急性闌尾炎 蔣海勇

急性闌尾炎東安縣人民醫(yī)院外一科蔣海/p>

發(fā)病情況發(fā)病率：外科急腹癥首位。年齡：青少年多見（20-30歲為發(fā)病高峰）。性別：男>女（2~3:1）。發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)。急性闌尾炎一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床病歷分型三、臨床診斷四、鑒別診斷五、治療六、并發(fā)癥及處理闌尾的大體解剖闌尾位置三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)闌尾先天性畸形闌尾缺如：十分罕見闌尾全部或部分重復(fù)或多闌尾闌尾腔節(jié)段性閉鎖

后兩者也不多見闌尾的體表投影闌尾的位置腹膜內(nèi)器官與盲腸關(guān)系恒定，隨盲腸位置而變異右下腹（多見）高至肝下方低至盆腔闌尾的尖端類型闌尾類型（闌尾尖端指向）A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位闌尾的血管闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無側(cè)支的終末動(dòng)脈。因此，有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的淋巴及神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。闌尾的組織結(jié)構(gòu)闌尾的結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相延續(xù)分為：黏膜層：由結(jié)腸上皮組成，可分泌粘液。所含嗜銀細(xì)胞是闌尾類癌的組織基礎(chǔ)黏膜下層：有豐富的淋巴參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟肌層：分布不均，可有局部缺如，易發(fā)生穿孔漿膜層：屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達(dá)高峰，30歲明顯減少，60歲消失。闌尾粘膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的病理學(xué)基礎(chǔ)。病因1、闌尾管腔阻塞（最常見）淋巴濾泡細(xì)胞明顯增生，約占60%，多見于年輕人糞石阻塞，約占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x、腫瘤等，較少見闌尾管腔細(xì)，開口狹小，系膜短，使闌尾卷曲2、細(xì)菌入侵不良的飲食習(xí)慣。食生冷和不潔食物、便秘、急速奔走、精神緊張，導(dǎo)致腸功能紊亂，妨礙闌尾的血循環(huán)和排空，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。病理生理根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。

病理類型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫病理生理急性單純性闌尾炎：病變輕，局限于粘膜和粘膜下層，癥狀體征輕病理生理急性化膿性闌尾炎：病變重，深達(dá)肌層及漿膜層，癥狀體征重病理生理壞疽性及穿孔性闌尾炎：管壁壞死，擴(kuò)散導(dǎo)致腹膜炎，癥狀體征劇烈病理生理闌尾周圍膿腫：急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔

闌尾包裹并形成粘連

炎性腫塊

周圍膿腫病理生理急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種：炎癥消退炎癥局限化

炎癥擴(kuò)散臨床表現(xiàn)癥狀：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開始于上腹，逐漸移向臍周，位置不固定，之后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，呈持續(xù)性。2、胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)惡心和嘔吐、食欲不振，部分病人還可發(fā)生腹瀉。3、全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期有乏力。炎癥加重可出現(xiàn)心率增快、低熱等中毒癥狀。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高（39℃或40℃）。若發(fā)生門靜脈炎則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸。臨床表現(xiàn)體征：（1）右下腹壓痛：最常見。位置固定：麥?zhǔn)宵c(diǎn)。（2）腹膜刺激癥：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。（3）右下腹包塊：闌尾膿腫可能。（4）特殊體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)②腰大肌試驗(yàn)③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)④直腸指診輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)—增高，10~20×109/L中性粒細(xì)胞比例—增高急性單純性闌尾炎或老年病人—白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高尿檢查—陰性

尿鏡檢見紅細(xì)胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近影像學(xué)檢查：腹部平片—盲腸和回腸末端擴(kuò)張和液氣平面，偶見鈣化的糞石和異物B超—腫大的闌尾或膿腫CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫腹腔鏡檢查：可用于急性闌尾炎的診斷，一旦確診可同時(shí)在腹腔鏡下做闌尾切除術(shù)臨床診斷診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+固定性壓痛+體溫、白細(xì)胞升高注意：雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，輔助檢查手段多樣，但闌尾炎的診斷仍以病史和查體為依據(jù)，診斷準(zhǔn)確率受醫(yī)生水平影響較大。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。右側(cè)輸尿管結(jié)石尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。急性腸系膜淋巴結(jié)炎兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。婦產(chǎn)科疾病卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，宮外孕破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)處理原則手術(shù)治療：絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。急性單純性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合；或LA術(shù)。急性化膿性或壞疽性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合，

若腹腔有膿液，清除膿液后關(guān)閉腹膜。穿孔性闌尾炎—闌尾切除，根據(jù)情況防止腹腔引流管闌尾周圍膿腫—病情穩(wěn)定者，先非手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)

下穿刺抽膿或置管引流；待腫塊縮小局限、體溫正常，3個(gè)月后再行手術(shù)切除闌尾。處理原則非手術(shù)治療：適應(yīng)癥不同意手術(shù)的單純性闌尾炎、或急性闌尾炎診斷尚未確定、病程超過72小時(shí)、炎性腫塊和（或）闌尾周圍膿腫已形成等有手術(shù)禁忌證者。治療措施

1.舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解腹痛。2.禁食或胃腸減壓，同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)；禁服瀉藥及灌腸。3.應(yīng)用有效的抗生素，膿腫形成者可配合穿刺膿液，根據(jù)膿液的藥敏結(jié)果選用有效的抗生素。手術(shù)方式腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)：可以同時(shí)診斷其他疾病，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，傷口感染少，日?；顒?dòng)恢復(fù)更快，社會(huì)成本降低。開腹優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)室費(fèi)用降低，腹腔內(nèi)膿腫少見，住院成本降低。闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)切口選擇：一般McBurney切口（長(zhǎng)5~6cm，臍與髂前上棘的連線中外1/3）。壓痛部位遠(yuǎn)離麥?zhǔn)宵c(diǎn)，切口則在壓痛最明顯處或腫塊的部位。診斷不明確或估計(jì)手術(shù)復(fù)雜，可選用右下腹經(jīng)腹直肌切口。闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)1、尋找和暴露闌尾2、處理闌尾系膜、闌尾動(dòng)脈3、處理闌尾根部并發(fā)癥及處理急性闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。并發(fā)癥及處理闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達(dá)7~9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內(nèi)出血：緊急手術(shù)。糞瘺：很少見，多發(fā)生于壞疽性闌尾炎，闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴(yán)重者。闌尾殘端炎：闌尾殘端保留超過1cm，術(shù)后可發(fā)生殘端炎。應(yīng)行X線鋇灌腸檢查明確診斷。癥狀重者需手術(shù)。粘連性腸梗阻：保守治療為主。小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80%。死亡率高達(dá)2～3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。老年急性闌尾炎主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。有時(shí)右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。妊娠期急性闌尾炎胎兒死亡約20％。妊婦死亡2％。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。應(yīng)手術(shù)切除闌尾（4～6個(gè)月的時(shí)候是最佳時(shí)機(jī)）。圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)用注意對(duì)胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。異位急性闌尾炎低位(盆腔位)腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。高位(肝下位)先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為