甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學課件

甲狀腺疾病簡介天津醫(yī)科大學總醫(yī)院何慶甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5國際甲狀腺聯(lián)盟-國際甲狀腺周

甲狀腺疾病是內分泌領域的第二大疾病全球有超過3億人患有甲狀腺疾病，其中女性患者為男性患者的6～10倍，在40歲以上的女性中有10%～20%的人群患有甲狀腺疾病據(jù)統(tǒng)計中國至少有超過4000萬原發(fā)性甲減患者和1000萬原發(fā)性甲亢患者。治療率在中國不到5%35歲以上的女性應定期檢查、計劃懷孕的育齡婦女應在受孕或妊娠前3個月檢測甲狀腺功能AITD（Autoimmunethyroiddisease:包括Graves’disease和Hashimoto'sthyroiditis

)影響了近2-5%普通人口

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺簡介

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺解剖甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素

甲狀腺激素：甲狀腺素(T4,四碘甲狀腺原氨酸)：全部由甲狀腺分泌三碘甲狀腺原氨酸(T3)：僅有20％直接來自甲狀腺，其余80％在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉化而來。

T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素的合成六步一酶一蛋白甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素的運輸1、循環(huán)中T4約99．98％與特異的血漿蛋白相結合，僅有O．02％為游離狀態(tài)(FT4)：甲狀腺素結合球蛋白(TBG，占60％～75％)

甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA，占15％～30％)

白蛋白(ALB，占10％)。

2、循環(huán)中T3的99．7％特異性與TBG結合，約O．3％為游離狀態(tài)(FT3)。

結合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3(TT3)甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲亢看T3，甲低看T4

血清TT4、TT3，測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的指標，甲亢時增高，甲減時降低。一般而言，二者呈平行變化；但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)的診斷更為敏感。而在甲減時，通常TT4降低更明顯，早期TT3

水平可以正常,因此TT4在甲減診斷中起關鍵作用。甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺素結合球蛋白(TBG)對甲狀腺激素測定的影響凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測定結果，可使而導致TT4和TT3測定結果假性增高或降低，尤其對TT4的影響較大。有上述情況時應測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清FT3和FT4測定較TT4、TT3測定有更好的敏感性和特異性TBG增高的情況：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、他莫昔芬等)TBG降低的情況：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質激素、生長激素等)甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素的調節(jié)

下丘腦

TRH

腺垂體

TSH

甲狀腺

T3T4

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺功能的調節(jié)甲狀腺的自身調節(jié)自主神經(jīng)的調節(jié)作用甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標②診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢和亞臨床甲減)③監(jiān)測原發(fā)性甲減左旋甲狀腺素（LT4)替代治療的效果④監(jiān)測分化型甲狀腺癌(DTC)LT4抑制治療⑤對正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)的診斷⑥中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷⑦不適當TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病。TSH測定的臨床應用甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素測定的合理組合一定要整體地，動態(tài)地，平衡地，結合病人的臨床表現(xiàn)來閱讀甲狀腺激素的測定結果一般都是同時測定甲狀腺激素（TT4、TT3

、FT3和FT4）和敏感促甲狀腺素（sTSH

）不要只看絕對值在正常就說正常，若下一級激素水平降低，本級激素正常說明其功能低下；若下一級激素水平升高，本級激素正常則可能存在激素的抵抗甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5常見甲狀腺疾病甲狀腺激素檢驗結果FT3低，F(xiàn)T4低，TSH高（原發(fā)性甲減）FT3高，F(xiàn)T4高，TSH低（原發(fā)性甲亢）FT3低，F(xiàn)T4低，TSH低或正常（繼發(fā)性甲減）FT3高，F(xiàn)T4高，TSH正常（甲狀腺激素垂體抵抗）FT3高，F(xiàn)T4高，TSH高（繼發(fā)性甲亢）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5與自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）

有關的自身抗原三類涉及到AITD的主要甲狀腺自身抗原：甲狀腺過氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（Tg）促甲狀腺素受體（TSH-R）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺疾病相關抗體甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）；促甲狀腺素受體抗體（TRAb）；甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5（一）TPOTPO位于甲狀腺上皮細胞的頂端細胞膜上，是一種約為107KD的膜結合糖蛋白酶是甲狀腺激素合成過程中的關鍵酶作用：參與TH生物合成的兩個反應，酪氨酸殘基的碘化，Tg上兩個碘酪氨酸殘基的氧化偶聯(lián)甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5TPO刺激機體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生針對不同抗原決定簇的多克隆抗體屬IgG1或IgG4，隨病例不同而異AITD中的一種重要的自身抗體TPOAb甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5老年人群陽性率有增高趨勢正常健康人群也可能呈陽性診斷患者是否患有AITD其他自身免疫性疾病會輕度升高70%的GD患者可陽性TPOAb的臨床意義甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5（二）甲狀腺球蛋白（Tg）是一種二聚體糖蛋白復合物，是甲狀腺的特異性合成產(chǎn)物是甲狀腺激素合成的基質，在濾泡中以膠體形式貯存甲狀腺激素。能定量水平反映甲狀腺的最重要蛋白生理性釋放的刺激因子是TSH甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5當甲狀腺組織受破壞或甲狀腺濾泡功能亢進時大量Tg釋放入血，使機體產(chǎn)生大量TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體一般認為對甲狀腺無損傷作用TgAb甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5TgAb的適用范圍自身免疫性甲狀腺疾病的診斷分化型甲狀腺癌（DTC）：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查缺碘地區(qū)，其測定對于結節(jié)性甲狀腺腫的患者，查出AITD可能有用監(jiān)測地方性甲狀腺腫的碘治療甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5作為患者疾病復發(fā)的一個指征診斷AITD作為對血清Tg的一項輔助實驗20~40%GD患者可升高TgAb的臨床意義甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5TgAb檢測與TPOAb發(fā)展歷程基本相近由于Tg轉譯后修飾差異（糖基化、碘化、硫酸化等），導致其具有高度異質性血清TgAb可干擾Tg測定，Tg檢測方法不同，干擾不同甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲狀腺阻斷抗體（TSBAb）（三）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5患者體內可同時存在TRAb的異質性，且不斷變化，所以TRAb的診斷試驗一直以來是難點TRAb個別AITD患者TSAb與TSBAb交替出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也是甲亢與甲減交替變化。甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5TRAb的適用范圍甲亢的鑒別診斷內分泌眼病的評估有GD病的孕婦隨訪GD病治療隨訪是否有阻斷抗體存在時甲減的評估臨床現(xiàn)象變化的甲狀腺功能障礙的病人甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學580-90%的初發(fā)Graves病陽性識別TSBAb引起的一過性甲減Graves病的診斷及治療有一定意義對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)TRAb的臨床意義甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5T3,T4對機能的影響對機代謝影響心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他內分泌腺體產(chǎn)熱效應蛋白質代謝糖代謝脂代謝維生素代謝生長發(fā)育甲狀腺激素的生理功能甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5

甲狀腺激素的生理作用(一)對代謝的作用1.能量代謝增加組織的耗氧量和產(chǎn)熱量，提高能量代謝水平。2.物質代謝

(1)糖代謝可以升高血糖

(2)蛋白質代謝生理劑量可以促進肌肉、肝和腎的蛋白質合成，分泌過多加速蛋白質分解；

(3)脂肪代謝促進膽固醇的合成,又可加速膽固醇的降解,分解速度超過合成。甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5

（二）對生長發(fā)育的作用促進機體的生長、發(fā)育，特別是對骨和嬰兒腦的發(fā)育尤為重要。

先天性甲狀腺功能不全的嬰兒，身體矮小，智力低下，稱為呆小癥（克汀?。＜谞钕偌に氐纳碜饔眉谞钕偌膊∨c檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素的生理作用（三）對神經(jīng)系統(tǒng)的作用興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。（四）對心血管活動的作用

增加心肌的收縮力,增快心率,使心輸出量增加。小血管舒張，外周阻力降低，但心輸出量增加，所以收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5常見的甲狀腺疾病甲狀腺疾病可以分為四大類：甲狀腺功能亢進癥（甲亢）甲狀腺功能減退癥（甲減，甲低）甲狀腺炎甲狀腺結節(jié)甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5

甲狀腺疾病的臨床診斷臨床醫(yī)師BECDA臨床表現(xiàn)甲狀腺激素檢測甲狀腺抗體檢測B超或ECT細胞病理檢查實驗室正確診斷甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲亢只是一種綜合征，多種原因可以導致甲亢一、甲狀腺性甲亢二、垂體性甲亢三、伴瘤綜合征伴甲亢四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢五、醫(yī)源性甲亢六、暫時性甲亢甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲亢的病因(1)一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫(格雷夫斯病，Graves’disease,GD)，占所有甲亢的70%-85%

2.多結節(jié)性毒性甲狀腺腫(Toxicmultinodulargoiter)3.毒性腺瘤(Toxicadenoma)4.多發(fā)性自身免疫性內分泌綜合征伴甲亢

5.甲狀腺癌(Thyroidcarcinoma)6.新生兒甲亢

7.碘甲亢(Iodine-inducedhyperthyroidism)

8.生物治療導致甲亢：例如干擾素治療

9.TSH受體基因突變致甲亢10.McCune-Albright綜合征：甲狀腺細胞增生甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲亢的病因(2)二、垂體性甲亢

⒈

垂體TSH瘤(TSH-secretingpituitaryadenomas)

⒉

垂體型TH不敏感綜合征(PituitaryresistancetoTH)三、伴瘤綜合征

⒈惡性腫瘤伴甲亢

⒉

HCG相關性甲亢（choriocarcinoma絨毛膜癌、葡萄胎hydatidiformmole、多胎妊娠）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲亢的病因(3)四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢(Strumaovari)五、醫(yī)源性甲亢(Thyrotoxicosisfactitia)六、暫時性甲亢(Transienthyperthyroidism)

1.亞急性甲狀腺炎(Subacutethyroiditis)2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimotothyroiditis)甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲減也是一個綜合征原發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲減的病因（1）原發(fā)性甲減

獲得性

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）亞急性甲狀腺炎（一般屬暫時性）

Reidel甲狀腺炎甲狀腺全切或次全切除術后甲亢131I治療后頸部放療后甲狀腺內廣泛病變（如甲狀腺癌、轉移癌、結核或淀粉樣變）缺碘性地方性甲狀腺腫碘過多藥物誘發(fā)（碳酸鋰，硫脲類，咪唑類，保泰松，硫氫酸鹽等）致甲狀腺腫物質（長期大量食用卷心菜、甘藍、木薯等）

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲減的病因（1）

先天性孕婦缺碘或口服過量抗甲狀腺藥物的嬰兒先天性甲狀腺不發(fā)育異位甲狀腺

TSH不敏感綜合征甲狀腺激素合成障礙甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲減的病因（3）繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）垂體或下丘腦腫瘤垂體或下丘腦手術或放療后垂體或下丘腦慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫

Sheehan綜合征

TRH受體基因突變

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲減的病因（4）甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征）垂體和周圍組織聯(lián)合不敏感型選擇性外周對甲狀腺激素不敏感型

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5先天性甲狀腺功能減退癥，呆小癥（克汀病）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5地方性甲狀腺腫甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5

甲狀腺炎

急性甲狀腺炎：化膿性甲狀腺炎病毒性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：亞急性肉芽腫性甲狀腺炎亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎，無痛性甲狀腺炎）慢性甲狀腺炎：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：橋本氏甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedel’s甲狀腺炎）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺結節(jié)：近年有增多趨勢甲狀腺結節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。良性甲狀腺結節(jié)包括：增生性甲狀腺腫（彌漫性和結節(jié)性）毒性結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺囊腫局灶性甲狀腺炎等惡性甲狀腺結節(jié)分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌、髓樣癌）占絕大多數(shù)（99%），處理及時得當，預后良好未分化甲狀腺癌甲狀腺轉移癌（極為罕見）甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素抵抗綜合征（SRTH）又稱甲狀腺激素不敏感綜合征，本病多數(shù)以家族性發(fā)病為特點，少數(shù)呈散發(fā)性。其病因可能為甲狀腺激素受體或受體后缺陷使甲狀腺激素作用減低，產(chǎn)生一系列的病理生理和臨床表現(xiàn)。甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5由于激素抵抗的范圍不同，可以分成三類：全身性甲狀腺激素抵抗綜合征：垂體和周圍組織皆抵抗。選擇性外周組織對甲狀腺激素抵抗綜合征：本病為外周組織對甲狀腺激素抵抗，但垂體對甲狀腺激素不抵抗。選擇性垂體對甲狀腺激素抵抗綜合征：本病特征為垂體對甲狀腺激素不敏感，而周圍組織對甲狀腺激素反應正常。

甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)是非甲狀腺疾病引起的伴有T3降低的綜合征，它是人體為適應嚴重或消耗性疾病的一種生理保護反應，并不是甲狀腺疾患。常表現(xiàn)為低T3綜合征。甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學5低T3綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別低T3綜合征與原發(fā)性甲