室上性快速心律失常課件

室上性快速心律失常室上性快速心律失常

治療指南

室上性快速心律失常室上性快速心律失常分類竇性快速心律失常房性心動過速心房撲動心房顫動房室結折返性心動過速房室折返性心動過速室上性快速心律失常室上性快速心律失常發(fā)病機制沖動起源異常原位自律性增高：不適當?shù)母]性心動過速異位自律性增高：某些類型房速觸發(fā)活動異常

復極過程的紊亂所致的后除極電位：多源性房速折返機制

絕大多數(shù)室上性心動過速的機制室上性快速心律失常室上速的診斷和處理無心電圖記錄的心動過速的診斷及處理病史：心悸、是否陣發(fā)性、發(fā)作及終止、迷走神經(jīng)刺激反應、暈厥、其他器質性心臟病癥狀查體：器質性心臟病體征心電圖：異常節(jié)律、預激、QT間期延長、竇速、ST段異?；驖撛谛孕呐K病的證據(jù)Holter、可攜帶循環(huán)記錄器或埋置型循環(huán)記錄器經(jīng)食管或心內電生理檢查室上性快速心律失常室上速的診斷和處理有心電圖記錄的心動過速的診斷及處理描記完整的(竇律下和心動過速時l2導聯(lián))心電圖對心動過速診斷最重要。對于血流動力學不穩(wěn)定、需緊急電轉復者，可通過除顫電極板盡可能記錄下心動過速心電圖。室上性快速心律失常窄QRS心動過速的鑒別診斷QRS時限<120ms多為室上性，不排除室性經(jīng)食管導聯(lián)描記P波、觀察頸動脈竇按摩或腺苷反應有助于鑒別室上性快速心律失常窄QRS心動過速（QRS時限<120ms）是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房顫或房撲分析RP間期短（RP<PR）RP<70msRP>70ms房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速房室折返性心動過速房速房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長（RP>PR）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動過速非典型房室結折返性心動過速是否可見是否不可見室上性快速心律失常窄QRS心動過速對腺苷反應診斷程序規(guī)則的窄QRS心動過速靜脈注射腺苷心率無改變逐漸減慢，后回升突然終止持續(xù)性房速伴短暫房室阻滯劑量/速度不夠室速可能（分支或高位間隔起源點）竇速房速（自律性）非陣發(fā)性交界區(qū)折返性心動過速房室結折返性性心動過速房室折返性心動過速竇房結折返房速（自律性）房撲房速室上性快速心律失常寬QRS心動過速的鑒別診斷寬QRS心動過速首先考慮室性心動過速(室速)診斷，但也不能除外某些特殊類型的室上速；多種心電圖特征有助于室速的鑒別診斷：①房室分離且室率快于房率②心室融合波③QRS寬度：右束支傳導阻滯(RBBB)圖形時超過0．14s，左束支傳導阻滯(LBBB)時超過0．16s（室上速經(jīng)旁路前傳、室上速合并束支阻滯或室上速使用Ia、Ic類抗心律失常藥物時QRS寬度也可在0．14s以上）④心動過速時QRS圖形特征室上性快速心律失常寬QRS心動過速鑒別診斷程序寬QRS心動過速（QRS時限≥120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動過速心肌梗死或器質性心臟病史室速可能1:1關系如何是或者不明確胸前導聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導阻滯室上速胸前導聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導聯(lián)均為正向或負向）無R/S型R波起點到S波最低點時程>100ms右束支阻滯圖形V1導聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導聯(lián)R波時程>30msV1導聯(lián)R波至S波最低點>60msV1導聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病）室上性快速心律失常室上性心動過速的處理針對其機制及伴隨的血流動力學狀態(tài)采取相應的急、慢性治療措施；寬QRS心動過速并不能以心動過速時血流動力學狀況估計心動過速類型，不能明確診斷則按室速處理；無論是心動過速類型，若血流動力學不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電轉復；室上性快速心律失常血流動力學穩(wěn)定的規(guī)則心動過速急性期處理程序血流動力學穩(wěn)定的規(guī)則心動過速窄QRS寬QRS室上速經(jīng)分析為室上速迷走刺激靜注腺苷靜注維拉帕米/地爾硫卓靜注β受體阻滯劑靜注普羅帕酮靜注胺碘酮心動過速終止是否室速或診斷不肯定無器質性心臟病左室射血分數(shù)正常利多卡因普羅帕酮普魯卡因酰胺有器質性心臟病左室射血分數(shù)減低利多卡因胺碘酮心動過速終止否是電轉復旁路前傳型室上速室上速伴束支阻滯室上性快速心律失常竇性快速心律失常竇性心動過速生理性竇速不適當?shù)母]性心動過速竇房結折返性心動過速室上性快速心律失常生理性竇速定義：指在體力活動、情緒激動、病理生理或藥理應激狀況下，竇性頻率超過100次/min；病因：發(fā)熱、低血容量或貧血、藥物(如咖啡、酒精、尼古丁舒喘靈、氨茶堿、阿托品、兒茶酚胺)、毒品(如苯異丙胺、丁卡因、迷幻劑、大麻)、抗癌治療(特別是蒽環(huán)類抗生素如阿霉素、柔紅霉素)、甲亢、嗜鉻細胞瘤等；診斷：竇性節(jié)律、頻率>100次/min；治療：病因治療、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑；室上性快速心律失常不適當?shù)母]速指無明確的生理、病理誘因，靜息狀態(tài)時竇性心率加快。機制：(1)竇房結自律性增加；(2)竇房結自主神經(jīng)調節(jié)異常，交感張力過度增加而副交感張力減弱。診斷：竇性節(jié)律、心動過速、除外繼發(fā)性原因；治療：主要取決于有無癥狀，心動過速致心肌病的可能性很小。室上性快速心律失常不適當?shù)母]速治療建議方法治療建議推薦類別證據(jù)水平藥物β受體阻滯劑ⅠC非二氫吡啶類鈣拮抗劑ⅡaC導管消融竇房結改良或消融ⅡbC室上性快速心律失常竇房結折返性心動過速由于竇房結內或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動過速，呈陣發(fā)性，其P波形態(tài)和竇性P波相同或相似，通?？梢员灰粋€房性早搏突然誘發(fā)或終止。診斷：(1)心動過速和相關癥狀呈陣發(fā)性；(2)P波形態(tài)和竇性P波相同；(3)心內心房激動順序和竇性心律時相同；(4)房性早搏刺激可誘發(fā)和(或)終止心動過速；(5)刺激迷走神經(jīng)或腺苷可終止發(fā)作；(6)心律失常的誘發(fā)與房內或房室結傳導時間無關。治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融。室上性快速心律失常房室結折返性心動過速折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結自身和結周心房肌構成的功能相互獨立的快徑路和慢徑路組成。慢-快型AVNRT：P波多位于QRS波群中或緊隨QRS波群之后(RP間期<70ms)，而在V1導聯(lián)上顯示“偽r波；快-慢型AVNRT：P波位于下一個QRS波群之前，表現(xiàn)為長RP心動過速；慢-慢型AVNRT：P波位于QRS波群之后，其RP間期>70ms；室上性快速心律失常房室結折返性心動過速的治療藥物治療：用于反復發(fā)作而不愿行射頻消融者；

一線藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃；

二線藥物：Ⅰ類（氟卡尼、普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導管消融治療

反復發(fā)作、藥物治療效果差者；

消融相關房室傳導阻滯風險；室上性快速心律失常交界性心動過速局灶性交界性心動過速起源于房室結或希氏束，心房及心室均不參與。

心電圖特征為：心率在110～250次/min，窄QRS或典型的束支傳導阻滯圖形；常常存在房室分離，但也可看到1：1逆?zhèn)鞯默F(xiàn)象。

電生理檢查顯示每次心室除極前均有希氏束波(H波)。非常少見，帶有原發(fā)或先天的性質，心臟結構多正?；蛴邢忍煨孕呐K結構異常，如房缺或室缺；癥狀明顯，心動過速發(fā)作無休止時可能出現(xiàn)心衰；室上性快速心律失常交界性心動過速非陣發(fā)性交界性心動過速高位交界區(qū)自律性增高或者是觸發(fā)機制，有典型的“溫醒”及“降溫”現(xiàn)象(心動過速發(fā)作時逐步加快，終止時逐步減慢)，不能被起搏終止；頻率較局灶性交界性心動過速慢，常常有1：1的房室關系，在某些情況下可能見到房室結前傳的文氏現(xiàn)象可能提示存在嚴重的病理狀態(tài)（洋地黃中毒、低血鉀、心肌缺血、心臟手術之后、慢性阻塞性肺病伴低氧血癥、心肌炎）室上性快速心律失常局灶性或非陣發(fā)性交界性心動過速的治療建議心動過速類型治療建議推薦類別證據(jù)水平局灶性交界性心動過速β受體阻滯劑ⅡaC氟卡尼ⅡaC普羅帕酮ⅡaC索他洛爾ⅡaC胺碘酮ⅡaC導管消融ⅡaC非陣發(fā)性交界性心動過速糾正洋地黃中毒ⅠC糾正低血鉀ⅠC治療心肌缺血ⅠCβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅡaC室上性快速心律失常房室折返性心動過速典型旁路是房室結外連接心房和心室肌的通道，通常顯示為快的、非遞減傳導，具有前向或逆向傳導性能或兼而有之。“隱匿性”旁路：只具有逆向傳導功能；“顯性”旁路：具有前向傳導功能；顯性旁路在心電圖上表現(xiàn)為有預激圖形；當同時有預激圖形和快速心律失常時，則可診斷為預激綜合征。室上性快速心律失常預激患者的猝死風險及危險分層約1／3的預激患者合并房顫，如果旁路的前向不應期短，心室率可以極快，從而導致室顫；在3至10年的隨診中，預激患者的心性猝死發(fā)生率為0.15％～0.39％；高危狀態(tài)：(1)在自發(fā)或誘發(fā)的房顫中心室率過快，RR間期<250ms；(2)有心動過速病史；(3)存在多條旁路；(4)合并Ebstein畸形。間歇性預激說明旁路具較長的不應期，不易發(fā)生室顫應用普魯卡因胺后預激消失，也可能屬低危險患者室上性快速心律失常房室旁路折返性心動過速的急性期處理禁用單純抑制房室結傳導功能的藥物洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷宜選用可抑制旁路傳導作用的藥物Ⅰ類（氟卡尼或普魯卡因酰胺等）、Ⅲ類（依布利特等）室上性快速心律失常旁路參與的心律失常遠期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預激心動過速有癥狀導管消融ⅠB心動過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快的傳導、不能耐受導管消融ⅠB隱匿性預激心動過速不能耐受導管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發(fā)心動過速不處理ⅠC迷走神經(jīng)刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導管消融ⅡaB索他洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀的顯性或隱匿性預激不處理ⅠC導管消融ⅢB室上性快速心律失常無癥狀旁路患者的處理對于高風險職業(yè)的患者則必須予以消融治療，這項推薦不應受電生理檢查結果而改變。電生理檢查對無癥狀的預激患者預測陽性事件的指標為：(1)誘發(fā)AVRT或房顫，(2)檢出多條旁路。室上性快速心律失常局灶性房性心動過速起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律性的心動過速，心房率通常在100～250次/min，很少達到300次/min短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見，一般為良性過程，但如呈無休止性房速可以導致心律失常性心肌病心電圖：常表現(xiàn)為長R-P心動過速，即P波一般位于心動過速周長的后半段，但P波常常由于落在前一個QRS波的T波上而變得不易識別；如出現(xiàn)房速伴AVB，則可以排除AVRT、AVNRT；P波之間多有等電位線，可以與房撲鑒別，但即使房速時的心電圖有清晰P波和等電位線也不能完全排除大折返性房速，尤其當存在復雜的器質性心臟病和(或)有先心病外科手術史時室上性快速心律失常局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復律血流動力學不穩(wěn)定直流電復律ⅠB血流動力學穩(wěn)定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC室率控制（排除洋地黃中毒）β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預防性治療反復發(fā)作癥狀性房速導管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀的無休止房速導管消融ⅠB非持續(xù)性或無癥狀性房速不處理ⅠC導管消融ⅢC室上性快速心律失常多源性房性心動過速不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變(三種或三種以上)、頻率不一、節(jié)律不整，不易與房撲鑒別；最常見原因是肺部疾病，其次是代謝或電解質紊亂和洋地黃過量；治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和(或)糾正電解質紊亂，抗心律失常藥物很少有效，部分病例鈣拮抗劑有效；由于多存在嚴重的肺部疾病，因此通常禁忌使用β受體阻滯劑；電復律、抗心律失常藥物或導管消融治療等均無效室上性快速心律失常心房撲動峽部依賴性房撲系折返所致。因這些折返環(huán)通常占領了心房的大部分區(qū)域，故稱之為“大折返”。下腔靜脈至三尖瓣環(huán)間的峽部(簡稱峽部)常為典型房撲折返環(huán)的關鍵部位非峽部依賴性房撲多數(shù)與心房瘢痕有關室上性快速心律失常房撲的急性期治療臨床狀況與目標治療建議推薦類別證據(jù)水平難以耐受者復律直流電復律ⅠC室率控制β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC洋地黃ⅡbC胺碘酮ⅡbC血流動力學穩(wěn)定者復律心房或經(jīng)食管起搏ⅠA直流電復律ⅠC依布利特ⅡaA氟卡尼ⅡbA普羅帕酮ⅡbA索他洛爾ⅡbC普魯卡因酰胺ⅡbA胺碘酮ⅡbC室率控制地爾硫卓、維拉帕米ⅠAβ受體阻滯劑ⅠC洋地黃ⅡbC胺碘酮ⅡbC室上性快速心律失常房撲的遠期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平首次發(fā)作、耐受良好直流電復律ⅠB導管消融ⅡaB復發(fā)、耐受良好導管消融ⅠB多非利特ⅡaC胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼ⅡbC奎尼丁、普羅帕酮ⅡbC難以耐受者導管消融ⅠBⅠc類或胺碘酮治療房顫后發(fā)生房撲導管消融ⅠB藥物無效、有癥狀的非峽部依賴性房撲停用原藥，更換藥物ⅡaC導管消融ⅡaB室上性快速心律失常房撲的抗凝治療有關房顫的抗凝治療指南也適用于預防房撲的血栓栓塞并發(fā)癥。只有在下列情況下才考慮心律轉復(包括電復律、藥物復律或導管消融)：患者抗凝治療達標(INR值為2.0-3.0)、