肛周膿腫臨床路徑

肛周膿腫臨床路徑（2011年版）一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：（1）肛門(mén)周?chē)撃[：位于肛門(mén)兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明顯；局部持續(xù)跳痛，排便加重；局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定、肛周或直腸B超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。（2）坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等；患側(cè)肛門(mén)旁腫脹及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿(mǎn)及波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT提示坐骨直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（3）骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門(mén)部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿(mǎn)，有波動(dòng)感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT見(jiàn)骨盆直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)唬?）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時(shí)手術(shù)止血；（7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無(wú)明顯肛門(mén)周?chē)弁?，體溫正常，無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.肛門(mén)部創(chuàng)面無(wú)異常分泌物，引流通暢，無(wú)明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、肛周膿腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開(kāi)具檢查檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)簽署手術(shù)麻醉知情同意書(shū)，通知手術(shù)室急診手術(shù)麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況，交代病情觀察及術(shù)后注意事項(xiàng)觀察術(shù)后病情：排便情況、有無(wú)便血、切口情況（分泌物、水腫等）完成術(shù)后病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按普外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)飲食使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：急查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查急查心電圖、胸片必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等）今日急診在局麻或硬膜外麻醉下行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：按腰硬外麻醉下肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)或二級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)飲食使用抗菌藥物適當(dāng)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：創(chuàng)面滲血較多時(shí)，加用止血藥傷口更換敷料主要護(hù)理工作入院介紹、入院評(píng)估、健康教育、心理支持生活護(hù)理靜脈抽血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備術(shù)前注射麻醉用藥術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位，6小時(shí)后可離床活動(dòng)生活護(hù)理（一級(jí)或二級(jí)護(hù)理）觀察患者生命體征及傷口情況疼痛護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后小便健康教育飲食：半流質(zhì)飲食保持肛門(mén)清潔，切忌用力排便心理支持病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第3-5天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察術(shù)后病情：排便情況、有無(wú)便血、切口情況（分泌物、水腫等）完成術(shù)后的病程記錄切口換藥上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征、術(shù)后病情及傷口評(píng)估觀察切口及排便情況：有無(wú)便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無(wú)疼痛評(píng)估輔助檢查結(jié)果完成病程記錄必要時(shí)門(mén)診肛門(mén)部理療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食使用抗菌藥物坐浴bid必要時(shí)肛門(mén)部理療bid（紅外線(xiàn)治療、激光照射治療等）口服對(duì)癥處理藥物臨時(shí)醫(yī)囑：適當(dāng)補(bǔ)液創(chuàng)面滲血較多時(shí)，加用止血藥傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食使用抗菌藥物坐浴bid必要時(shí)肛門(mén)部理療bid（紅外線(xiàn)治療、激光照射治療等）口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物臨時(shí)醫(yī)囑：靜滴抗菌藥物傷口沖洗、換藥主要護(hù)理工作協(xié)助生活護(hù)理觀察患者生命體征及傷口情況疼痛護(hù)理服藥指導(dǎo)半流飲食指導(dǎo)坐浴、肛門(mén)部理療指導(dǎo)健康教育保持肛門(mén)清潔，切忌用力排便心理支持協(xié)助生活護(hù)理觀察患者生命體征及傷口情況疼痛護(hù)理服藥指導(dǎo)半流飲食指導(dǎo)坐浴、肛門(mén)部理療指導(dǎo)健康教育保持肛門(mén)清潔，切忌用力排便心理支持病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第5日）住院第7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察生命體征及切口及排便情況：有無(wú)便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無(wú)疼痛評(píng)估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病程記錄評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約換藥、復(fù)診或有并發(fā)肛瘺時(shí)行第2次肛瘺切除時(shí)間完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普通飲食坐浴bid肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑肛門(mén)部理療bid（紅外線(xiàn)治療、激光照射治療等）口服軟化大便藥、消水腫藥臨時(shí)醫(yī)囑：傷口沖洗、換藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目門(mén)診換藥出院帶藥主要護(hù)理工作協(xié)助生活護(hù)理觀察患