；副作用較少，但可有消化道癥狀或肝功能異常等。痛經(jīng)的治療一線用藥：可選用非類固醇類抗炎藥或口服避孕藥，口服避孕藥可周期或連續(xù)用藥。OC的治療作用

功血 PCOS子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前期綜合癥卵巢功能性囊腫減少盆腔炎人流術(shù)后的應(yīng)用圍絕經(jīng)期的應(yīng)用

原發(fā)痛經(jīng)報(bào)道50%婦女、80%青春期女性有經(jīng)期腹痛OCs減少經(jīng)量及前列腺素分泌OCs可使癥狀明顯改善DawoodMY.JReprodMed.1985;30:154-67;WilsonCAetal.JAdolescHealthCare.1989;10:317-22.OCs改善原發(fā)痛經(jīng)的機(jī)理通過(guò)減少經(jīng)量，從而減低經(jīng)血中的前列腺素。通過(guò)OCs抑制排卵，減少由于孕激素刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素。OC的治療作用

功血 PCOS子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前期綜合癥卵巢功能性囊腫減少盆腔炎人流術(shù)后的應(yīng)用圍絕經(jīng)期的應(yīng)用

OC與經(jīng)前緊張癥

(premenstrualsyndromePMS)上述情況始于黃體期,月經(jīng)來(lái)潮消失。癥狀體征抑郁乳脹易激動(dòng)腹脹焦慮頭痛注意力不集中四肢腫脹孤僻OC與PMSPMS用P無(wú)效,用GnRHa副作用大OC單相片對(duì)癥狀有改善三相片對(duì)體征有改變所有OC對(duì)PMS均有效但是安慰劑也有效,如一個(gè)研究:有效20%,改善42%,無(wú)效38%故OC對(duì)PMS改善的有效性還有爭(zhēng)論OC的治療作用

功血 PCOS子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前期綜合癥卵巢功能性囊腫減少盆腔炎人流術(shù)后的應(yīng)用圍絕經(jīng)期的應(yīng)用

特別是15~34歲婦女