麻醉性鎮(zhèn)痛藥學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉科2定義：疼痛是由現(xiàn)實或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗體會：治療疼痛，感覺與情感并重國際疼痛學(xué)會（IASP）31999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”2000：WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”2007：中國建立“疼痛科”4Painreliefisabasichumanright.免除疼痛是患者的基本權(quán)利！治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！5疼痛并沒有得到及時有效的控制，尤以亞洲國家嚴(yán)重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經(jīng)聯(lián)合ＩＡＳＰ和國際麻醉劑控制委員會一起呼吁降低阿片成本，改善對醫(yī)用阿片類藥物過分控制的現(xiàn)狀。ＩＡＳＰ發(fā)起年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進一步加深對“免除疼痛是基本人權(quán)”的認(rèn)識。疼痛治療現(xiàn)狀？67美國57.85mg82002-2006年中國/美國嗎啡消耗量

鎮(zhèn)痛藥——是一類主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在意識清醒和其他感覺存在的情況下選擇性消除或緩解疼痛、發(fā)熱的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥——若反復(fù)使用極易產(chǎn)生依賴性的鎮(zhèn)痛藥，稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。（屬“麻醉藥品”管理范疇）在美國未被列入控制藥物,在我國未被列入麻醉藥品嗎啡芬太尼美沙酮哌替啶布桂嗪可待因布托啡諾地佐辛噴他佐辛曲馬多

綠色鎮(zhèn)痛—藥物濫用傾向低精二藥物麻醉藥物臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥分類分類代表藥物阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、可待因、罌粟堿人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶、芬太尼、美沙酮其他鎮(zhèn)痛藥布桂嗪、曲馬多三階梯止痛指導(dǎo)原則麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥原則―輕度：一般可以忍受，能正常生活，主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥、止痛藥（如阿司匹林、撲熱息痛、消炎痛、布洛芬等）；中度：為持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，食欲有所減退，主要應(yīng)用弱阿片類藥物(如可待因、曲馬多、布桂嗪等)；重度：為睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，疼痛加劇，需要使用強阿片類藥物(如嗎啡、哌替啶)。WHO(世界衛(wèi)生組織)的癌痛三階梯治療方案可以使85%癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上晚期患者的疼痛得以解除。WHO將癌癥鎮(zhèn)痛藥物分為三個階梯，對需用第三階梯藥物鎮(zhèn)痛的患者應(yīng)使用強阿片類聯(lián)合非阿片類，再酌情使用輔助藥。目前臨床常用的強阿片類藥物有鹽酸哌替啶注射液（度冷?。?、硫酸嗎啡控釋片（美施康定）及芬太尼透皮貼（多瑞吉）等，三種藥物分別通過肌注、口服或直腸給藥以及皮膚吸收三種不同的途徑給藥。經(jīng)合理利用可以緩解大多數(shù)（80%）晚期癌癥患者的疼痛癥狀。我院麻醉藥品使用調(diào)查分析：嗎啡用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛；哌替啶用于各種劇痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥，或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥等。為何度冷丁不適于長期慢性癌痛？度冷丁是人工合成的阿片受體激動劑；效力僅為嗎啡的1／10~1／8，肌內(nèi)注射后10分鐘出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，止痛作用維持時間短(約2～4小時)；它在體內(nèi)會產(chǎn)生一種名為去甲哌替啶的毒性代謝物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著明顯興奮毒性；在體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長，經(jīng)常應(yīng)用會產(chǎn)生蓄積，依據(jù)蓄積濃度的高低分別產(chǎn)生戰(zhàn)粟感、震顫、抽搐、癲癇樣驚厥大發(fā)作等嚴(yán)重神經(jīng)毒性癥狀。注射度冷丁后，血中與隨后腦內(nèi)濃度迅速上升，容易達到引起“飄”感的高濃度，是該藥易發(fā)生流弊的主要原因。近２０年來全球度冷丁的醫(yī)療消耗量呈下降趨勢，不少國家特別是發(fā)達國家已不用或少用度冷丁來緩解慢性疼痛，我國許多醫(yī)生長期習(xí)慣于給癌痛患者開寫度冷丁處方，造成我國度冷丁醫(yī)療消耗量不但不降，反而呈上升的狀況。當(dāng)代提倡以嗎啡作為緩解重度癌痛的主要用藥而非度冷丁，因此不易用于癌癥患者長期止痛治療。德國癌癥治療專家貝恩德教授說，目前，歐洲多家權(quán)威部門一致推薦：嗎啡是治療中至重度癌痛的首選藥，口服是癌痛治療的最佳給藥途徑。度冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛，它只可用于短時急性疼痛，長期使用可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腎臟損害等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和國家食品藥品監(jiān)督管理局指出的癌癥治療三階梯方案的要求，嗎啡是治療重度癌癥的代表性藥物，我國國家食品藥品監(jiān)督管理局1998年頒布的文件(國藥監(jiān)安)（1998）160號規(guī)定，對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，這項規(guī)定體現(xiàn)三階梯用藥原則和嗎啡類藥物的個體化給藥原則(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量限制)。【藥理毒理】本品為純粹的阿片受體激動劑，有強大的鎮(zhèn)痛作用，同時也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并有鎮(zhèn)咳作用（因其可致成癮而不用于臨床）。對呼吸中樞有抑制作用，使其對二氧化碳張力的反應(yīng)性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡。本品興奮平滑肌，增加腸道平滑肌張力引起便秘，并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加?？墒雇庵苎軘U張，尚有縮瞳、鎮(zhèn)吐等作用（因其可致成癮而不用于臨床）?！舅幋鷦恿W(xué)】皮下和肌內(nèi)注射吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。成人中僅有少量嗎啡透過血、腦脊液屏障，但已能產(chǎn)生高效的鎮(zhèn)痛作用。可通過胎盤到達胎兒體內(nèi)。

消除T1/2為1.7～3小時，蛋白結(jié)合率26%～36%。一次給藥鎮(zhèn)痛作用維持4～6小時。本品主要在肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基成去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)膽汁和乳汁排出。

【不良反應(yīng)】1．連用3～5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。但對于晚期中重度癌痛病人，如果治療適當(dāng)，少見依賴及成癮現(xiàn)象。2.惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛等。偶見瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等過敏反應(yīng)。3．本品急性中毒的主要癥狀為昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小、兩側(cè)對稱，或呈針尖樣大，血壓下降、發(fā)紺，尿少，體溫下降，皮膚濕冷，肌無力，由于嚴(yán)重缺氧致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大、死亡。【中毒解救】可采用人工呼吸、給氧、給予升壓藥提高血壓，β-腎上腺素受體阻滯藥可減慢心率、補充液體維持循環(huán)功能。靜脈注射拮抗劑納洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗藥。

【禁忌】呼吸抑制已顯示紫紺、顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴(yán)重肝功能不全、休克尚未糾正控制前、炎性腸梗等病人禁用。

【孕婦及哺乳期婦女用藥】本品可通過胎盤屏障到達胎兒體內(nèi)，少量經(jīng)乳汁排出，故禁用于嬰兒、孕婦、哺乳期婦女。本品能對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，故禁用于臨盆產(chǎn)婦。

新型的鎮(zhèn)痛藥物：美施康片奧施康定片多瑞吉透皮貼硫酸嗎啡緩釋片（美施康定，30mg／片）美施康定片是嗎啡控釋片劑，每12h一次，屬強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要用于晚期癌癥病人鎮(zhèn)痛。特點：釋藥持久，成癮性小，止痛效果好；鎮(zhèn)痛時間8－12h，口服給藥，副作用小；釋藥等時等量，緩解疼痛維持時間長；反復(fù)給藥無藥物蓄積作用。羥考酮控釋片(奧施康定，10mg∕片）羥考酮控釋片是一種新的劑型，屬于純阿片受體激動劑；每12小時口服一次，適用于中重度疼痛需要服用阿片類藥物數(shù)天的患者；由于羥考酮控釋片具有雙相吸收模式，在一小時之內(nèi)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，在12小時內(nèi)可以穩(wěn)定控制疼痛。芬太尼透皮長效控釋貼劑（4.2mg／貼）其鎮(zhèn)痛療效為嗎啡的75～100倍，哌替啶的1000倍，可持續(xù)72h平穩(wěn)鎮(zhèn)痛；患者的依從性好，極少發(fā)生精神依賴，使用方便、簡單，毒副作用??；對合并胃腸道疾病，不能口服者尤其適用，可作為口服強阿片類藥物外的替代治療；WHO已將其歸屬為第三級鎮(zhèn)痛藥。【通用名】地佐辛注射液【英文名】DezocineInjection【主要成分】

(-)-[5R-(5,11,13S*)]-13-氨基-5,6,7,8,9,10,11,12-八氫-5-

甲基-5,11-亞甲基苯并環(huán)癸烯-3-醇

【分類】：阿片受體激動-拮抗劑

地佐辛（1990）（新型橋環(huán)氨基