過敏性腹瀉癥狀治療課件

過敏性腹瀉厚德精醫(yī)普愛至善2022年9月--唐紅艷目錄過敏性腹瀉的定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷治療食物過敏也稱食物變態(tài)反應(yīng)，主要是由于攝入某種食物后引起的IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)、混合介導(dǎo)（IgE和非IgE共同介導(dǎo)）的免疫反應(yīng)。食物過敏(foodallergy,FA)李在玲.食物過敏所致嬰幼兒慢性腹瀉[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2011,26(8):566-568.

過敏原巨噬細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記刺激B細(xì)胞IgE產(chǎn)生IgE與肥大細(xì)胞特異性結(jié)合肥大細(xì)胞釋放組胺一種與進(jìn)食某種特殊飲食有關(guān)的胃腸綜合征，表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、血性腹瀉、腹脹、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至出現(xiàn)休克癥狀。過敏性腹瀉牛奶蛋白是新生兒、嬰幼兒最主要的食物過敏原為，50%以上的牛奶蛋白過敏癥狀僅限于胃腸道。劉玲,李在玲.新生兒食物過敏[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2015,17(04):408-413.舒小莉,江米足.嬰幼兒食物過敏與過敏性胃腸病的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2012,20(16):1416-1420.食物過敏原來源兒童：牛奶、雞蛋、花生、堅(jiān)果、豆類、谷類、魚類及貝殼類成人：花生、堅(jiān)果、水果蔬菜、魚類及貝殼類占大多數(shù)兒童食物過敏在世界范圍內(nèi)廣泛存在食物過敏在兒童中的發(fā)病率為0.02%~8%，其因年齡、地區(qū)、過敏原的不同而不同1美國(guó)2牛奶：2.5%雞蛋：1.3%花生：0.8%堅(jiān)果：0.2%英國(guó)3牛奶：3.22%堅(jiān)果：2.42%花生：2.34%雞蛋：2.05%芝麻：1.13%挪威5牛奶：3.2%雞蛋：2.6%法國(guó)4貝殼類：1.4%牛奶：1.1%雞蛋：0.8%花生：0.7%堅(jiān)果：0.02%以色列3牛奶：1.66%雞蛋：0.5%堅(jiān)果：0.15%芝麻：0.2%花生：0.15%中國(guó)6雞蛋：3~4.4%牛奶：0.83~3.5%花生：0.3%魚：0.17~0.21%澳大利亞7雞蛋：3.2%牛奶：2.0%花生：1.9%芝麻：0.4%堅(jiān)果：0.3%魚：0.07%我國(guó)嬰幼兒食物過敏形勢(shì)不容忽視由于經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、環(huán)境因素改變、剖宮產(chǎn)率和嬰兒的藥物使用率不斷增高，使得嬰幼兒食物過敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加我國(guó)嬰幼兒食物過敏發(fā)生率從1999年到2009年提高了一倍多11.2倍中國(guó)某地區(qū)十年內(nèi)嬰幼兒食物過敏發(fā)生率變化兒童過敏性腹瀉發(fā)病機(jī)制機(jī)制類型腸黏膜屏障功能不成熟或破壞機(jī)械屏障：腸道上皮細(xì)胞之間連接受到破壞，導(dǎo)致腸道通透性增高，食物蛋白大分子則易透過腸道進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致食物過敏的發(fā)生化學(xué)屏障：各種消化酶減少時(shí)，食物蛋白大分子結(jié)構(gòu)降解減少導(dǎo)致食物蛋白致敏增加生物屏障：腸道菌群失調(diào)，有益菌較少，有害菌增加免疫屏障：新生兒及小嬰兒期漿細(xì)胞功能未完全成熟，分泌IgA較少宮內(nèi)致敏食物過敏可發(fā)生在宮內(nèi)食物蛋白母乳傳遞過敏原通過母乳傳遞遺傳和環(huán)境因素過敏性疾病家族史劉玲,李在玲.新生兒食物過敏[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2015,17(04):408-413.舒小莉,江米足.嬰幼兒食物過敏與過敏性胃腸病的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2012,20(16):1416-1420.過敏性腹瀉的臨床癥狀

腹瀉、大便呈粘液樣或稀水樣便、有的伴有腹痛、腹脹、口腔潰瘍、惡心、嘔吐

新生兒及嬰幼兒發(fā)生食物過敏的臨床癥狀多以消化系統(tǒng)表現(xiàn)，特別是腹瀉為主。過敏性腹瀉的診斷診斷項(xiàng)目診斷內(nèi)容優(yōu)缺點(diǎn)病史及體格檢查癥狀表現(xiàn)特征、攝食時(shí)間與癥狀發(fā)生關(guān)系、鑒別可能的過敏食物食物日記對(duì)每日食入的食物品種、數(shù)量與發(fā)病關(guān)系進(jìn)行記錄對(duì)非速發(fā)型食物過敏及非IgE介導(dǎo)食物過敏有較大幫助食物過敏原特異性檢測(cè)食物激發(fā)、回避試驗(yàn)雙盲安慰劑對(duì)照激發(fā)試驗(yàn)（DBPCFC）是診斷FA的金標(biāo)準(zhǔn)，因開展困難，臨床上多采用開放性食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）血清特異性IgE檢查（SIgE）安全性高，適用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)及不適用做SPT的患者皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：將過敏原試劑注入或挑刺進(jìn)入皮膚真皮內(nèi)，引起免疫反應(yīng)，15-20分鐘判斷結(jié)果易出現(xiàn)假陽性結(jié)果

臨床上常通過SPT、血清特異性IgE等輔助檢查幫助診斷FA，但確診仍需依靠食物激發(fā)試驗(yàn)。李在玲.兒童食物過敏性胃腸病[J].臨床兒科雜志,2014,32(04):398-400.舒小莉,江米足.嬰幼兒食物過敏與過敏性胃腸病的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2012,20(16):1416-1420.與腹瀉相關(guān)的兒童食物過敏性胃腸疾病免疫機(jī)制發(fā)病時(shí)間胃腸道疾病類型IgE介導(dǎo)（速發(fā)型）攝入食物后數(shù)分鐘至2h胃腸道過敏癥（腹瀉，腹痛，嘔吐）非IgE介導(dǎo)（遲發(fā)型）攝入食物數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生1.食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合癥-FPIES（多發(fā)于新生兒期和嬰兒期，表現(xiàn)為慢性腹瀉)2.食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎-AP（多發(fā)于出生后6個(gè)月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)嬰兒）3.食物蛋白誘導(dǎo)的腸?。ǘ喟l(fā)于出生后1歲內(nèi)的嬰幼兒，表現(xiàn)為慢性腹瀉）4.乳糜?。?歲以下嬰幼兒以腸道癥狀為主，表現(xiàn)為慢性腹瀉）IgE與非IgE混合介導(dǎo)（遲發(fā)型）攝入食物數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生過敏性嗜酸細(xì)胞性胃腸炎（可發(fā)生于任何年齡，常表現(xiàn)為腹瀉）

食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征

(Foodprotein-inducedenterocolitissyndrome,FPIES)過敏原：牛奶或、大豆等嬰兒中發(fā)生母乳喂養(yǎng)的嬰兒較少發(fā)病，乳汁急性：嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉20%的病例出現(xiàn)急性脫水和休克常不被認(rèn)識(shí)或誤診為“壞死性小腸結(jié)腸炎”或“敗血癥”慢性：嘔吐、腹瀉、FTT、貧血、嗜睡、低蛋白血癥累及結(jié)腸出現(xiàn)血便，否則更多表現(xiàn)為水樣便食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎出生數(shù)周內(nèi)甚至幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)輕度腹瀉和明顯的直腸出血

（18%-64%），生后6個(gè)月最多見。糞便性狀變化多，有時(shí)為正常便，有時(shí)為粘液血便，從便中帶血絲，到較多血的大便。也可以是堅(jiān)硬的大便嬰兒其他狀況良好，可伴有特異性皮炎22%大多數(shù)出現(xiàn)于母乳喂養(yǎng)的嬰兒(60%)食物蛋白誘導(dǎo)的腸病

過敏原：牛奶蛋白、大豆、雞蛋、魚、雞和米嬰兒可表現(xiàn)為慢性腹瀉和生長(zhǎng)發(fā)育障礙小腸病理與乳糜瀉類似，絨毛萎縮，扁平改善的時(shí)間依過敏原而定，牛奶和大豆可至2歲食物激發(fā)在40-72小時(shí)出現(xiàn)癥狀乳糜瀉（celiacdisease，CD）

又稱麥膠性腸病或非熱帶性脂肪瀉，是指遺傳易感者（DQ2,DQ8)攝入麩質(zhì)后，由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的以乳糜樣腹瀉為主的全身性疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要為吸收不良及其引起的貧血、皰疹性皮炎主要是小麥，黑麥，燕麥大便脂肪增多，活檢和基因分析嗜酸細(xì)胞性胃腸炎按主要累及部位分為3型：黏膜型、肌型和漿膜型黏膜型以腹痛和腹瀉為主肌型以腸梗阻為主漿膜型以嗜酸性粒細(xì)胞性腹腔積液為主，表現(xiàn)為腹痛和腹脹嗜酸細(xì)胞性胃腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)有腹痛、腹瀉或腹脹等消化道癥狀；胃腸道黏膜活檢或腹腔積液中有嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)；病理證實(shí)胃腸道多處組織中嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)（≥20Eos/HPF）；除外其他引起嗜酸細(xì)胞增高疾病過敏性腹瀉的治療及預(yù)防治療特異性治療

（1）飲食治療過敏原明確時(shí)，進(jìn)行回避或采用加熱或者消化酶處理，減輕過敏原性過敏原不明確，可以短期采用限制性食物療法CMPA嬰兒除回避還需要進(jìn)行特殊配方粉替代治療，如AAF；不推薦以其他動(dòng)物奶來源的奶粉作為CMPA患兒的代用品過敏性腹瀉的治療及預(yù)防非特異性治療

（2）藥物治療

抗組胺藥：用于IgE介導(dǎo)型過敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用最廣泛

抗膽堿藥：主要用于消化道過敏者

腎上腺皮質(zhì)激素

益生菌：對(duì)反復(fù)胃腸道過敏、腹瀉嬰兒可酌情添加益生菌

孕婦產(chǎn)前和出生以后嬰兒服用益生菌可以降低兒童食物過敏風(fēng)險(xiǎn)

過敏性腹瀉的治療及預(yù)防非特異性治療（3）免疫治療

一般研究結(jié)果認(rèn)為口服免疫耐受是安全可行的免疫治療方式，對(duì)于牛

奶蛋白過敏有效過敏性腹瀉的治療及預(yù)防預(yù)防

（1）飲食控制

避免或者推遲與過敏原的接觸（2）環(huán)境控制

改善環(huán)境減少過敏原暴露（3）腸道益生菌

諸多文獻(xiàn)表明添加益生菌有利于改善腸道功能，能起到調(diào)節(jié)腸道免疫屏障功能的作用，并可以預(yù)防食物過敏的發(fā)生。牛奶蛋白過敏性腹瀉繼續(xù)母乳喂養(yǎng)—母親回避易過敏食物配方奶喂養(yǎng)—進(jìn)行特殊配方粉替代治療，如AAF特殊情況下CMPA患兒母乳喂養(yǎng)需過渡至AAF喂養(yǎng)母親飲食回避，患兒癥狀持續(xù)且嚴(yán)重患兒生長(zhǎng)遲緩和其它營(yíng)養(yǎng)缺乏母親飲食排除導(dǎo)致嚴(yán)重體重減輕和影響母親健康母親無法應(yīng)對(duì)飲食/幼兒的心理負(fù)擔(dān)母乳喂養(yǎng)過渡到AAF喂養(yǎng)CMPA患兒配方奶轉(zhuǎn)換及輔食添加過早從AAF配方轉(zhuǎn)至eHF或pHF可能再次誘發(fā)過敏癥狀輔食添加過分延遲，無法滿足6月齡后嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需求；ESPGHAN最新指南建議輔食添加不應(yīng)早與4個(gè)月，但也不應(yīng)晚于6個(gè)月1《共識(shí)》建議：食物過敏患兒可先加含鐵米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類食物、雞蛋、海產(chǎn)品2。對(duì)非IgE介導(dǎo)的過敏患兒盡量嘗試多種食物2每次引入1種食物，3~5天無反應(yīng)發(fā)生后才能引入下一種食物3；在引入當(dāng)天，盡早進(jìn)食，便于檢測(cè)進(jìn)食后的反應(yīng)不要隨意轉(zhuǎn)奶，以輔食添加為先；若需從AAF轉(zhuǎn)為eHF，建議先完成輔食添加，再轉(zhuǎn)至eHF，勿在添加新輔食過程中同時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)奶益生菌預(yù)防食物過敏的指南推薦WAO指南推薦使用益生菌預(yù)防嬰兒過敏，特別是對(duì)于發(fā)生過敏性疾病高風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，推薦母親在妊娠后期和哺乳期及出生以后嬰兒使用益生菌2015年《世界過敏組織-麥克馬斯特大學(xué)過敏性疾病預(yù)防指南》(GLAD-P):益生菌

Probiotics兒童食物過敏與腸道黏膜屏障的破壞、黏膜屏障成分的發(fā)育不成熟、腸道菌群失調(diào)、腸道菌群紊亂密切相關(guān).益生菌作為腸道微生態(tài)的平衡者和腸黏膜免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)者,對(duì)防治過敏性疾病的發(fā)生具有適度的作用近年來,大量臨床和基礎(chǔ)研究顯示,