肝癌介入指南

原發(fā)性肝癌診斷及操作指南推薦I1．病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌；2．臨床診斷：

（1）AFP>400μg/L，持許4周以上，能排除活動性肝病、妊娠、生殖性胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及有堅硬腫塊或影像學(xué)檢查有明確肝癌特征的占位性病變者；

（2）AFP≤400μg/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖性胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者；

（3）影像學(xué)檢查有明確的肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌者，并具有下列條件之一者：①AFP≥200μg/L；②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)；③無黃疸而ALP或γ－GT明顯增高；④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞；⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志陽性的肝硬化。

檢查方法：推薦I1．多普勒彩色超聲和超聲造影；2．CT，初診患者需行三期動態(tài)增強(qiáng)掃描（需包括動脈期）；3．MRI，初診患者需行平掃加動態(tài)增強(qiáng)；4．血管造影用于臨床高度懷疑肝癌患者，而無創(chuàng)檢查方法又不能確定診斷時；5．初診患者需行病灶穿刺活檢，若患者及其家屬拒絕，且臨床診斷支持肝癌者可無需穿刺活檢。推薦IIPET－CT一、嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)證肝動脈化療（HAI）的適應(yīng)證推薦I1.

失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；2.

肝功能較差或難以超選擇性插管者；3.

肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療；4.

骨髓抑制經(jīng)治療后糾正者。

肝動脈化療（HAI）的禁忌證推薦I1.

肝功能嚴(yán)重障礙者；2.

大量腹水者；3.

全身情況衰竭者；4.

嚴(yán)重骨髓抑制者。

肝動脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證推薦I1.

肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除，同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移；2.

無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70％；3.

小肝癌；4.

外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；5.

控制疼痛，出血及動靜脈瘺；6.

肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)；7.

肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)者。肝動脈栓塞（HAE）的禁忌證推薦I1.

肝功能嚴(yán)重障礙，屬ChildC級，如：嚴(yán)重肝細(xì)胞黃疸（膽紅素>3mg/dl）、大量腹水者；2.

凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正；隨訪：時間通常為介入治療后35天～3個月，原則上為病人從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少3周以上。介入治療依隨訪結(jié)果而定。若影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。介入間隔期間治療：推薦采用保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本治療。

中醫(yī)中藥：介入術(shù)后2周可開始應(yīng)用。推薦：扶正固本，補(bǔ)氣，提高免疫力，調(diào)理脾胃。不推薦：以毒攻毒，軟堅散結(jié)，活血化瘀，清熱解毒類藥物。

提高免疫力藥物：干擾素、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子、LAK細(xì)胞、香菇多糖、保爾佳等.可單獨(dú)或選用2-3種藥物聯(lián)合使用。

三、TACE為主的“個體化”方案;1．肝腫瘤縮小后II步切除推薦I大肝癌經(jīng)介入治療后縮小，多數(shù)學(xué)者主張II步外科手術(shù)切除，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。不推薦：有以下情況者不宜行II期外科手術(shù)切除:1、肝動脈造形及CT片顯示主瘤灶之外，有數(shù)個子結(jié)節(jié)且難以切除者；2、瘤體直徑>5cm，僅能作姑息性手術(shù)切除者；3、門靜脈主干或大分支，或肝靜脈大支內(nèi)有癌栓者；4、已有肝外轉(zhuǎn)移者；5、嚴(yán)重肝硬化，不能耐受手術(shù)者。2．肝腫瘤術(shù)后的預(yù)防性介入治療推薦I肝癌切除術(shù)后40天左右行首次肝動脈插管，若肝動脈造影未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行化療，再根據(jù)造影表現(xiàn)注入碘油，行碘油CT檢查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶。若無復(fù)發(fā)灶，則推薦分別間隔3個月和6個月行第2、3次肝動脈預(yù)防性灌注化療。3．

肝癌合并梗阻性黃疸時的治療推薦I肝癌壓迫、侵蝕、阻塞膽管所致梗阻性黃疸，可先行經(jīng)皮穿刺肝臟膽道減壓引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticBiliaryDrainage，PTBD)，或置放膽道內(nèi)支架于梗阻部位，使患者黃疸下降，肝功能恢復(fù)。待患者肝功能恢復(fù)至可以承受化療栓塞時再行選擇性動脈灌注化療或栓塞，稱之為“雙介入”治療。4.

門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療①根據(jù)門脈主干阻塞的程度,門靜脈向肝血流情況，以及肝門區(qū)側(cè)支血管形成來決定TACE方案；②脾動脈灌注化療；③合適患者可置放門靜脈支架：經(jīng)皮穿肝門靜脈途徑，經(jīng)皮穿脾門靜脈途徑。

5.

肝癌伴下腔靜脈癌栓的治療處理此類肝癌，視下腔靜脈阻塞情況而定。若血管腔狹窄在50%以下，則按常規(guī)化療、栓塞。若狹窄大于50%，則應(yīng)于狹窄部位置放金屬內(nèi)支架，保持下腔靜脈的暢通，同時行肝動脈化療栓塞術(shù)。6.

肝腫瘤破裂出血的治療屬緊急情況，需輸液、補(bǔ)充血容量、止血、維持血壓等生命體征的內(nèi)科治療;根據(jù)患者情況可考慮選擇性肝動脈插管,阻斷肝動脈血流;同時根據(jù)情況采用在腸系膜上動脈或¤和脾動脈,推注血管加壓素,減少門靜脈回流量。7．肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療

根據(jù)患者一般狀況和轉(zhuǎn)移瘤的情況，可采用支氣管動脈化療灌注或化療栓塞、肺動脈灌注、肺動脈化療藥盒系統(tǒng)植入術(shù)等治療。8．TACE聯(lián)合R