肺癌患者護理查房

肺癌患者護理查房第一頁，共35頁1PART概述第二頁，共35頁肺的解剖生理概要肺：左肺分為上、下兩葉右肺分為上、中、下三葉氣管：左主支氣管管徑細而長，斜行右主支氣管管徑短而粗，走形較直第三頁，共35頁肺癌概況肺癌：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱之為支氣管肺癌。肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉肺癌的類型：中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分第四頁，共35頁病因A目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素。吸煙B現(xiàn)已證明職業(yè)環(huán)境致癌物能增加肺癌的發(fā)生率職業(yè)和環(huán)境接觸包括大便不通暢或者長期腹瀉。電離輻射既往肺部慢性感染F包括大便不通暢或者長期腹瀉。空氣污染E人體內(nèi)在因素CD第五頁，共35頁肺癌病理分類鱗癌腺癌小細胞癌大細胞癌吸煙關系密切多中央型老年男性多生長慢、轉(zhuǎn)移晚、先淋巴化療不敏感預后稍好

發(fā)病率明顯上升(最常見)多周圍型女性多血行轉(zhuǎn)移及局部浸潤早化療較敏感預后差多中心型老年男性血行及淋巴轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預后差

周圍型多見老年男性腫塊大放、化療較敏感分化程度低預后不良

第六頁，共35頁主要臨床表現(xiàn)咳嗽A血痰B支氣管阻塞C壓迫鄰近組織、器官、遠處轉(zhuǎn)移征象D第七頁，共35頁輔助檢查痰細胞學檢查肺癌普查和診斷簡便有效的方法影像學檢查胸部X線、CT可了解腫瘤大小與肺葉、肺段、支氣管的關系纖維支氣管鏡檢查診斷中心型肺癌陽性率較高，并可做病理檢查其他胸腔鏡檢查、胸腔積液檢查、開胸探查等第八頁，共35頁治療原則

肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應用現(xiàn)有的治療手段。1.手術治療非小細胞癌早期病人以手術治療為主，輔以化療2.化學治療小細胞癌以化療為主，鱗癌次之，腺癌最差3.放射治療小細胞癌對放療敏感，鱗癌次之，腺癌最差4.靶向治療針對腫瘤特有的基因異常進行治療5.中醫(yī)中藥治療辨證論治，亦可減輕放化療副作用，增強療效延長生命6.免疫治療特異性和非特異性療法，抵制腫瘤生長，增強機體對化療藥耐受性第九頁，共35頁知識拓展：胸腔鏡肺段切除術

隨著高分辨率CT技術的發(fā)展及應用，更多的不明性質(zhì)的肺部孤立性小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，使得肺癌在早期獲得診斷的機會增多。多中心研究報道解剖性肺段切除治療選擇性早期非小細胞肺癌，特別是位置較深的結(jié)節(jié)、早期肺癌、以及肺功能差的患者，與肺葉切除相比，具有創(chuàng)傷小、切口小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，有利于保護術后肺功能。參考文獻：劉瀚、陳亮等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部小結(jié)節(jié)的近期療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(13):3588-3591.

第十頁，共35頁知識拓展：快速康復外科的概念

快速康復外科是一種以麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及護士等為基礎的多學科合作模式。通過圍手術期麻醉、手術方式等方面的新技術與術后護理新方法結(jié)合，減少或者降低圍手術期患者生理、心理應激，加速患者術后恢復.快速康復外科與傳統(tǒng)手術的區(qū)別，在于其優(yōu)化了以下措施：（1）有效的術前評估及健康教育（2）術中微創(chuàng)手術、麻醉方式改良及體溫維持（3）術后有效的醫(yī)療措施，可減少患者應激，促進患者快速康復參考文獻：陳柯宇,顏美瓊.肺癌患者快速康復圍手術期護理進展[J].護士進修雜志,2017,32(2):120-123.第十一頁，共35頁2PART病例匯報第十二頁，共35頁基本資料姓名：邢菊紅性別：女年齡：46歲住院號：364642入院診斷:左上肺陰影入院日期：2017/11/14第十三頁，共35頁簡要病史主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影3個月現(xiàn)病史：患者3個月體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影，無特殊癥狀，后嚴格隨訪，3個月后復查胸部CT，陰影大小無明顯變化，但密度增加，考慮為支氣管惡性腫瘤可能性較大，現(xiàn)進一步診治，擬“左上肺陰影”收入我科。病程中無發(fā)熱、無咳嗽、無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，夜眠飲食可，二便正常。近期體重無明顯減輕。第十四頁，共35頁既往史平素身體健康狀況良好，否認冠心病、高血壓、腦梗阻、腦出血、肺結(jié)核、肝炎；否認外傷手術史；否認輸血史；無食物過敏和藥物過敏史個人史和家族史出生于合肥市，久居于合肥市。無疫區(qū)接觸史；無吸煙史；否認預防接種史否認家族遺傳病史第十五頁，共35頁體格檢查一般查體：患者步行入院，神清，T：36.5℃，P：70次/分，BP：114/70mmHg，R：17次/分，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。?？撇轶w：胸廓對稱無畸形，胸胸壁無壓痛，肋間隙正常，心前區(qū)無隆起，未見異常搏動。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音及語言傳導異常。第十六頁，共35頁術前特殊檢查

2017-10-27上海交大附屬醫(yī)院胸部CT示：左上肺葉陰影，考慮為支氣管惡性腫瘤可能性較大全身未見腫瘤轉(zhuǎn)移，各項血液標本指標無明顯異常，心腦肺腎重要臟器功能良好，相關會診明確可行手術治療第十七頁，共35頁中醫(yī)辯證中醫(yī)辨?。夯颊咧嗅t(yī)四診合參，辨病為肺積，患者肺虛久病，氣運失常，內(nèi)生痰阻，久病必淤，痰淤互結(jié)而致病。辯證分型：痰濁蘊肺第十八頁，共35頁診療及護理過程外科Ⅱ級護理，普食。霧化吸入BID。護理上指導深呼吸及有效咳嗽11月14-23日患者在全麻下行“vats下左肺上葉前段切除加淋巴結(jié)清掃術”，術畢返回病房，呼吸平穩(wěn)，胸部切口敷料外觀干燥，左胸腔閉式引流管接水封瓶引出少量淡血性液，水柱波動4-6cm，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，留置導尿管引出淡黃色尿液。醫(yī)囑予外科Ⅰ級，禁食6h后改半流質(zhì)，予止血補液抗炎化痰等治療。護理上嚴密觀察生命體征變化及切口敷料情況，觀察引流液的量、色及性質(zhì)，注意保持呼吸道通暢。11月25日醫(yī)囑擬11.25行“VATS下左肺上葉前段切除術及淋巴結(jié)清掃術”，完善術前相關檢查及準備及宣教患者夜眠安，已備血備皮，番瀉葉泡飲，大便已解。術前禁食水準備完善11月24日第十九頁，共35頁診療過程11月26日-12月12月5日11.26醫(yī)囑停保留導尿，小便自解11.27醫(yī)囑停心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)11.29醫(yī)囑予Ⅱ級護理，拔除胸腔引流管，患者無皮下氣腫，無心慌、胸悶第二十頁，共35頁3PART體格檢查第二十一頁，共35頁體格檢查第二十二頁，共35頁4PART護理診斷第二十三頁，共35頁術前護理診斷與得知癌癥、擔心手術及預后有關缺乏疾病及手術相關知識恐懼、焦慮知識缺乏第二十四頁，共35頁術后護理診斷出血、感染、肺炎與肺不張、心律失常與術后引流管堵塞、滑脫有關潛在并發(fā)癥與麻醉、手術、有效肺組織減少、肺換氣功能降低有關低效型呼吸形態(tài)與手術創(chuàng)口、管道牽拉有關有引流失效的危險疼痛第二十五頁，共35頁5PART護理措施第二十六頁，共35頁恐懼、焦慮護理目標：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護理。護理措施：1.熱情迎接患者，主動介紹主管醫(yī)生、護士，建立良好的護患關系。2.評估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹疾病相關知識，麻醉及手術相關知識3.鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使病人積極配合治療和護理。4.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑。5.介紹幾位恢復良好、心理健康的術后病人與其交流并示范。護理評價：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治療和護理（11.24）第二十七頁，共35頁知識缺乏

護理措施：1、耐心細致的講解疾病發(fā)生的原因、手術治療的目的與意義2、講解術前準備與術后注意事項,教會其呼吸功能鍛煉和有效咳嗽的方法3、向患者簡單描述手術室環(huán)境，手術步驟，消除恐懼4、囑其術前睡眠充足，注意保暖，預防感冒護理目標：患者能了解或復述疾病相關知識，配合治療及術前準備，掌握有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法

護理評價：患者通過有效途徑獲取疾病及手術相關知識、積極配合治療和護理工作，掌握了有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法（11.24）第二十八頁，共35頁低效型呼吸形態(tài)護理目標：病人能進行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。護理措施：1.評估患者的呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音情況。2.持續(xù)鼻塞2-4L/min給氧，并監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析。3.向患者說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵患者進行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹氣球等。4.霧化吸入，每天2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，遵醫(yī)囑予以氨溴索、痰熱清等祛痰藥物靜脈滴注。護理評價：患者血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生低效性呼吸形態(tài)。（11.26）遵醫(yī)囑停氧氣吸入與霧化，患者能自主進行有效呼吸。（11.30）

第二十九頁，共35頁疼痛護理目標：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療和護理。護理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素，及時遵醫(yī)囑使用止痛藥或采取耳穴埋豆等止痛措施。2.動態(tài)評估患者精神狀況、情緒及心理狀況。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者的主訴，給予適當?shù)陌参浚瑴p輕患者的心理負擔。3.每天對患者進行疼痛評分。護理評價：鎮(zhèn)痛泵拔除后，患者訴切口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予以止痛藥后訴疼痛好轉(zhuǎn)。（11.29）患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定。（11.30）患者自述切口無明顯疼痛。（12.3）第三十頁，共35頁有引流失效的危險護理目標：引流管不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象護理措施：1.保持引流管引流通暢，每2小時擠壓導管1次，防止導管扭曲，受壓。2.導管應妥善固定，并做好標識，防止導管滑脫。3.術后留置左側(cè)胸導管一根，連接水封瓶。保持水封瓶的密閉性和無菌，更換水封瓶和搬運病人時應夾管，確定連接固定妥善后方可松管，并觀察水封瓶內(nèi)水柱的波動情況以及有無漏氣。注意觀察水封瓶內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量。4.留置尿管一根，保持尿管的通暢，防止扭曲受壓。觀察尿液的色、質(zhì)、量。護理評價：管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象（11.29）第三十一頁，共35頁潛在并發(fā)癥1、觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)，觀察水柱的波動，每小時超過100ml，應考慮有無出血的可能，并及時通知醫(yī)師。2、監(jiān)測血壓、尿量的變化。3、做好管道護理，防止管道牽拉脫出。4、若發(fā)現(xiàn)出血應及時通知醫(yī)生處理，給予止血藥等。出血1、遵醫(yī)囑術后予抗炎藥靜脈輸液。2、嚴格無菌操作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。3、注意口腔衛(wèi)生，注意保暖，預防感冒。感染1、鼓勵患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。2、若痰液粘稠遵醫(yī)囑應用化痰藥霧化治療。3、監(jiān)測生命體征，血氣分析。護理目標：患者術后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理評價：患者術后生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)口敷料外層干燥，未有并發(fā)癥發(fā)生。（12.4）肺炎與肺不張心律失常1、術后心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖變化。2、保持水電解質(zhì)平衡。3、保持呼吸通暢，維持良好肺功能狀態(tài)。第三十二頁，共35頁中醫(yī)辯證施護1.保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風。2.術后疼痛予以耳穴埋豆治療，以緩解患者不適。3.神燈治療儀每日兩次照射切口，促進愈合。4.患者系痰濁蘊肺證，宜食清肺化痰之品，如梨、陳皮、銀耳、柚子等。食療方：三汁飲。5.注意情志護理，向患者解釋疾病相關知識，耐心傾聽主訴，以減輕焦慮情緒。第三十三頁，共35頁6PART出院指導第三十四頁，共35頁1、了解空氣污染及吸煙對肺部健康的危害。2、注意口腔