臨床緊張型頭痛疾病鑒別、診斷及藥物治療

臨床緊張型頭痛疾病鑒別、診斷及藥物治療緊張型頭痛是僅次于齲齒的全球第二高發(fā)疾病，也是我國(guó)最常見(jiàn)（占45.3%）的原發(fā)性頭痛，主要表現(xiàn)為雙側(cè)輕中度壓迫樣或緊箍樣頭痛，通常不伴有惡心或嘔吐，日?；顒?dòng)后不加重。問(wèn)診緊張型頭痛的診斷需要結(jié)合詳盡的頭痛問(wèn)診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對(duì)緊張型頭痛的診斷至關(guān)重要。其典型特征為雙側(cè)輕到中度壓迫性或緊箍樣頭痛，日常體力活動(dòng)不加重頭痛，不伴隨惡心和（或）嘔吐，畏光或畏聲癥狀不應(yīng)超過(guò)一種。需要鑒別繼發(fā)性頭痛和其他原發(fā)性頭痛。問(wèn)診應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、患者有多少種不同類(lèi)型的頭痛？①每種類(lèi)型頭痛均需要有單獨(dú)的病史記錄2、時(shí)間相關(guān)①為什么現(xiàn)在就診，初始發(fā)病年齡②最近的發(fā)病情況如何③發(fā)作頻率、時(shí)間模式（要區(qū)分發(fā)作性、慢性和持續(xù)性頭痛）④每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間3、頭痛特征①頭痛發(fā)作的方式（突發(fā)頭痛；在幾分鐘、幾小時(shí)、幾天或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重？）②疼痛的嚴(yán)重程度③疼痛的性質(zhì)④疼痛的部位和擴(kuò)散情況⑤有無(wú)伴隨癥狀4、可能的病因①易感因素和（或）誘發(fā)因素②加重和緩解因素③有無(wú)家族史、既往史、精神病史和其他相關(guān)病史5、頭痛相關(guān)反應(yīng)①患者在頭痛期間會(huì)做些什么②活動(dòng)（功能）受限程度③患者的用藥情況（藥物類(lèi)型、劑量、頻率及給藥方式等）6、兩次發(fā)作間的健康狀態(tài)①是完全好轉(zhuǎn)，還是殘留或持續(xù)的癥狀②對(duì)反復(fù)頭痛發(fā)作和（或）其病因的擔(dān)憂(yōu)、焦慮或恐懼診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.平均每月發(fā)作<1d（每年<12d），至少發(fā)作10次以上并符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)B~DB.頭痛持續(xù)30min到7dC.頭痛至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：1.雙側(cè)頭痛2.性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性）3.輕或中度頭痛4.日?；顒?dòng)如走路或爬樓梯不加重頭痛D.符合下列全部2項(xiàng)：1.無(wú)惡心或嘔吐2.畏光、畏聲中不超過(guò)1項(xiàng)E.不能用國(guó)際頭痛分類(lèi)-第三版中的其他診斷更好地解釋▎伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.手法觸診可加重顱周壓痛▎不伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.手法觸診不加重顱周壓痛頻發(fā)性緊張型頭痛、慢性緊張型頭痛與偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)只有發(fā)作頻率的區(qū)別。診斷注意事項(xiàng)（1）當(dāng)頭痛發(fā)作同時(shí)符合很可能的偏頭痛與確診的偶發(fā)/頻發(fā)緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確診的診斷優(yōu)先于很可能的診斷，此時(shí)應(yīng)診斷偶發(fā)/頻發(fā)緊張型頭痛，并根據(jù)頭痛日記進(jìn)一步鑒別。（2）當(dāng)慢性緊張型頭痛和其他繼發(fā)性頭痛均存在時(shí)，同時(shí)診斷慢性緊張型頭痛和繼發(fā)性頭痛。（3）當(dāng)頭痛發(fā)作同時(shí)符合慢性偏頭痛與緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，因?yàn)槁云^痛診斷標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋緊張型頭痛，故只診斷慢性偏頭痛。（4）當(dāng)頭痛發(fā)作同時(shí)符合慢性緊張型頭痛與藥物過(guò)度使用性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，同時(shí)診斷慢性緊張型頭痛和藥物過(guò)度使用性頭痛。若經(jīng)過(guò)戒藥試驗(yàn)證實(shí)或排除了藥物過(guò)度使用性頭痛，可以相應(yīng)地修改診斷。（5）允許多種頭痛的同時(shí)診斷，當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)頭痛診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小排序分別予以診斷。藥物治療急性期治療藥物推薦意見(jiàn)：以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）為首選藥物，二者與咖啡因組合的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥作為二線(xiàn)治療藥物（表1）（1）對(duì)乙酰氨基酚：推薦劑量500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）布洛芬：推薦劑量200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）雙氯芬酸：推薦劑量12.5~100.0mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）阿司匹林：推薦劑量250~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）萘普生：推薦劑量275~550mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（6）酮洛芬：推薦劑量25mg/次或50mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（7）含咖啡因的復(fù)方制劑：推薦劑量1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期避免使用藥物：阿片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、曲普坦類(lèi)以及安乃近等藥物對(duì)緊張型頭痛的急性發(fā)作期治療效果不佳，而且有增加藥物過(guò)度使用性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)或者有其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)該避免使用。預(yù)防性藥物治療目前緊張型頭痛預(yù)防用藥以抗抑郁藥為主，肌肉松弛藥可以與抗抑郁藥聯(lián)合使用增加療效。?抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥物對(duì)預(yù)防緊張型頭痛發(fā)作有效。（1）阿米替林：推薦劑量為10~75mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）米氮平：推薦劑量15~30mg/d，從低劑量開(kāi)始逐漸加量（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）文拉法辛：推薦劑量75~150mg/d，小劑量起始逐漸加量（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）其他藥物：馬普替林，推薦劑量為25~75mg/d；米安色林，推薦劑量為30~60mg/d；氯丙咪嗪（氯米帕明），推薦劑量為10~150m