針灸科護理查房課件

護理查房

昭通市中醫(yī)院針灸科王安會針灸科護理查房一般資料患者熊延貞，男，61歲，因“右側(cè)肢體活動不利伴言語欠清10月余，加重1周”由門診擬“中醫(yī)：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)痰阻絡(luò)）；西醫(yī)：1.腦出血，2.高血壓病”于2012-06-2016:25收治入院。針灸科護理查房現(xiàn)病史主訴:右側(cè)肢體活動不利伴言語欠清10月余，加重1周患者2011年08月01日23時在家無明顯誘因下自覺右側(cè)肢體麻木，未予以重視，次日早晨癥狀加重，遂由家人緊急送至南京市鼓樓醫(yī)院求診，查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入側(cè)腦室（2011-08-02南京市鼓樓醫(yī)院），予“甘露醇、托拉塞米、甘油果糖”脫水、醒腦靜、吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細胞及抗感染等治療，病情改善后出院，后患者曾至南京市腦科醫(yī)院住院康復(fù)治療，好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)為求進一步康復(fù)治療，收住我科，刻下：患者神清，精神可，言語欠清，右側(cè)肢體活動不利，右側(cè)手掌拘攣，右側(cè)足部背屈不能，左側(cè)口角偏低。無飲水嗆咳，無口角流涎，無頭暈疼痛，無惡心嘔吐，無吞咽困難，納可寐差，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，二便調(diào)。針灸科護理查房其他既往史；患者既往有“高血壓病”病史3年余，平時服用非洛地平控制血壓，血壓控制一般；否認(rèn)“糖尿病”、“冠心病”等其他慢性病史，否認(rèn)“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史及輸血史婚育史；適齡婚育，配偶及其子女體健。家族史；否認(rèn)家族遺傳性疾病史。針灸科護理查房體格檢查與專科檢查右側(cè)手掌拘攣，右側(cè)足部背屈不能。右上肢肌力2級，右下肢肌力4+級，右側(cè)肢體肌張力升高，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；右側(cè)肢體腱反射（+），左側(cè)腱反射（+），右側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Babinski征（-），右側(cè)肢體深、淺感覺正常，定向力、計算力、理解力、記憶力稍有下降。針灸科護理查房輔助檢查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入側(cè)腦室（2011-08-02南京市鼓樓醫(yī)院）針灸科護理查房診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)痰阻絡(luò)）

西醫(yī)診斷：

1腦出血

2高血壓病針灸科護理查房鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：1.中經(jīng)絡(luò)與中臟腑相鑒別中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚；中臟腑則昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用；針灸科護理查房2.與痿證相鑒別痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤為多見；3.與口僻相鑒別口僻主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)；針灸科護理查房4.與厥證相鑒別厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼歪斜、言語不利等表現(xiàn)針灸科護理查房西醫(yī)辯證西醫(yī)鑒別診斷本病需與腦梗死相鑒別：腦梗死多在安靜、睡眠、血壓下降等情況下發(fā)病，常無頭痛、嘔吐、昏迷，頸項強直等。腦出血多在情緒激動、用力、血壓驟升等情況下發(fā)病，常有頭痛、嘔吐、昏迷、頸項強直等。顱腦CT一般可明確診斷，綜合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查可排除腦梗死針灸科護理查房診療計劃1.針灸康復(fù)科護理常規(guī)，Ⅰ級護理，健康宣教，低鹽低脂飲食，測血壓bid。2.積極完善各項相關(guān)檢查以協(xié)助診治。3.針刺平肝潛陽、通經(jīng)活絡(luò)為主，輔以醒腦靜靜滴醒腦開竅、參芎葡萄糖注射液活血化瘀、甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)。同時予非洛地平片控制血壓。4.入院后不排除病情加重的可能，再次向患者及家屬交代。

針灸科護理查房回顧腦出血相關(guān)知識

護理診斷與措施

臨床表現(xiàn)與輔助檢查4

定義與病因12

治療要點與措施3針灸科護理查房定義與病因腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥。腦出血是指腦內(nèi)小動脈、毛細血管破裂等原因引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血。多由于長期高血壓，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當(dāng)血壓突然升高時，血液從血管壁滲出或動脈壁直接破裂，血液進入腦組織［1］。針灸科護理查房臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。針灸科護理查房部位昏迷

瞳孔眼球運動運動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核

較常見正常

偏病側(cè)

主要為輕偏癱常見不常見丘腦

常見小，光反射遲鈍

向下內(nèi)偏斜

偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉

少見

正常

正?；蚱?cè)

輕

常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣

水平側(cè)視麻痹

四肢癱

無

無小腦

延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)

無

無針灸科護理查房并發(fā)癥肺部感染上消化道出血褥瘡此外，腦出血還常見腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等并發(fā)癥。治療的過程中應(yīng)該密切觀察各臟器功能，必要時需要采取一定的措施。針灸科護理查房血液檢查可有白細胞計數(shù)增高，重癥腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙影像學(xué)檢查1.CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。2.MRI檢查3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）腰椎穿刺檢查腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。（如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進行。）

針灸科護理查房診斷要點50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應(yīng)考慮本病。CT等檢查科明確診斷。針灸科護理查房治療要點腦出血急性期治療原則是：安靜臥床，脫水降顱壓，防治繼續(xù)出血，加強護理，防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率，減少復(fù)發(fā)。針灸科護理查房治療措施急性期尤其是發(fā)病后24-48小時內(nèi)應(yīng)避免搬動。臥床休息2-4周，保持病室安靜。嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物。保持水、電解質(zhì)平衡及合理營養(yǎng)。有意識障礙，消化道出血宜禁24-48小時。調(diào)整血糖，維持血糖在6-9mmol/L之間。明顯頭痛或過度煩躁不安者，可酌情給予鎮(zhèn)靜止痛劑。便秘者可使用緩瀉劑。針灸科護理查房治療措施?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48h達高峰，3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長。可采取下列措施降顱內(nèi)壓：（1）頭部降溫（2）適度換氣（3）脫水劑等?？刂聘哐獕?，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，大于者宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。針灸科護理查房治療措施。防治再出血：僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時，西咪替丁，奧美拉唑等靜滴，對預(yù)防和控制消化道出血有較好的效果。手術(shù)治療：外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。早期或超早期手術(shù)，對于解除高顱內(nèi)壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的針灸科護理查房常見的護理問題自理能力下降

焦慮肢體活動障礙語言溝通障礙針灸科護理查房自理能力下降1協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。2臥床期間協(xié)助病人完成生活護理：穿衣/修飾自理，衛(wèi)生/沐浴自理，入廁自理，進食自理。3恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。針灸科護理查房

2語言溝通障礙

鼓勵病人大聲說話，當(dāng)病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。對病人進行語言康復(fù)訓(xùn)練，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學(xué)說話，表達自己的需要。多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。針灸科護理查房3肢體活動障礙

準(zhǔn)確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉［2］，根據(jù)病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進行。針灸科護理查房教會病人家屬及陪護進行鍛煉的方法?；顒訒r需有人陪護，防止受傷。配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復(fù)。鼓勵患者進行生活自理活動，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要。針灸科護理查房補充----肢體功能鍛煉［2］）1保持良好的患肢體位:仰臥位時，患側(cè)肩胛下墊入一個枕頭使其前伸，防止肩胛骨后縮，前臂旋后，手微屈，牚心向上，手指伸展;患側(cè)臀部和大腿下面放一長枕頭，使骨盆向前，并防止患腿外旋;膝下放一小毛巾，使膝蓋微屈;足底避免接觸任何支撐物，預(yù)防正性支撐反射所引起的足下垂。。針灸科護理查房2關(guān)節(jié)被動活動:患者生命體征穩(wěn)定48小時，都應(yīng)進行早期患肢的被動運動，2～4次/日，由治療師活動各關(guān)節(jié)，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，幅度從大到小，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍的組織，以不引起患者疼痛為宜。鼓勵患者用健肢帶動患肢被動運動。同時進行雙手交叉上舉訓(xùn)練，下肢做橋式運動，直至患肢出現(xiàn)主動運動。針灸科護理查房3坐起及坐位平衡訓(xùn)練:應(yīng)盡早進行，以防體位性低血壓及墜積性肺炎。先從半臥位(30°～45°)開始，逐漸加大角度，延長時間和增加次數(shù)，然后由仰臥位到床邊坐起，最后坐到椅子或輪椅上，接著進行坐位平衡訓(xùn)練。針灸科護理查房

4日常生活處理能力訓(xùn)練:在坐位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)幫助患者穿脫衣服，利用健側(cè)肢體處理洗臉、刷牙、擦拭身體和處理個人衛(wèi)生等活動，并逐漸減少醫(yī)護人員對其的幫助，直至患者能獨立完成更重活動為止。針灸科護理查房5從坐到站起訓(xùn)練:雙足后移，屈膝稍大于90°，軀干伸直前傾，肩和雙膝前移過腳尖，然后髖、膝關(guān)節(jié)伸展站起。坐下時軀干前傾，膝前移及髖屈曲坐下。針灸科護理查房6站立平衡訓(xùn)練:先做站立的準(zhǔn)備活動，如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢或雙下肢蹬圓木訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的屈伸;起立床訓(xùn)練，之后進入扶持站立、平衡杠間站立、徒手站立、患腿負重、重心左右移動及站立平衡訓(xùn)練。針灸科護理查房7步行訓(xùn)練:步行前準(zhǔn)備動動，改善步態(tài)訓(xùn)練，上下臺階訓(xùn)練，復(fù)雜步行訓(xùn)練，也可借助助行器進行訓(xùn)練。針灸科護理查房8患手的功能訓(xùn)練:可利用日常用品，如:球、積木、塑料杯等練習(xí)伸肘、伸腕、伸指、抓、握、拿、捏等動作。所使用的器具應(yīng)由大到小，動作由簡單到復(fù)雜，由粗到精細，反復(fù)訓(xùn)練手的靈活性，協(xié)調(diào)性。針灸科護理查房4焦慮心理護理及康復(fù)指導(dǎo)腦出血患者的突然發(fā)病及其后遺癥，給患者造成極大的心理創(chuàng)傷，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、等心理變化。必須熱情主動關(guān)心患者，經(jīng)常安慰鼓勵患者正確認(rèn)識疾病。肢體癱瘓者可有計劃、定時、定量加強被動活動和健側(cè)的主動活動，可配合針灸、理療、按摩等促進功能恢復(fù)。失語患者應(yīng)尋找最有效的語言交流方式，如手勢、圖畫、講話或書寫等。指導(dǎo)患者避免精神緊張、情緒波動、用力排便、劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。針灸科護理查房護理新進展1.鏈?zhǔn)郊本茸o理［3］（較常規(guī)急救護理流程在改善高血壓性腦出血患者的意識狀態(tài)、降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率等方面具有更好的效果。）評價指標(biāo)以意識改善情況（GCS評分變化）、并發(fā)癥發(fā)生率（主要并發(fā)癥為腦疝、應(yīng)激性潰瘍、感染）、死亡率作為評價護理效果的指標(biāo)，均在轉(zhuǎn)出急診科時進行評定。結(jié)果觀察組各項評價指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P＜0.05。病情快速評估→雙通路有效開放（暢通呼吸通路及靜脈通路的建立）→病情監(jiān)測（生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、嘔吐情況、血糖檢測等）→預(yù)見性腦保護及應(yīng)激性潰瘍防治措施（吸氧、頭部降溫及降低顱壓等）→啟動生命綠色通路→系統(tǒng)查體、用藥護理或術(shù)前準(zhǔn)備及其他處理。鏈?zhǔn)郊本茸o理流程由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的護理小組（2～3名護士組成）實施，各環(huán)節(jié)責(zé)任到人，分工明確并密切配合，保證患者在來診后第一時間內(nèi)得到及時、有效的救治。常規(guī)急救護理流程體位安置及病情評估→生命體征監(jiān)測→遵醫(yī)囑開放呼吸道及靜脈通路→對癥護理及預(yù)防并發(fā)癥→術(shù)前準(zhǔn)備及其他處理。針灸科護理查房2優(yōu)質(zhì)護理［4］優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)用于高血壓性腦出血患者的護理工作中，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者自我管理能力、依從性和滿意度，促進患者康復(fù)，有良好的臨床應(yīng)用價值。優(yōu)質(zhì)護理、包床到護士是護士連續(xù)、不間斷、無縫隙地為患者提供治療、護理、病情觀察、心理溝通，及時解決存在的問題的護理模式。先進的服務(wù)理念是提升服務(wù)品質(zhì)的基礎(chǔ).而全新的服務(wù)理念能引導(dǎo)護理人員進行思維方式的變革，從而促進服務(wù)行為的創(chuàng)新。針灸科護理查房飲食干預(yù)分三個階段［5］對腦出血患者進行飲食干預(yù)對224例腦卒中患者(腦