科室質(zhì)量管理制度

———科室質(zhì)量管理制度科室質(zhì)量管理制度1一、醫(yī)院成立由主管院長、護理部主任（副主任）、科系護士長、病區(qū)護士長構(gòu)成的護理質(zhì)量與安全管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)訂立，并對護理質(zhì)量與安全實施掌控與管理。二、護理質(zhì)量與安全管理實行護理部、科系、病區(qū)三級管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量與安全管理小組（Ⅰ級）：由病區(qū)護士長和骨干護士構(gòu)成。依照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量與安全實施全面管理，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時反饋。對顯現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，訂立改進措施。2、科系護理質(zhì)量與安全管理組（Ⅱ級）：由科護士長、病區(qū)護士長構(gòu)成。每月訂立質(zhì)控計劃，依據(jù)科室護理質(zhì)量與安全的孱弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫評價記錄表及護理質(zhì)量月報表報護理部質(zhì)控組。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，訂立切實可行的措施并督導(dǎo)落實。3、護理部護理質(zhì)量與安全掌控組（Ⅲ級）：護理部正副主任、科護士長、部分病區(qū)護士長參加構(gòu)成。每月按護理質(zhì)量掌控項目有計劃、有目的有針對性地對全院護理工作質(zhì)量進行進行檢查評價，填寫評價記錄表及綜合報表，及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在全體護士長會議上通報檢查結(jié)果，提出整改看法，限期改正。三、對護理工作缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的連續(xù)改進。四、各級質(zhì)控組每月定時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)質(zhì)控組每月30日之前上報科護理部。護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫護理質(zhì)量報表并在全體護士長例會上進行反饋。五、每季度召開一次護理質(zhì)量與安全工作例會，對全院護理質(zhì)量與安全質(zhì)控情況進行分析評價并向主管院長匯報。重點不良事件要及時逐級匯報，每年進行護理質(zhì)量與安全工作總結(jié)，并向全體護理人員通報結(jié)果。科室質(zhì)量管理制度2一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長：邱學(xué)華成員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室主任是科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。2、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；3、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責(zé)，應(yīng)進行實時監(jiān)控、引導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4、訂立本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，訂立及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；訂立及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。6、在醫(yī)務(wù)科和護理部的引導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量掌控檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；8、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；10、研究訂立科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實施方法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；11、依照相關(guān)規(guī)定，自動報告醫(yī)療不良事件，定時報送院內(nèi)主管部門。12、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批判教育及處理，并做好有關(guān)記錄。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小構(gòu)成員名單：組長：邱學(xué)華組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職質(zhì)控員：史藝萍具體職責(zé)分工：史藝萍：負責(zé)醫(yī)療核心制度落實情況、患者安全目標(biāo)、知情告知贠玲俠：負責(zé)患者病情評估、緊急重癥病人的處理李曉娟：負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險的防范與與醫(yī)療安全董向紅：負責(zé)合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用張英：負責(zé)臨床路徑、單病種管理王艷麗：負責(zé)護理質(zhì)量與安全三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負責(zé)本科室計量儀器的使用期管理，并保管其檢驗證復(fù)印件以備查。2、臨床科室質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，幫助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量掌控方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的重要問題，并提出整改看法。3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量掌控檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改看法及科室質(zhì)控整改看法的落實情況。5、向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度1、科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組，每月定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先掌控，環(huán)節(jié)掌控和終末掌控，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。要求檢查時嚴厲認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進行逐條逐項評價。2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量掌控小組每月定期或不定期組織科室醫(yī)護交叉質(zhì)量檢查，負責(zé)對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查。依據(jù)顯現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改看法提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。3、每月科主任查房對全科各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)對顯現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰看法交科主任布置解決。五、醫(yī)療質(zhì)量掌控方案1、質(zhì)量管理及考核組織（1）成立科室考核管理組織和三級質(zhì)量掌控體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科室主任、護士長及質(zhì)控員構(gòu)成科室質(zhì)量掌控小組；負責(zé)訂立本專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況訂立相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實際訂立診療護理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。（2）建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，對科室醫(yī)、護監(jiān)督考核，質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行引導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院質(zhì)量檢查考核小組、科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。（3）建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫(yī)療事故防備及管理小組，分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。2、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實（1）嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業(yè)務(wù)、新項目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。（2）嚴格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護士長及質(zhì)控小組要認真負責(zé)，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。（3）嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。3、健全感染管理制度認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改看法。4、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，抓好連續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓(xùn)練，實現(xiàn)人人過關(guān)，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務(wù)和質(zhì)量管理的始終。6、建立缺陷管理制度各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。六、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，樂觀完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)。2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。3、醫(yī)療文書應(yīng)符合規(guī)范要求:加強“三基”訓(xùn)練，嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。4、上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析引導(dǎo)看法，能體現(xiàn)引導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認。5、一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必需時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。6、訂立切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖，全科成員應(yīng)熟識掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。7、科室急救設(shè)備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8、嚴格按《處方管理方法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥察看內(nèi)容，分析看法。9、敬重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方看法及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。10、嚴格按醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應(yīng)告知患者并簽字同意。11、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改看法，有評估小結(jié)。七、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、引導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)并總結(jié)，對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行引導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點項目1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)（1）、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級