【醫(yī)學(xué)課件】慢性肺源性心臟病

東安縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

文球甲

副主任醫(yī)師

慢性肺源性心臟病分為

簡稱肺心病←肺動脈栓塞急性慢性心臟疾病肺臟疾病主動脈肺靜脈肺循環(huán)肺動脈體靜脈右心房右心室體循環(huán)左心室左心房高壓淤血

慢性肺源性心臟病

Chronicpulmonaryheartdisease定義

右心室肥大右心衰竭肺血管阻力↑肺動脈高壓右心室后負(fù)荷↑支氣管-肺組織肺血管胸廓慢性病變病因一、支氣管-肺疾?。篊OPD占80%-90%二、胸廓運(yùn)動障礙性疾病*支氣管扭曲*血管扭曲三、肺血管疾?。核摹⑵渌核吆粑鼤和５屯饩C合癥

→肺動脈高壓血栓、肺小動脈炎一、肺動脈高壓的形成

功能性因素

解剖學(xué)因素

血容量↑和血液粘稠度↑二、心臟病變的形成發(fā)病機(jī)制病理

2、右心室肥大3、右心房大肺動脈主干、大分支擴(kuò)張先不用肺小血管的病變1、肺血管活動后有心悸、氣短臨床表現(xiàn)包括肺、心兩大方面（一）肺、心功能代償期癥狀：

肺：心：原發(fā)病癥狀體征:原發(fā)病體征P2亢進(jìn)劍突下心臟搏動劍突下心臟搏動三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺：心：肺動脈高壓→右心室肥大→視:觸:叩:聽:

（二）肺、心功能失代償期肺功能失代償心功能失代償呼吸衰竭心力衰竭癥狀：體征：PO2

<60mmHg或伴PCO2

>50mmHg

1、

呼吸衰竭：呼吸困難加重嗜睡，神志恍惚，譫妄等肺性腦病→發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，皮膚潮紅多汗低氧血癥高碳酸血癥肝大、肝—頸靜脈回流征（+）、腹水2、心力衰竭：體循環(huán)淤血癥狀：體征：少尿、夜尿↑頸靜脈怒張雙下肢浮腫食欲不振、惡心、腹脹淤血腎淤血胃腸道肝臟三尖瓣區(qū)收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音實驗室一、X線二、心電三、心彩六、血液檢查五、血氣分析四、心電向量圖實驗室一、X線?肺動脈段突出或其高度≥3mm?右下肺動脈干擴(kuò)張橫徑≥15mm與支氣管橫徑比值≥1.07?右心室大：心尖圓鈍、上翹?“殘根”征

病理胸片二、心電：1．電軸右偏2．V1R/S≥1；V5

R/S≤13．RV1+SV5＞1.05mv4.

aVRR/S或R/Q≥1

5.

V1～V3呈QS、Qr、qr型右心室占優(yōu)勢-P波形態(tài)高尖,幅度≥0.25mv

“肺型P波”右心房大:右心室大:主要條件1.肢導(dǎo)低電壓2.右束支傳導(dǎo)阻滯二、心電：次要條件一條主要條件兩條次要條件（可疑）上、下徑≥40mm三、心臟彩超肺動脈高壓:肺動脈主干內(nèi)徑＞

20mm右肺動脈內(nèi)徑≥18mm

右心室大:右心室內(nèi)徑:≥20mm右室流出道內(nèi)徑:

≥30mm左/右<

2右室前壁厚度≥5mm右心房大:室間隔厚度≥12mm五、血氣分析：

急性感染時：WBC↑六、血液檢查：可有肝功，腎功改變電解質(zhì)紊亂RBC、Hb↑四、心電向量圖：

↑肺動脈高壓、右心室肥大和右心功能不全

診斷病史+臨床表現(xiàn)+X-線、心電、心彩一、冠心病二、風(fēng)濕性心瓣膜病三、原發(fā)性心肌病四、發(fā)紺型先天性心臟病鑒別診斷

1.病史：糖尿病、高血壓、心絞痛一、冠心病2.心電：S-T下移、T波倒置3.心彩：可有左心室

肥厚肺心病合并冠心??！二、風(fēng)濕性心瓣膜病三、原發(fā)性心肌?。?、無慢性呼吸道疾病病史2、X-線：無肺動脈高壓表現(xiàn)3、心彩:心臟四腔都增大病史：心彩：治療治療目標(biāo)包括：減輕患者癥狀，改善患者生命質(zhì)量和活動耐力，減少急性加重次數(shù)，改善患者生存率。（一）代償期的治療方案1．積極治療和改善基礎(chǔ)支氣管、肺疾病，延緩基礎(chǔ)疾病進(jìn)展；對于具有明顯氣流受限的患者，使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+長效β受體激動劑（LABA）和/或長效M受體阻斷劑（LAMA）吸入。代償期治療2．對于PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）者，使用長程家庭氧療（>16h/d）和/或家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。3．調(diào)整患者的免疫功能，預(yù)防感染：每年進(jìn)行流感疫苗接種，對于反復(fù)發(fā)生肺炎者，可接種肺炎疫苗。4．加強(qiáng)康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)支持。5．去除急性加重的誘因：對于吸煙的患者，積極勸導(dǎo)戒煙；改善生活環(huán)境，減少環(huán)境污染等?！駵p輕前負(fù)荷

●減輕后負(fù)荷

●增加心肌收縮力

失代償期：

治療從三個方面著手：輕度呼衰心衰能自行糾正二、糾正呼吸衰竭：Why?一、控制感染：三、控制心力衰竭：針對呼衰、心衰進(jìn)行治療

利尿

強(qiáng)心

擴(kuò)血管七、對癥治療六、抗凝：八、加強(qiáng)護(hù)理：拍背排痰

失代償期：

治療低分子肝素并發(fā)癥的治療五、控制心律失常：四、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：

代償期：（同COPD）1、增加呼吸道局部防御機(jī)能2、減少避免致病因素3、對癥治療

4、長期家庭氧療(LTOT)END慎用鎮(zhèn)靜劑！并發(fā)癥一、肺性腦病：缺O(jiān)2、CO2潴留累及CNS產(chǎn)生的精神、神經(jīng)癥狀綜合征。機(jī)械通氣加強(qiáng)通氣：呼吸興奮劑二、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂PaCO2↑→

H2CO3↑→呼吸性酸中毒PaO2↓→無氧酵解↑→代謝性酸中毒利尿→K+、Cl-丟失→代謝性堿中毒這些酸堿失衡可以復(fù)合存在消化道出血—失血性休克三、心律失常：室上性：房早、陣發(fā)性室上速、房撲、房顫四、休克：原因：感染—感染性休克心衰心律失常—心源性休克五、消化道出血：胃腸粘膜淤血→粘膜防御功能↓→對胃酸的抵御能力↓→粘膜糜爛、壞死、潰瘍、出血六、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）肺心病本身存在高凝狀態(tài)，加上感染、缺O(jiān)2

、

酸中毒等，容易誘發(fā)DIC感染PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭加重肺動脈高壓心力衰竭1、減輕前負(fù)荷:減少回心血量

(2)擴(kuò)張小靜脈:目的:K+、Cl-↓利尿原則:緩和、小量、短期、聯(lián)合、補(bǔ)鉀

防止脫水*

血液濃縮→粘稠度↑→加重肺動脈高壓*

痰粘稠咳不出來

防止電解質(zhì)在短期內(nèi)大量丟失:代謝性堿中毒(1)減少血容量:應(yīng)用指征：

①利尿劑療效不好，反復(fù)水腫者；

②合并室上性心律失常；

③以右心衰竭為主要表現(xiàn)者；

④伴發(fā)左心衰；2、增加心肌收縮力：

對洋地黃類藥物耐受性低，療效差選擇作用快、排泄快的藥物，減小劑量3、減輕后負(fù)荷:

擴(kuò)張肺小動脈→肺動脈壓↓

可選擇Ca2+拮抗劑等，并配合支氣管舒張劑同時降低血壓、并使通氣血流比失調(diào)加重功能性因素支氣管、肺疾病→PO2↓PCO2↑PO2↓→縮血管物質(zhì)↑→肺血管收縮→肺動脈壓力↑PCO2↑→肺血管對缺O(jiān)2收縮的敏感性↑縮血管物質(zhì)：前列腺素白三烯5-HT血管緊張素ⅡPAF內(nèi)皮素可逆！Ca2+通透性↑→

H+↑PO2↓PCO2↑→肺血管收縮→交感神經(jīng)興奮解剖學(xué)因素1、炎癥累及鄰近小動脈→血管炎2、肺泡內(nèi)壓↑→壓迫肺泡壁毛細(xì)血管3、肺泡壁破裂→毛細(xì)血管網(wǎng)毀損當(dāng)﹥70%→肺動脈高壓4、長期慢性缺O(jiān)2→管壁增生、增厚，管腔狹窄5、肺小動脈血栓不可逆！重構(gòu)

缺O(jiān)2缺O(jiān)2血容量↑和血液粘稠度↑→促RBC生成素↑→R