集束護(hù)理課件

集束護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

BundleCare

prevent

Ventilator-AssociatedPneumonia

（VAP）

06集束護(hù)理主要內(nèi)容2、Bundlecare拔管評(píng)估HOB>300口腔護(hù)理聲門引流1、VAP06集束護(hù)理VAP概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）肺實(shí)質(zhì)性感染經(jīng)氣管插管或行氣管切開(kāi)院內(nèi)感染機(jī)械通氣48h后----撤機(jī)拔管48h內(nèi)GenBahrt.CurrentmethodsforcombatingVAP[J].NursingManagement,2009,40(4):49-52.06集束護(hù)理鼻—空氣濾過(guò)粘液纖毛的清潔作用咳嗽反射正常機(jī)制VAPMV病人VAP發(fā)生率是非MV病人的6-20倍MV護(hù)理實(shí)踐與研究2010年第7卷第15期(上半月版)VAP發(fā)生原因

06集束護(hù)理CAPVAPHAP社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

肺炎種類呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎06集束護(hù)理VAP是ICUHAP中最重要的類型之一06集束護(hù)理機(jī)械通氣早期，VAP的危險(xiǎn)性最高：前5d內(nèi)，VAP的發(fā)生率每天增加3％，

第5～10d內(nèi)每天增加2％，10d后每天增加1%。半數(shù)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣4天內(nèi)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)VAP發(fā)生率呈升高趨勢(shì)ArabiY,Al-ShirawiN,MemishZ,AnzuetoA.Ventilator-associatedpneumoniainadultsindevelopingcountries:asystematicreview.IntJInfectDis2008;12:505-12.VAP發(fā)生率

06集束護(hù)理Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862CAP、HCAP、HAP、VAP死亡率比較06集束護(hù)理VAP危害增加死亡率增加機(jī)械通氣時(shí)間平均每個(gè)患者增加ICU住院時(shí)間6天平均每個(gè)患者增加住院時(shí)間7--9天增加費(fèi)用$40,000JordiRello,JeanChastre,GiuseppeCornaglia,etal.AEuropeancarebundleformanagementofventilator-associatedpneumonia[J].JournalofCriticalCare,2010,26(6):1-8.06集束護(hù)理制定科學(xué)的預(yù)防措施,降低VAP的發(fā)病率,是提高機(jī)械通氣（MV）患者生存率、降低費(fèi)用的重要保障。06集束護(hù)理BundleCareBundleCare由美國(guó)健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理各種臨床疾患。06集束護(hù)理國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀集束護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用；護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；簡(jiǎn)單的操作步驟的相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束護(hù)理。

BundleCare在國(guó)外的發(fā)展：06集束護(hù)理Evidence-BasedStrategiesforVAPEliminationComponentCDCAPICIHIAACNHeadofbedelevation(Semi-recumbentpatientpositioning30?-45?)

Daily“sedationvacation”anddailyassessmentofreadinesstoextubate

Pepticulcerdisease(PUD)prophylaxis

Reliable,comprehensiveoralhygieneprogram

Cleaningofequipment

Avoidroutinelyreplacingventilatorcircuits

Handhygiene

Subglotticsecretiondrainage–continuousorintermittent

Preventionoforopharyngealcolonization

IHIGettingStartedKit:VAPHow-toGuide;CDCGuidelineforPreventingHealthcare-AssociatedPneumonia,2002.06集束護(hù)理應(yīng)用集束護(hù)理臨床應(yīng)用BundleCare，使VAP發(fā)生率下降06集束護(hù)理VAPRates,MICU,2001-2005NearZero!06集束護(hù)理機(jī)械通氣集束護(hù)理主要包括：

1、每日評(píng)估是否能夠拔管或脫機(jī)；

2、床頭抬高30°；

3、4/日應(yīng)用洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理

(沖洗+刷洗+擦洗)；

4、聲門下引流。

InstituteforHealthcareImprovement.GettingStartedKit:PreventVentilator-AssociatedPneumonia:HowtoGuide.Programs/campaign/VAP.htm.Pg606集束護(hù)理BundleCare的優(yōu)點(diǎn)

1、與單獨(dú)護(hù)理操作相比，機(jī)械通氣集束護(hù)理措施能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和病人預(yù)后，它是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法，更能提高治療的效果。

06集束護(hù)理2、可更有效的減少VAP的發(fā)生率3、縮短患者住院時(shí)間4、降低醫(yī)療費(fèi)用5、減少病死率06集束護(hù)理一、拔管評(píng)估在醫(yī)生的協(xié)助下，每日評(píng)估患者是否能夠拔管或脫機(jī)(機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率越高)06集束護(hù)理Chastre,J.etal.JAMA2003;290:2588-2598.VAP患者抗生素治療8天和15天的生存概率06集束護(hù)理將患者的床頭抬高30-45°，清醒患者應(yīng)做好解釋工作；當(dāng)床頭抬高后，患者身體可能會(huì)下滑而使背部皮膚受損。所以，當(dāng)抬高床頭后，還要把床尾稍微抬高，以作平衡。二、床頭高度06集束護(hù)理體位與VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％為預(yù)防誤吸，病人應(yīng)該保持半臥位（30°～40°），尤其是接受腸道喂養(yǎng)時(shí)。Lancet1999;354:1851-58對(duì)MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法

06集束護(hù)理常見(jiàn)抬高床頭禁忌情況：低血壓/血壓不穩(wěn)定休克患者脊柱骨折患者（脊椎保持在同一軸線上）腰穿后6小時(shí)內(nèi)硬膜外麻醉后6-8小時(shí)腹部器官移植或大血管移植，吻合術(shù)后三天內(nèi)下肢手術(shù)后為促進(jìn)回流，要求肢體高于心臟水平，常取平臥位。骨盆骨折。06集束護(hù)理三、口腔護(hù)理

正常口腔包含約50-200種可識(shí)別菌群牙齒：變形鏈球菌，血鏈球菌，放線菌和類桿菌屬等背舌：唾液鏈球菌頰/牙齒表面：輕鏈菌組群

GibbonsR.Bacterialadhesiontooraltissues:amodelforinfectiousdiseases.JDentRes1989;68(5):750-60.06集束護(hù)理(1)患者由于不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開(kāi)放狀態(tài)，造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔內(nèi)的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖。(2)機(jī)械通氣患者往往病情危重、病程長(zhǎng)、機(jī)體免疫力低下，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)?？谇桓腥驹?6集束護(hù)理26RoleoftheOralEnvironmentintheDevelopmentofPneumonia

引起肺炎的口腔環(huán)境06集束護(hù)理(3)危重患者經(jīng)常使用的抗組胺藥、解痙藥、抗抑郁藥以及大劑量的抗生素均可以造成口腔黏膜干燥；緊張和焦慮狀態(tài)也使危重患者的口腔黏膜干燥。06集束護(hù)理Xerostomia（口腔干燥）CommoninICUpatientsRiskfactorsinclude:feverdiarrheareducedintakemedicationsideeffectsDennesenetal.Inadequatesalivaryflowandpoororalmucosalstatusinintubatedintensivecareunitpatients.CritCareMed2003;31(3):781-786.0714210.02.5Salivaml/5minutesDaysAfterAdmission唾液分泌量與治療時(shí)間關(guān)系06集束護(hù)理Beyondcomfort:Oralhygiene

asacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry,AM,&Davidson,PM.IntensiveandCriticalCareNursing;June23,2006.Iftheintubatedand/orcriticallyillpatientdoesnotreceiveeffectiveoralhygiene,thenbacterialplaquedevelopsontheteethwithin72

hours如果插管或危重病人沒(méi)有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑VAP發(fā)生的致病菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)”06集束護(hù)理口腔護(hù)理藥液選擇在口腔護(hù)理藥液方面，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多的主要為洗必泰，結(jié)果顯示洗必泰能夠有效地降低呼吸道感染的發(fā)生。臨床護(hù)理雜志2008年6月第7卷第3期06集束護(hù)理洗必泰的優(yōu)點(diǎn)：（1）洗必泰能夠有效去除口腔里產(chǎn)生的牙菌斑（2）對(duì)金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌、白色念珠菌及大腸埃希菌具有良好的抑菌作用等具有良好的殺滅作用（3）洗必泰對(duì)于口腔潰瘍能夠起到治療作用（4）很少人對(duì)洗必泰漱口液過(guò)敏06集束護(hù)理注意事項(xiàng)：（1）濃度為0.1%-0.2%（建議濃度為0.12%）（2）應(yīng)用洗必泰漱口液之前，務(wù)必進(jìn)行口腔刷洗（應(yīng)用牙刷），如用牙膏，務(wù)必沖洗干凈（牙膏與洗必泰含漱液會(huì)形成結(jié)晶鹽）（3）應(yīng)用洗必泰后應(yīng)用無(wú)菌水進(jìn)行沖洗。（4）長(zhǎng)期使用會(huì)引起牙齒的色素沉著,降低舌敏感性，以及刺激口腔粘膜，建議不應(yīng)長(zhǎng)期使用

06集束護(hù)理口腔護(hù)理方法現(xiàn)在普遍認(rèn)為機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方法為：口腔刷洗+口腔沖洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔沖洗涂擦法可以減少口腔細(xì)菌滋生及肺部感染的發(fā)生率，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理法Foamswabsorgauzeshouldnotbeusedforplaqueremoval,astheyarenoteffectivetoolsforthistask

HatlerC.W,MastD,CorderellaJ,etal.Usingevidenceandprocesimprovementstrategiestoenhancehealthcareoutcomesforthecriticallyill:Apilotproject[J].AmericanJournalofCriticalCare,2006,15(6):549-554

06集束護(hù)理操作方法備物：除口腔護(hù)理常規(guī)用物外，另備注射用水，浸濕棉球8～10個(gè)，兒童牙刷、牙膏、50ml注射器及杯子各1個(gè)檢查氣囊充氣是否足夠，保證氣囊與氣管壁密封。記錄插管至門齒的深度兩名護(hù)士共同操作06集束護(hù)理充分吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物床頭抬高15°～30°，患者頭偏向一側(cè)，去除牙墊，氣管導(dǎo)管移至一側(cè)并固定好（注意檢查口腔情況，如黏膜，舌苔等）調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓范圍在0.04～0.06MPa

操作者給患者刷牙，然后用50ml注射器吸取沖洗液反復(fù)沖洗口腔，從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗。配合者用吸引器吸引，一側(cè)沖洗干凈后，將氣管插管移至另一側(cè)口角，同法進(jìn)行對(duì)側(cè)口腔刷洗及沖洗，直至吸出沖洗液澄清為止。06集束護(hù)理沖洗過(guò)程中觀察患者有無(wú)嗆、缺氧，保持PO2不下降用棉球按照口腔護(hù)理法涂擦口唇、口腔黏膜、牙齒、兩頰，之后用注射用水沖洗，濕潤(rùn)吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，放出氣囊氣體至合適要求，再次檢查口腔情況后妥善固定氣管套管06集束護(hù)理特殊情況處理★易出血：（1）應(yīng)用電動(dòng)牙刷（較小軟毛牙刷）刷牙，動(dòng)作輕柔，建議應(yīng)用有止血功能的牙膏。（2）務(wù)必保持口腔濕潤(rùn)（根據(jù)情況每2-4小時(shí)濕潤(rùn)口腔一次，使用無(wú)菌注射用水）（3）預(yù)防感染發(fā)生，0.12%洗必泰漱口06集束護(hù)理★少量舌苔：（1）牙刷+無(wú)泡沫牙膏刷牙每日兩次（2）刷牙持續(xù)2分鐘，勿漏刷舌。（3）保持口腔濕潤(rùn)★大量舌苔：（1）濕潤(rùn)舌苔，應(yīng)用刮舌器刮舌苔，每日兩次（2）其他同上06集束護(hù)理四、聲門下分泌物引流（SubglotticSecretion

Drainage，SSD）

氣囊上分泌物吸入是VAP發(fā)生的重要因素，SSD可降低氣囊上方滯留物的含菌量,從而減少或避免氣囊壓力低時(shí)氣囊上方滯留物下行發(fā)生感染，

臨床研究顯示，SSD可使氣管插管患者患醫(yī)源性肺炎的發(fā)病率顯著降低。

LoriLaux,KarenDysert,SharonKiely,etal.TraumaVAPSWATTeamARapidResponsetoInfectionPrevention[J].criticalcarenursingquarterly,2010,33(2):126–13106集束護(hù)理可沖洗式氣管導(dǎo)管06集束護(hù)理根據(jù)所使用的負(fù)壓的連續(xù)性,可將分為

1、持續(xù)聲門下分泌物吸引

（continuousaspirationofsubglottic

secretion,CASS）

2、間斷聲門下分泌物吸引

（intermittentaspirationofsubglo