醫(yī)院(科室)感染管理手冊

醫(yī)院感染管理手冊

科室名稱：―科—年

感控科編制

目錄

一、科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)及成員名單.....................3

二、全院醫(yī)院感染治理年度工作打算..........................4

三、年度科室醫(yī)院感染治理工作打算..........................6

四、本科室年度醫(yī)院感染治理工作具體制度及措施...............7

五、本科室年度合理使用抗菌藥物細那么.......................8

六、本科室度醫(yī)院感染治理知識教育及考核打算.................9

七、多重耐藥菌感染病例登記表（住院填寫）..................10

多重耐藥菌感染病例手術(shù)患者處置登記表（手術(shù)室填寫）......11

專門病原體（非結(jié)核分枝桿菌、阮毒體、氣性壞疽）感染手術(shù)病人

登記表（手術(shù)室填寫）..................................12

八、本科室每月開展醫(yī)院感染治理工作匯總表................13

九、本科室年度醫(yī)院感染治理工作總結(jié)......................61

一、科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)及成員名單

1.臨床醫(yī)院感染治理小組負責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項工作，依照本科醫(yī)院感染

特點，制訂治理制度與措施，并組織實施。

2.監(jiān)控大夫?qū)︶t(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感

染發(fā)病率；發(fā)覺有流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染治理科，并積極協(xié)助調(diào)查。按規(guī)定及

時向醫(yī)院感染治理科報告本科室醫(yī)院感染病例及多重耐藥菌感染病例等相關(guān)事件。

3.監(jiān)控大夫負責(zé)監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情形。

4.組織本科室預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，及時學(xué)習(xí)上級和醫(yī)院下發(fā)的

與醫(yī)院感染有關(guān)的相關(guān)文件及資料，每季度至少學(xué)習(xí)一次。

5.督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)隔離技術(shù)應(yīng)用。

6.監(jiān)控護士做好對衛(wèi)生員、陪住、探望人員的衛(wèi)生學(xué)知識宣教與治理。負責(zé)本科室

消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等工作。

7.監(jiān)控大夫及監(jiān)控護士在工作中發(fā)覺問題應(yīng)及時向科主任及護士長匯報，以及時正

確處理。

8.科主任及護士長做為醫(yī)院感染治理小組的負責(zé)人，負責(zé)全面治理工作，定期召開

本科室醫(yī)院感染治理小組成員會議，對科內(nèi)情形及時進行集中反饋。

9.監(jiān)控大夫及監(jiān)控護士要相互配合做好科內(nèi)醫(yī)院感染治理工作并認真及時填寫《醫(yī)

院感染治理手冊》的相關(guān)內(nèi)容。

科室醫(yī)院感染治理小組成員名單

科主任護士長

（組（副組監(jiān)控大夫職稱監(jiān)控護士職稱備注

長）長）

如有人員變動，請及時通知醫(yī)院感染治理科并做好交接班工作，及時記錄更換人員

名單和更換時刻。

二、全院醫(yī)院感染治理年度工作打算

年度全院醫(yī)院感染治理工作打算

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下做好各項醫(yī)院感染治理工作。

一、組織治理

1、依照實際情形不斷完善、健全醫(yī)院感染治理的三級組織。按時召開醫(yī)院感染治

理委員會會議。

2、結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院感染治理的實際要求，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治

理規(guī)章制度及操作流程。

二、教育與培訓(xùn)

感控科將配合醫(yī)務(wù)、護理部門開展醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)等工作。

1、安排院感科專職人員及各科監(jiān)控大夫及護士參加省級及以上部門的醫(yī)院感染相

關(guān)培訓(xùn)1~2次，以提高醫(yī)院感染防控的業(yè)務(wù)水平。

2、每季度安排1~2次有針對性的對醫(yī)務(wù)人員、重點部門人員、清潔工等不同工種

的相關(guān)培訓(xùn)。年內(nèi)進行一至兩次的全員感控知識培訓(xùn)。打算見附件。

3、每次培訓(xùn)后對培訓(xùn)工作進行評判，以達到連續(xù)改進的成效。

三、監(jiān)測、報告及反饋

1、制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測打算，依照發(fā)覺的問題進行目標(biāo)性監(jiān)測。

2、監(jiān)測情形及時進行分析反饋及向醫(yī)院感染委員會報告一次。

3、協(xié)助藥事委員會做好抗菌素藥物臨床應(yīng)用的治理，促進本院抗菌素藥物使用的

規(guī)范進行。

4、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，對衛(wèi)生部規(guī)定的耐藥菌進行監(jiān)測，每年匯總，分析細

菌耐藥趨勢，以配合藥事委員會指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

5、按規(guī)定開展消毒滅菌成效監(jiān)測。

6、依照我院實際情形每季度進行必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。

四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報告及處置

1、完善識別和報告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機制及醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查，操縱的流程。

2、對醫(yī)院感染流行暴發(fā)的識別，分級報告及處理進行崗前培訓(xùn)和全員培訓(xùn)。使醫(yī)

務(wù)人員明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告的流程。

3、完善緊急情形下物質(zhì)的儲備及防護措施。

五、手衛(wèi)生

完善本院的手衛(wèi)生設(shè)施，并加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識。

六、病房的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱

加強對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，加強對醫(yī)院感染隔離技術(shù)的使用。對各科治療室的治

理納入質(zhì)量考核范疇。

七、專門重點部門的醫(yī)院感染的操縱與預(yù)防

八、醫(yī)院感染重點項目的治理

連續(xù)按規(guī)定對醫(yī)院感染重點科室如手術(shù)室、口腔科、胃鏡室及產(chǎn)科的醫(yī)院感染治理,

預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生。

九、職業(yè)暴露：加強對職業(yè)暴露的治理及提高醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露的預(yù)防防護意識,

以減少職業(yè)暴露的發(fā)生，專門是預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。

十、醫(yī)療廢物、污水的治理

按規(guī)定進行相應(yīng)的治理。

年全院醫(yī)院感染治理培訓(xùn)打算

1、打算安排專職及兼職院感染治理人員參加省級及以上醫(yī)院的感染治理知識培訓(xùn)

1~2次，包括大夫及護士。

2、院內(nèi)培訓(xùn)打算

時刻內(nèi)容參加人員授課人

上半年

下半年

依照醫(yī)院安排進行新入職職員的醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)

如有上級衛(wèi)生行政部門的專項培訓(xùn)要求，那么隨機安排培訓(xùn)的相關(guān)事宜。3、如有緊急

事件發(fā)生那么視醫(yī)院總體安排另做相關(guān)知識的培訓(xùn)安排。并可依照實際工作需要臨時增

加培訓(xùn)的內(nèi)容及進行相關(guān)培訓(xùn)后的考核工作。

三、年度科室醫(yī)院感染治理工作打算

注明：工作打算要具有可操作性，應(yīng)結(jié)合本科室工作特點制定，由科室醫(yī)院感染治

理小組成員集體討論制定。

四、本科室年度醫(yī)院感染治理工作具體制度及措施

五、本科室年度合理使用抗菌藥物細那么

六.本科室—年度醫(yī)院感染治理知識教育及考核打算

（可依照《醫(yī)院感染治理方案》中有關(guān)規(guī)定、院感科年度培訓(xùn)打算及本科室/部門實

際情形制定）

時刻培訓(xùn)或考核內(nèi)容主持人培訓(xùn)或考核對象

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

七、多重耐藥菌感染病例登記表（住院填寫）

患者姓名性別年齡住院號床位多耐細菌名稱醫(yī)療廢物處理

常見多重耐藥菌株的名稱與縮寫

MRS耐苯哇西林葡萄球菌

MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌

MRCNS耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

VRSA耐萬古霉素金黃色葡萄球菌

VRE耐萬古霉素腸球菌

ESBLs產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶細菌

PDR-AB泛耐藥的鮑曼不動桿菌

PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌

注：如表格不夠用，請另頁登記后粘貼在此頁

多重耐藥菌感染病例手術(shù)患者處置登記表（手術(shù)室填寫）

患者姓名

年齡

住院號

床位

科別

手術(shù)名稱

多耐細菌名稱

術(shù)中消毒隔離消

毒措施

術(shù)后消毒措施

醫(yī)療廢物處理

手術(shù)人員

常見芻讀重耐藥菌株的名稱與縮寫

MRS耐苯嘎西林葡萄球菌

MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌

MRCNS耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

VRSA耐萬古霉素金黃色葡萄球菌

VRE耐萬古霉素腸球菌

ESBLs產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細菌

PDR-AB泛耐藥的鮑曼不動桿菌

PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌

注：如表格不夠用，請另頁登記后粘貼在此頁

專門病原體（非結(jié)核分枝桿菌、骯毒體、氣性壞疽）感染手術(shù)病

人登記表（手術(shù)室填寫）

相關(guān)手術(shù)人員、術(shù)前術(shù)中術(shù)后消毒隔離處理措施、相關(guān)醫(yī)療廢物

姓名

處理

年齡

性別

住院號

床位

科別

病原體

手術(shù)日期

姓名相關(guān)手術(shù)人員、術(shù)中術(shù)后消毒隔離處理措施、相關(guān)醫(yī)療廢物處理

年齡

性別

住院號

床位

科別

病原體

手術(shù)日期

姓名相關(guān)手術(shù)人員、術(shù)中術(shù)后消毒隔離處理措施、相關(guān)醫(yī)療廢物處理

年齡

性別

住院號

床位

科別

病原體

手術(shù)日期

注：如表格不夠用，請另頁登記后粘貼在此頁

八、本科室每月開展醫(yī)院感染治理工作匯總表一月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性別年住院入出基礎(chǔ)感染堀預(yù)

姓名

齡號院院病診診斷染后

日日斷E

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)合格與

測項測結(jié)果否

目是否

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

二月內(nèi)容

L醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

是否

3.專門感染病人的隔離情形

-編7IHJ姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋：

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

三月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷S

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

否

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原限解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣考情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋：

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

四月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

是活

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別

時刻露露露理措施測

部緣省情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見:

護士長意見:

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

五月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

是皆

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日措時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

防

性

預(yù)

姓名職稱暴露暴暴*處檢

施

別

措

時刻露露露理測

部緣省情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見:

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

六月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日H斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

話

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣帛C情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

七月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日H斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

是否

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原限解除隔備注

號別染體離離的

日措時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣考情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

八月內(nèi)容

L醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

否

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原限解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別

時刻露露骼理措施測

部緣考情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

九月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

遑否

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原限解除隔備注

號別染體離離的

日措時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣專情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

十月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

曼

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣考情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋：

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

H月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別院號院院病診診斷染

日H斷H

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)監(jiān)測合格

測項目結(jié)果與否

是否

3.專門感染病人的隔離情形

編姓名性住院號感染診斷感病原隔解除隔備注

號別染體離離的

日指時刻

期施

4.職業(yè)暴露登記表

性

姓名職稱暴露暴暴處預(yù)防檢

別1

時刻露露露理措施測

部緣情結(jié)

位故具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

十二月內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測情形

本月住院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)醫(yī)院感染例次感染率例次感染率

醫(yī)院感染病例登記表

編號性住院入出基礎(chǔ)感染感預(yù)后

姓名

別號院院病診診斷染

日日斷日

期期期

本月通過對感染病例的分析，是否顯現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢:

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌成效監(jiān)測結(jié)果

曲監(jiān)合格

測項測結(jié)果與否

目是再

3.專門感染病人的隔離情形

編號姓名性年住院號感染診斷感染病原體隔離解除隔離的備注

別齡日期措施時刻

4.職業(yè)暴露登記表

姓名性職稱暴露暴暴露暴處預(yù)防檢

別時刻露緣故露理措施測

部器情結(jié)

位具形果

5.抗感染藥物合理使用情形評判:

6.醫(yī)院感染治理知識教育及考核實施記錄

主持人成績

時刻日期內(nèi)容參加人員

7.消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物治理、職業(yè)防護等執(zhí)行情形評判:

8.其它（如存在的問題、監(jiān)測不合格緣故分析及連續(xù)改進措施，等）：

9.科內(nèi)反饋:

科主任意見：

護士長意見：

*每月由監(jiān)控大夫或監(jiān)控護士向科主任、護士長匯報本科室醫(yī)院感染治理小組工作

開展情形，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找緣故，制定院感治理連續(xù)改進

措施并加以落實。于次月初在科室內(nèi)進行集中反饋。

*科主任和護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。

*醫(yī)院感染治理科及上級檢查發(fā)覺的問題也應(yīng)及時記錄。

八、本科室年度醫(yī)院感染治理工作總結(jié)

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度

（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不

論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者.必

須采取防護措施。

I、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2、強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人

員傳至病人。

3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣

隔離和微粒隔離。

（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施

I、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論

其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后（接觸病

人前后）可能污染環(huán)境或傳染其他人時。

2、戴手套：接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整

皮膚前均應(yīng)戴手套；對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應(yīng)更換手套。

3、上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴眼口罩，并穿防護衣，以防止醫(yī)護人

員皮膚、黏膜和衣服的污染。

4、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀

器設(shè)備應(yīng)進行清潔和適當(dāng)消毒。

5、污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微

生物傳播。

6、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。

7、醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項

操作規(guī)程。

8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。

（三）醫(yī)護人員的防護要求

1、基本防護：

防護對象；在醫(yī)療中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。

著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。

2.加強防護：

防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員，傳染病流行期的發(fā)熱門

診的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用以下防護用品:

隔離衣：進入傳染病區(qū)時;

防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；

外科口罩：進入傳染病區(qū)時；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時；

面罩：有可能被病人的體液噴濺時；

鞋套：進入傳染病區(qū)時。

3.嚴(yán)密防護：

防護對象：進行有創(chuàng)操作；對傳染病尸體進行解剖的醫(yī)務(wù)人員。

要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩

二、供應(yīng)室人員的職業(yè)安全防護措施

醫(yī)院供應(yīng)室擔(dān)負著各臨床科室污染物品的回收、清潔、消毒、滅菌和發(fā)放工

作，是醫(yī)院無菌物品的供應(yīng)站，也是污染物品的集中點。加強供應(yīng)室工作人員的防

護能力和保證工作人員的自身健康顯得十分重要。

一、危害因素

1、生物因素醫(yī)療用品在供應(yīng)室進行去污、清洗、消毒和滅菌，再返回臨床

使用的循環(huán)程序中，頻繁地接觸病毒和細菌。污染物品的數(shù)量多、種類復(fù)雜，成

為交叉感染的媒介。這不僅僅是造成醫(yī)院感染的潛在因素,也是危害供應(yīng)室護理

人員身體健康的因素之一。

2、物理因素消毒滅菌時高壓鍋、排氣扇等的噪聲，可損傷人體的聽神經(jīng)，

引起心血管系統(tǒng)等的生理變化。紫外線進行空氣消毒時可以引起角膜炎、結(jié)膜炎

及皮膚紅斑,它照射產(chǎn)生的臭氧，對呼吸道也有損害。熱力滅菌法在使用過程中

所散發(fā)的熱量使供應(yīng)室工作人員長期處于高溫高濕的環(huán)境中，對健康造成影響。

3、化學(xué)因素

戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等化學(xué)消毒劑在應(yīng)用時散發(fā)的氣體，可污染

供應(yīng)室的工作環(huán)境。這些消毒劑具有強烈的刺激性和腐蝕性，直接接觸人體時可

引起皮膚、黏膜、呼吸道的損傷；揮發(fā)在空氣中被人體吸入后可導(dǎo)致支氣管黏膜

水腫，長期作用可引起支氣管炎，最終導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的損害；另外對人的眼睛也

有刺激作用，可引起流淚、模糊、視物不清等；還可以引起接觸性皮炎。

4、銳利器械傷害

在物品回收和清點的過程中，污染的針頭、刀片或其他醫(yī)療器械刺傷是最常

見的職業(yè)傷害，可導(dǎo)致工作人員的血液暴露,，有發(fā)生乙型肝炎病毒(HBV)、丙型

肝炎病毒(HCV)以及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的危險。

5、環(huán)境因素

供應(yīng)室工作繁瑣單調(diào)，消毒滅菌工作需付出較大的體力，人體容易疲勞，使

身體免疫力下降。每日把醫(yī)院各處回收來的布類、器械等物品統(tǒng)一在回收間再重

新分類整理，在這一過程中，又造成了回收間環(huán)境的污染。

二、防范措施

1、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護知識教育

加強供應(yīng)室人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)感染危險性的認識，把職業(yè)安全教育作為

培訓(xùn)的主要內(nèi)容。強化護理人員消毒、滅菌和隔離及預(yù)防感染的意識，加強預(yù)防、

控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。在回收的過程中，要求戴口罩、帽子、手套，出供應(yīng)室

時換外出衣、外出鞋；直接接觸患者血液、尿液、膿液以及體內(nèi)各種引流液的器

械時，要求戴手套，并且要及時更換手套，避免交叉感染。

2、建立醫(yī)護人員健康檔案

供應(yīng)室人員必須維護自身健康，不能患有急慢性傳染病。每年定期進行健康

查體兩次，接種乙型肝炎疫苗，加強職業(yè)健康教育，提高工作人員免疫力與抗病