肺癌患者護(hù)理查房

肺癌患者護(hù)理查房第一頁，共35頁1PART概述第二頁，共35頁肺的解剖生理概要肺：左肺分為上、下兩葉右肺分為上、中、下三葉氣管：左主支氣管管徑細(xì)而長，斜行右主支氣管管徑短而粗，走形較直第三頁，共35頁肺癌概況肺癌：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱之為支氣管肺癌。肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉肺癌的類型：中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分第四頁，共35頁病因A目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素。吸煙B現(xiàn)已證明職業(yè)環(huán)境致癌物能增加肺癌的發(fā)生率職業(yè)和環(huán)境接觸包括大便不通暢或者長期腹瀉。電離輻射既往肺部慢性感染F包括大便不通暢或者長期腹瀉?？諝馕廴綞人體內(nèi)在因素CD第五頁，共35頁肺癌病理分類鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌吸煙關(guān)系密切多中央型老年男性多生長慢、轉(zhuǎn)移晚、先淋巴化療不敏感預(yù)后稍好

發(fā)病率明顯上升(最常見)多周圍型女性多血行轉(zhuǎn)移及局部浸潤早化療較敏感預(yù)后差多中心型老年男性血行及淋巴轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差

周圍型多見老年男性腫塊大放、化療較敏感分化程度低預(yù)后不良

第六頁，共35頁主要臨床表現(xiàn)咳嗽A血痰B支氣管阻塞C壓迫鄰近組織、器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象D第七頁，共35頁輔助檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查肺癌普查和診斷簡便有效的方法影像學(xué)檢查胸部X線、CT可了解腫瘤大小與肺葉、肺段、支氣管的關(guān)系纖維支氣管鏡檢查診斷中心型肺癌陽性率較高，并可做病理檢查其他胸腔鏡檢查、胸腔積液檢查、開胸探查等第八頁，共35頁治療原則

肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。1.手術(shù)治療非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療2.化學(xué)治療小細(xì)胞癌以化療為主，鱗癌次之，腺癌最差3.放射治療小細(xì)胞癌對(duì)放療敏感，鱗癌次之，腺癌最差4.靶向治療針對(duì)腫瘤特有的基因異常進(jìn)行治療5.中醫(yī)中藥治療辨證論治，亦可減輕放化療副作用，增強(qiáng)療效延長生命6.免疫治療特異性和非特異性療法，抵制腫瘤生長，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療藥耐受性第九頁，共35頁知識(shí)拓展：胸腔鏡肺段切除術(shù)

隨著高分辨率CT技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，更多的不明性質(zhì)的肺部孤立性小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，使得肺癌在早期獲得診斷的機(jī)會(huì)增多。多中心研究報(bào)道解剖性肺段切除治療選擇性早期非小細(xì)胞肺癌，特別是位置較深的結(jié)節(jié)、早期肺癌、以及肺功能差的患者，與肺葉切除相比，具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)術(shù)后肺功能。參考文獻(xiàn)：劉瀚、陳亮等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)的近期療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(13):3588-3591.

第十頁，共35頁知識(shí)拓展：快速康復(fù)外科的概念

快速康復(fù)外科是一種以麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及護(hù)士等為基礎(chǔ)的多學(xué)科合作模式。通過圍手術(shù)期麻醉、手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與術(shù)后護(hù)理新方法結(jié)合，減少或者降低圍手術(shù)期患者生理、心理應(yīng)激，加速患者術(shù)后恢復(fù).快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別，在于其優(yōu)化了以下措施：（1）有效的術(shù)前評(píng)估及健康教育（2）術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)、麻醉方式改良及體溫維持（3）術(shù)后有效的醫(yī)療措施，可減少患者應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)參考文獻(xiàn)：陳柯宇,顏美瓊.肺癌患者快速康復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(2):120-123.第十一頁，共35頁2PART病例匯報(bào)第十二頁，共35頁基本資料姓名：邢菊紅性別：女年齡：46歲住院號(hào)：364642入院診斷:左上肺陰影入院日期：2017/11/14第十三頁，共35頁簡要病史主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影3個(gè)月現(xiàn)病史：患者3個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影，無特殊癥狀，后嚴(yán)格隨訪，3個(gè)月后復(fù)查胸部CT，陰影大小無明顯變化，但密度增加，考慮為支氣管惡性腫瘤可能性較大，現(xiàn)進(jìn)一步診治，擬“左上肺陰影”收入我科。病程中無發(fā)熱、無咳嗽、無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，夜眠飲食可，二便正常。近期體重?zé)o明顯減輕。第十四頁，共35頁既往史平素身體健康狀況良好，否認(rèn)冠心病、高血壓、腦梗阻、腦出血、肺結(jié)核、肝炎；否認(rèn)外傷手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；無食物過敏和藥物過敏史個(gè)人史和家族史出生于合肥市，久居于合肥市。無疫區(qū)接觸史；無吸煙史；否認(rèn)預(yù)防接種史否認(rèn)家族遺傳病史第十五頁，共35頁體格檢查一般查體：患者步行入院，神清，T：36.5℃，P：70次/分，BP：114/70mmHg，R：17次/分，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。?？撇轶w：胸廓對(duì)稱無畸形，胸胸壁無壓痛，肋間隙正常，心前區(qū)無隆起，未見異常搏動(dòng)。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音及語言傳導(dǎo)異常。第十六頁，共35頁術(shù)前特殊檢查

2017-10-27上海交大附屬醫(yī)院胸部CT示：左上肺葉陰影，考慮為支氣管惡性腫瘤可能性較大全身未見腫瘤轉(zhuǎn)移，各項(xiàng)血液標(biāo)本指標(biāo)無明顯異常，心腦肺腎重要臟器功能良好，相關(guān)會(huì)診明確可行手術(shù)治療第十七頁，共35頁中醫(yī)辯證中醫(yī)辨?。夯颊咧嗅t(yī)四診合參，辨病為肺積，患者肺虛久病，氣運(yùn)失常，內(nèi)生痰阻，久病必淤，痰淤互結(jié)而致病。辯證分型：痰濁蘊(yùn)肺第十八頁，共35頁診療及護(hù)理過程外科Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食。霧化吸入BID。護(hù)理上指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽11月14-23日患者在全麻下行“vats下左肺上葉前段切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)畢返回病房，呼吸平穩(wěn)，胸部切口敷料外觀干燥，左胸腔閉式引流管接水封瓶引出少量淡血性液，水柱波動(dòng)4-6cm，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，留置導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液。醫(yī)囑予外科Ⅰ級(jí)，禁食6h后改半流質(zhì)，予止血補(bǔ)液抗炎化痰等治療。護(hù)理上嚴(yán)密觀察生命體征變化及切口敷料情況，觀察引流液的量、色及性質(zhì)，注意保持呼吸道通暢。11月25日醫(yī)囑擬11.25行“VATS下左肺上葉前段切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)”，完善術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備及宣教患者夜眠安，已備血備皮，番瀉葉泡飲，大便已解。術(shù)前禁食水準(zhǔn)備完善11月24日第十九頁，共35頁診療過程11月26日-12月12月5日11.26醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿，小便自解11.27醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)11.29醫(yī)囑予Ⅱ級(jí)護(hù)理，拔除胸腔引流管，患者無皮下氣腫，無心慌、胸悶第二十頁，共35頁3PART體格檢查第二十一頁，共35頁體格檢查第二十二頁，共35頁4PART護(hù)理診斷第二十三頁，共35頁術(shù)前護(hù)理診斷與得知癌癥、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)恐懼、焦慮知識(shí)缺乏第二十四頁，共35頁術(shù)后護(hù)理診斷出血、感染、肺炎與肺不張、心律失常與術(shù)后引流管堵塞、滑脫有關(guān)潛在并發(fā)癥與麻醉、手術(shù)、有效肺組織減少、肺換氣功能降低有關(guān)低效型呼吸形態(tài)與手術(shù)創(chuàng)口、管道牽拉有關(guān)有引流失效的危險(xiǎn)疼痛第二十五頁，共35頁5PART護(hù)理措施第二十六頁，共35頁恐懼、焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施：1.熱情迎接患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，麻醉及手術(shù)相關(guān)知識(shí)3.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治療和護(hù)理（11.24）第二十七頁，共35頁知識(shí)缺乏

護(hù)理措施：1、耐心細(xì)致的講解疾病發(fā)生的原因、手術(shù)治療的目的與意義2、講解術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項(xiàng),教會(huì)其呼吸功能鍛煉和有效咳嗽的方法3、向患者簡單描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除恐懼4、囑其術(shù)前睡眠充足，注意保暖，預(yù)防感冒護(hù)理目標(biāo)：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療及術(shù)前準(zhǔn)備，掌握有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者通過有效途徑獲取疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)、積極配合治療和護(hù)理工作，掌握了有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法（11.24）第二十八頁，共35頁低效型呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音情況。2.持續(xù)鼻塞2-4L/min給氧，并監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治觥?.向患者說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹氣球等。4.霧化吸入，每天2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，遵醫(yī)囑予以氨溴索、痰熱清等祛痰藥物靜脈滴注。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生低效性呼吸形態(tài)。（11.26）遵醫(yī)囑停氧氣吸入與霧化，患者能自主進(jìn)行有效呼吸。（11.30）

第二十九頁，共35頁疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素，及時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥或采取耳穴埋豆等止痛措施。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者的主訴，給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。3.每天對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。護(hù)理評(píng)價(jià)：鎮(zhèn)痛泵拔除后，患者訴切口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予以止痛藥后訴疼痛好轉(zhuǎn)。（11.29）患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定。（11.30）患者自述切口無明顯疼痛。（12.3）第三十頁，共35頁有引流失效的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：引流管不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象護(hù)理措施：1.保持引流管引流通暢，每2小時(shí)擠壓導(dǎo)管1次，防止導(dǎo)管扭曲，受壓。2.導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，并做好標(biāo)識(shí)，防止導(dǎo)管滑脫。3.術(shù)后留置左側(cè)胸導(dǎo)管一根，連接水封瓶。保持水封瓶的密閉性和無菌，更換水封瓶和搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)夾管，確定連接固定妥善后方可松管，并觀察水封瓶內(nèi)水柱的波動(dòng)情況以及有無漏氣。注意觀察水封瓶內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量。4.留置尿管一根，保持尿管的通暢，防止扭曲受壓。觀察尿液的色、質(zhì)、量。護(hù)理評(píng)價(jià)：管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象（11.29）第三十一頁，共35頁潛在并發(fā)癥1、觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)，觀察水柱的波動(dòng)，每小時(shí)超過100ml，應(yīng)考慮有無出血的可能，并及時(shí)通知醫(yī)師。2、監(jiān)測血壓、尿量的變化。3、做好管道護(hù)理，防止管道牽拉脫出。4、若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，給予止血藥等。出血1、遵醫(yī)囑術(shù)后予抗炎藥靜脈輸液。2、嚴(yán)格無菌操作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。3、注意口腔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感冒。感染1、鼓勵(lì)患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。2、若痰液粘稠遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥霧化治療。3、監(jiān)測生命體征，血?dú)夥治觥Ｗo(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)口敷料外層干燥，未有并發(fā)癥發(fā)生。（12.4）肺炎與肺不張心律失常1、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖變化。2、保持水電解質(zhì)平衡。3、保持呼吸通暢，維持良好肺功能狀態(tài)。第三十二頁，共35頁中醫(yī)辯證施護(hù)1.保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)。2.術(shù)后疼痛予以耳穴埋豆治療，以緩解患者不適。3.神燈治療儀每日兩次照射切口，促進(jìn)愈合。4.患者系痰濁蘊(yùn)肺證，宜食清肺化痰之品，如梨、陳皮、銀耳、柚子等。食療方：三汁飲。5.注意情志護(hù)理，向患者解釋疾病相關(guān)知識(shí)，耐心傾聽主訴，以減輕焦慮情緒。第三十三頁，共35頁6PART出院指導(dǎo)第三十四頁，共35頁1、了解空氣污染及吸煙對(duì)肺部健康的危害。2、注意口腔