急性心衰課件

中國急性心力衰竭指南解讀東安縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊小忠提綱急性心衰定義和分類急性心衰的診斷急性心衰的治療原則特殊類型心衰的治療急性心力衰竭定義急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性心力衰竭定義急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心力衰竭定義

急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重；大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。

急性心力衰竭定義由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，迅速引起心排量的降低，導(dǎo)致組織器官低灌注和急性淤血的一組臨床綜合征結(jié)構(gòu)的異?？梢员憩F(xiàn)為急性心肌或瓣膜的病變，功能的異常可以是收縮性或舒張性心力衰竭，也可以由心律失?；蛐呐K前后負(fù)荷的不匹配引起急性心衰的概況及分類急性心衰分類

心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5種類型：1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎?。?型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或）心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。

急性心衰的臨床分類-指南

1.急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征能急性心衰的分類血液動(dòng)力學(xué)+特殊病因組合分類有利于臨床治療將肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞放在非心源性不是很合適，歸于急性右心衰心腎綜合征列于非心源性不合適提綱急性心衰定義和分類急性心衰的診斷急性心衰的治療原則特殊類型心衰的治療急性左心衰竭的診斷流程-指南基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性心力衰竭生物標(biāo)志物-指南心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性

心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群

評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良中國指南急性心衰：BNPorNT-pro-BNP價(jià)值因氣促急診患者，心衰不肯定時(shí)，BNP，NT-pro-BNP有價(jià)值，并可作為危險(xiǎn)分層的依據(jù)急性心衰的診斷需要綜合判斷，不以某一項(xiàng)檢查作為標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP，NT-pro-BNP的價(jià)值并未確立2009AHA/ACC心衰指南BNPNT-pro-BNP與心衰HFpEF的患者BNP或NT-proBNP水平低于HFrEF的患者急性心衰和慢性心衰生物標(biāo)志物的參考值可能不同單獨(dú)檢測(cè)不能作為肯定或排除心衰診斷的依據(jù)2008ESCHFguideline

BNPorNT-pro-BNP診斷急性心衰的參考值沒有共識(shí)在閃電式肺水腫或急性二尖瓣返流的患者中，BNP或NT-pro-BNP可以正常

提綱急性心衰定義和分類急性心衰的診斷急性心衰的治療原則特殊類型心衰的治療急性心衰的治療原則緊急期治療糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂穩(wěn)定期治療病因及誘因的治療出院前規(guī)劃期及長期治療逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)

臨床評(píng)估對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾病；（2）急性心衰發(fā)生的誘因；（3）病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；（4）治療的效果。此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。治療目標(biāo)

1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性左心衰竭的處理流程-指南一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療藥物治療-指南（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）治療流程---不同觀點(diǎn)將毛花甙、氨茶堿列于急性心衰初始治療不合適，高血壓的急性心衰不應(yīng)使用正性肌力藥沒有支氣管痙攣的情況下不用氨茶堿，增加心率和心律失常2009ACC/AHA心衰指南正性肌力藥應(yīng)用2009ACC/AHA心衰指南正性肌力藥應(yīng)用正性肌力藥主要用于CS3不推薦對(duì)CS1（即高血壓合并急性心衰）的患者選擇性應(yīng)用于CS2，CS4的患者。對(duì)急性心衰伴有低灌注的患者（例如患者皮膚濕冷，血管收縮，或伴有腎功能、肝功能受損，精神障礙）低心排量，低血壓，高充盈壓的患者，對(duì)其他治療無反應(yīng)，可以早期選用多巴酚丁胺，米力農(nóng)或左西孟旦正性肌力藥對(duì)這部分急性心衰患者主要是穩(wěn)定生命體征緩解癥狀，改善終末器官灌注，作為短期的過度橋梁現(xiàn)有的資料沒有顯示正性肌力藥能夠降低急性心衰患者的死亡率，有的甚至加重心衰急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用-指南收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾藥物治療利尿劑-指南

適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）利尿劑-容量負(fù)荷過重收縮壓>140mmHg急性心衰(CS1)的患者，利尿劑并非理想的一線藥物，單用效果有限，血管擴(kuò)張劑與利尿劑的聯(lián)用效果可能更好，通常先用硝酸酯類，一般情況下，血壓下降30-40mmHg,即使不用利尿劑，臨床情況也會(huì)好轉(zhuǎn)血壓正常的急性心衰(CS2)和瓣膜性心臟病伴有急性右心衰(CS5)的患者,氣促逐漸出現(xiàn)，體重逐漸增加存在心室充盈壓增高和體循環(huán)水腫，利尿劑是首選的藥物

利尿劑：不同病因特殊對(duì)待靜脈注射攀利尿劑早期有血管擴(kuò)張的效應(yīng)5-30分鐘內(nèi)，右房，肺毛壓及肺血管的阻力下降，但是，大劑量靜脈注射，有可能引起反射性血管收縮，對(duì)急性冠脈綜合癥引起的急性心衰（CS4)尤其應(yīng)謹(jǐn)慎使用禁用于急性右心室心肌梗死伴有右心衰（CS5)血管擴(kuò)張藥物-指南

應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用

1硝酸酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）2硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

硝普鈉高血壓性急性心衰嚴(yán)重瓣膜反流伴有急性心衰有潛在致心肌竊血作用，不宜用于ACS伴有急性心衰（CS4)，在一個(gè)研究中增加急性心肌梗死患者的早期（9小時(shí)）死亡率回顧性的臨床觀察表明：低心排量的急性失代償性心衰患者，在應(yīng)用正性肌力藥的基礎(chǔ)上，選用硝普鈉可使患者獲益

Nesiritide

具有利尿、擴(kuò)張血管和拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子的作用臨床研究表明Nesiritide可以改善急性失代償心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)，趨向采用持續(xù)靜脈滴注的給藥方法該藥對(duì)死亡率的影響需要大規(guī)模臨床研究最后定論，新近研究顯示不增加死亡率急性心衰合并急性腎衰的患者慎用該藥。急性心衰患者應(yīng)用該藥密切監(jiān)測(cè)腎功能

Nesiritide

Bolusornobolus沖擊療法：VMACFUSIONIFUSIONII無沖擊量：NAPA沖擊療法副作用多，潛在加重腎功能異常目前不太主張沖擊療法正性肌力藥左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）：一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12～24μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。ACEI類-中國指南

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不

宜應(yīng)用（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須

避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至

少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）

非藥物治療病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括：IABP機(jī)械通氣支持血液凈化心室機(jī)械輔助裝置外科手術(shù)

急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭肺部疾病心律失常提綱急性心衰定義和分類急性心衰的診斷急性心衰的治療原則特殊類型心衰的治療急性肺栓塞所致急性右心衰竭-指南

1．止痛：嗎啡或哌替啶

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min

3．溶栓治療

4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子肺動(dòng)脈高壓分類-RevisedWHO肺動(dòng)脈高壓肺靜脈高壓：左心疾病肺部疾病/低氧慢性栓塞性或血栓性疾病混雜疾病導(dǎo)致肺血管閉塞右心室梗死伴急性右心衰竭—指南

1．?dāng)U容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

ACS的急性心衰---中國

指南

對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高，心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑

對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭

合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率

除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行心臟瓣膜病所致的急性心衰-指南

早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑

以從根本上改善其預(yù)后

伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要。可應(yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄高血壓所致的急性心衰-指南

急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓

病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓

較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常

優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉

呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效

烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者

高血壓急性心衰治療硝酸酯類硝普鈉存在液體潴留，血管擴(kuò)張劑與利尿劑的聯(lián)用禁用正性肌力藥，存在快速房顫時(shí)，可用西地蘭減慢心室率出院前規(guī)劃期及長期治療約45%的急性心衰患者，一年內(nèi)再次因心衰入院至少一次，二個(gè)月內(nèi)死亡或再次入院的危險(xiǎn)高達(dá)30-60%急性心衰的患者大部分是慢性心衰急性失代償，小部分是頑固性或終末期心衰，即使是新發(fā)的急性心衰患者，多數(shù)也存在心臟或血管的重構(gòu)。因此，長期抗心臟重構(gòu)的治療應(yīng)該堅(jiān)持急性心衰的患者穩(wěn)定后長期使用ACEI及β阻滯劑能夠提高存活率。EHFSII臨床研究證實(shí)：出院前開始服用ACEI或β阻滯劑的急性心衰患者，長期治療的順應(yīng)