集束護理課件

集束護理預防呼吸機相關肺炎

BundleCare

prevent

Ventilator-AssociatedPneumonia

（VAP）

06集束護理主要內容2、Bundlecare拔管評估HOB>300口腔護理聲門引流1、VAP06集束護理VAP概念呼吸機相關性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）肺實質性感染經氣管插管或行氣管切開院內感染機械通氣48h后----撤機拔管48h內GenBahrt.CurrentmethodsforcombatingVAP[J].NursingManagement,2009,40(4):49-52.06集束護理鼻—空氣濾過粘液纖毛的清潔作用咳嗽反射正常機制VAPMV病人VAP發(fā)生率是非MV病人的6-20倍MV護理實踐與研究2010年第7卷第15期(上半月版)VAP發(fā)生原因

06集束護理CAPVAPHAP社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

肺炎種類呼吸機相關性肺炎06集束護理VAP是ICUHAP中最重要的類型之一06集束護理機械通氣早期，VAP的危險性最高：前5d內，VAP的發(fā)生率每天增加3％，

第5～10d內每天增加2％，10d后每天增加1%。半數VAP發(fā)生在機械通氣4天內隨著住院時間的延長VAP發(fā)生率呈升高趨勢ArabiY,Al-ShirawiN,MemishZ,AnzuetoA.Ventilator-associatedpneumoniainadultsindevelopingcountries:asystematicreview.IntJInfectDis2008;12:505-12.VAP發(fā)生率

06集束護理Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862CAP、HCAP、HAP、VAP死亡率比較06集束護理VAP危害增加死亡率增加機械通氣時間平均每個患者增加ICU住院時間6天平均每個患者增加住院時間7--9天增加費用$40,000JordiRello,JeanChastre,GiuseppeCornaglia,etal.AEuropeancarebundleformanagementofventilator-associatedpneumonia[J].JournalofCriticalCare,2010,26(6):1-8.06集束護理制定科學的預防措施,降低VAP的發(fā)病率,是提高機械通氣（MV）患者生存率、降低費用的重要保障。06集束護理BundleCareBundleCare由美國健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,中文譯為集束化護理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理各種臨床疾患。06集束護理國內現狀集束護理并未得到廣泛應用；護理人員意識不夠，未充分認識到對預防方案執(zhí)行的重要性；簡單的操作步驟的相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據來構建集束護理。

BundleCare在國外的發(fā)展：06集束護理Evidence-BasedStrategiesforVAPEliminationComponentCDCAPICIHIAACNHeadofbedelevation(Semi-recumbentpatientpositioning30?-45?)

Daily“sedationvacation”anddailyassessmentofreadinesstoextubate

Pepticulcerdisease(PUD)prophylaxis

Reliable,comprehensiveoralhygieneprogram

Cleaningofequipment

Avoidroutinelyreplacingventilatorcircuits

Handhygiene

Subglotticsecretiondrainage–continuousorintermittent

Preventionoforopharyngealcolonization

IHIGettingStartedKit:VAPHow-toGuide;CDCGuidelineforPreventingHealthcare-AssociatedPneumonia,2002.06集束護理應用集束護理臨床應用BundleCare，使VAP發(fā)生率下降06集束護理VAPRates,MICU,2001-2005NearZero!06集束護理機械通氣集束護理主要包括：

1、每日評估是否能夠拔管或脫機；

2、床頭抬高30°；

3、4/日應用洗必泰溶液進行口腔護理

(沖洗+刷洗+擦洗)；

4、聲門下引流。

InstituteforHealthcareImprovement.GettingStartedKit:PreventVentilator-AssociatedPneumonia:HowtoGuide.Programs/campaign/VAP.htm.Pg606集束護理BundleCare的優(yōu)點

1、與單獨護理操作相比，機械通氣集束護理措施能提高醫(yī)療護理質量和病人預后，它是有效實施“循證實踐指南”的一種方法，更能提高治療的效果。

06集束護理2、可更有效的減少VAP的發(fā)生率3、縮短患者住院時間4、降低醫(yī)療費用5、減少病死率06集束護理一、拔管評估在醫(yī)生的協助下，每日評估患者是否能夠拔管或脫機(機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高)06集束護理Chastre,J.etal.JAMA2003;290:2588-2598.VAP患者抗生素治療8天和15天的生存概率06集束護理將患者的床頭抬高30-45°，清醒患者應做好解釋工作；當床頭抬高后，患者身體可能會下滑而使背部皮膚受損。所以，當抬高床頭后，還要把床尾稍微抬高，以作平衡。二、床頭高度06集束護理體位與VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％為預防誤吸，病人應該保持半臥位（30°～40°），尤其是接受腸道喂養(yǎng)時。Lancet1999;354:1851-58對MV患者采取半臥位，是減少胃內容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法

06集束護理常見抬高床頭禁忌情況：低血壓/血壓不穩(wěn)定休克患者脊柱骨折患者（脊椎保持在同一軸線上）腰穿后6小時內硬膜外麻醉后6-8小時腹部器官移植或大血管移植，吻合術后三天內下肢手術后為促進回流，要求肢體高于心臟水平，常取平臥位。骨盆骨折。06集束護理三、口腔護理

正常口腔包含約50-200種可識別菌群牙齒：變形鏈球菌，血鏈球菌，放線菌和類桿菌屬等背舌：唾液鏈球菌頰/牙齒表面：輕鏈菌組群

GibbonsR.Bacterialadhesiontooraltissues:amodelforinfectiousdiseases.JDentRes1989;68(5):750-60.06集束護理(1)患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經常性開放狀態(tài)，造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔內的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，大量細菌在口腔內繁殖。(2)機械通氣患者往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，增加了口腔感染的機會?？谇桓腥驹?6集束護理26RoleoftheOralEnvironmentintheDevelopmentofPneumonia

引起肺炎的口腔環(huán)境06集束護理(3)危重患者經常使用的抗組胺藥、解痙藥、抗抑郁藥以及大劑量的抗生素均可以造成口腔黏膜干燥；緊張和焦慮狀態(tài)也使危重患者的口腔黏膜干燥。06集束護理Xerostomia（口腔干燥）CommoninICUpatientsRiskfactorsinclude:feverdiarrheareducedintakemedicationsideeffectsDennesenetal.Inadequatesalivaryflowandpoororalmucosalstatusinintubatedintensivecareunitpatients.CritCareMed2003;31(3):781-786.0714210.02.5Salivaml/5minutesDaysAfterAdmission唾液分泌量與治療時間關系06集束護理Beyondcomfort:Oralhygiene

asacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry,AM,&Davidson,PM.IntensiveandCriticalCareNursing;June23,2006.Iftheintubatedand/orcriticallyillpatientdoesnotreceiveeffectiveoralhygiene,thenbacterialplaquedevelopsontheteethwithin72

hours如果插管或危重病人沒有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內的細菌在72h內發(fā)展成牙菌斑VAP發(fā)生的致病菌的“儲藏庫”06集束護理口腔護理藥液選擇在口腔護理藥液方面，目前國內外報道較多的主要為洗必泰，結果顯示洗必泰能夠有效地降低呼吸道感染的發(fā)生。臨床護理雜志2008年6月第7卷第3期06集束護理洗必泰的優(yōu)點：（1）洗必泰能夠有效去除口腔里產生的牙菌斑（2）對金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌、白色念珠菌及大腸埃希菌具有良好的抑菌作用等具有良好的殺滅作用（3）洗必泰對于口腔潰瘍能夠起到治療作用（4）很少人對洗必泰漱口液過敏06集束護理注意事項：（1）濃度為0.1%-0.2%（建議濃度為0.12%）（2）應用洗必泰漱口液之前，務必進行口腔刷洗（應用牙刷），如用牙膏，務必沖洗干凈（牙膏與洗必泰含漱液會形成結晶鹽）（3）應用洗必泰后應用無菌水進行沖洗。（4）長期使用會引起牙齒的色素沉著,降低舌敏感性，以及刺激口腔粘膜，建議不應長期使用

06集束護理口腔護理方法現在普遍認為機械通氣患者口腔護理方法為：口腔刷洗+口腔沖洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔沖洗涂擦法可以減少口腔細菌滋生及肺部感染的發(fā)生率，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護理法Foamswabsorgauzeshouldnotbeusedforplaqueremoval,astheyarenoteffectivetoolsforthistask

HatlerC.W,MastD,CorderellaJ,etal.Usingevidenceandprocesimprovementstrategiestoenhancehealthcareoutcomesforthecriticallyill:Apilotproject[J].AmericanJournalofCriticalCare,2006,15(6):549-554

06集束護理操作方法備物：除口腔護理常規(guī)用物外，另備注射用水，浸濕棉球8～10個，兒童牙刷、牙膏、50ml注射器及杯子各1個檢查氣囊充氣是否足夠，保證氣囊與氣管壁密封。記錄插管至門齒的深度兩名護士共同操作06集束護理充分吸凈呼吸道及口腔內分泌物床頭抬高15°～30°，患者頭偏向一側，去除牙墊，氣管導管移至一側并固定好（注意檢查口腔情況，如黏膜，舌苔等）調節(jié)吸引負壓范圍在0.04～0.06MPa

操作者給患者刷牙，然后用50ml注射器吸取沖洗液反復沖洗口腔，從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗。配合者用吸引器吸引，一側沖洗干凈后，將氣管插管移至另一側口角，同法進行對側口腔刷洗及沖洗，直至吸出沖洗液澄清為止。06集束護理沖洗過程中觀察患者有無嗆、缺氧，保持PO2不下降用棉球按照口腔護理法涂擦口唇、口腔黏膜、牙齒、兩頰，之后用注射用水沖洗，濕潤吸凈呼吸道及口腔內分泌物，放出氣囊氣體至合適要求，再次檢查口腔情況后妥善固定氣管套管06集束護理特殊情況處理★易出血：（1）應用電動牙刷（較小軟毛牙刷）刷牙，動作輕柔，建議應用有止血功能的牙膏。（2）務必保持口腔濕潤（根據情況每2-4小時濕潤口腔一次，使用無菌注射用水）（3）預防感染發(fā)生，0.12%洗必泰漱口06集束護理★少量舌苔：（1）牙刷+無泡沫牙膏刷牙每日兩次（2）刷牙持續(xù)2分鐘，勿漏刷舌。（3）保持口腔濕潤★大量舌苔：（1）濕潤舌苔，應用刮舌器刮舌苔，每日兩次（2）其他同上06集束護理四、聲門下分泌物引流（SubglotticSecretion

Drainage，SSD）

氣囊上分泌物吸入是VAP發(fā)生的重要因素，SSD可降低氣囊上方滯留物的含菌量,從而減少或避免氣囊壓力低時氣囊上方滯留物下行發(fā)生感染，

臨床研究顯示，SSD可使氣管插管患者患醫(yī)源性肺炎的發(fā)病率顯著降低。

LoriLaux,KarenDysert,SharonKiely,etal.TraumaVAPSWATTeamARapidResponsetoInfectionPrevention[J].criticalcarenursingquarterly,2010,33(2):126–13106集束護理可沖洗式氣管導管06集束護理根據所使用的負壓的連續(xù)性,可將分為

1、持續(xù)聲門下分泌物吸引

（continuousaspirationofsubglottic

secretion,CASS）

2、間斷聲門下分泌物吸引

（intermittentaspirationofsubglo