釉質(zhì)發(fā)育不全伴重度磨耗患者咬合重建病例報告專題分析

釉質(zhì)發(fā)育不全伴重度磨耗患者咬合重建病例報告專題分析釉質(zhì)發(fā)育不全屬于牙釉質(zhì)發(fā)育異常，是牙齒結(jié)構(gòu)異常的一種疾病，由于牙釉質(zhì)基質(zhì)形成時障礙造成。其病因分為局部性、遺傳性或者全身性（如先天性梅毒、營養(yǎng)不良、傳染病等）。如釉質(zhì)發(fā)育障礙造成實質(zhì)性的缺損稱為釉質(zhì)發(fā)育不良，如基質(zhì)形成正常，僅鈣化受影響，表現(xiàn)為硬度和顏色的改變，但無實質(zhì)缺損，稱為釉質(zhì)鈣化不良，兩者可單獨存在，也可同時存在，兩者合稱為釉質(zhì)發(fā)育不全癥。釉質(zhì)發(fā)育不全患者，隨著時間推移，常伴有牙齒不同程度磨耗，嚴重影響患者美觀與功能。1.病例報告患者，女性，22歲。因釉質(zhì)發(fā)育不全并伴有重度磨耗影響美觀于我院修復科就診。?？茩z查：患者面型基本正常，左右基本對稱，面下垂直距離無明顯降低，息止牙合間隙正常。下唇中線輕微偏移，表現(xiàn)口唇為輕度歪斜，開口型右偏（圖1）。前后牙均見不同程度的釉質(zhì)缺損并伴牙齒重度磨耗。15牙，26牙缺失，16牙銀汞充填，36牙，37牙，46牙，47牙完善根管治療后，樹脂充填。牙齦無明顯紅腫，牙周狀態(tài)良好（圖2）。咀嚼肌有壓痛癥狀，顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片示兩側(cè)關(guān)節(jié)髁凹關(guān)系無明顯異常（圖3）。治療計劃：制作穩(wěn)定咬合板，升高咬合來獲得治療性的頜位（圖4），患者佩戴3～6月以消除肌肉長期在疼痛、僵直或牙合、顳下頜關(guān)節(jié)異常狀況下工作狀態(tài)，在患者適應(yīng)新的垂直距離，獲得穩(wěn)定的治療性頜位后再行全口咬合重建。修復過程：根據(jù)患者口內(nèi)情況，考慮將患者后牙升高咬合1.5mm，前牙升高咬合3—4mm。通過手法引導法使咬蠟牙合時下頜回到正中關(guān)系位（CR位），獲得所需升高的垂直距離記錄，按照此咬合關(guān)系制作穩(wěn)定性咬合板，并進行相應(yīng)調(diào)改，使前牙形成偏深覆牙合，前伸形成前導關(guān)系，調(diào)改此患者的穩(wěn)定性咬合板成側(cè)方尖導關(guān)系。在患者佩戴期間，根據(jù)患者主訴進行幾次調(diào)改，直至患者適應(yīng)新的垂直距離，感覺舒適，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無不適；此時可通過肌電法與X線片判斷患者的口頜系統(tǒng)功能恢復情況，該病例中采用顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片來判定?；颊吲宕?個月穩(wěn)定性咬合板后，通過顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片判斷其髁凹關(guān)系已經(jīng)恢復正常，其關(guān)節(jié)間隙由大到小依次為關(guān)節(jié)上間隙、前間隙與后間隙（圖5），患者已完全適應(yīng)新的垂直距離，此時醫(yī)生便獲得相對穩(wěn)定的修復空間，可為患者制定下一步修復治療計劃。去除咬合板前牙部分以不影響暫冠，保留基托連接體，前牙預(yù)備后患者可繼續(xù)照常戴用（圖6），進行上下前牙的單冠修復，常規(guī)牙體預(yù)備（圖7），硅橡膠取模，后牙戴咬合板前牙咬蠟牙合記錄咬合關(guān)系（圖8），臨時修復一周后試戴合適進行粘接永久修復（圖9）。完成上下前牙修復后，緊接著行上下后牙修復，具體方案為14-17牙，24-27牙烤瓷橋修復，由于后牙磨耗嚴重，牙冠較短，基牙條件差，考慮行34-35牙，36-37牙，44-45牙，46-47牙聯(lián)冠修復。修復前，將咬合板分開形成左右兩部分。牙體預(yù)備完成后，一側(cè)戴咬合板另一側(cè)咬蠟牙合，記錄咬合關(guān)系（圖10），交替進行后獲得兩側(cè)咬合關(guān)系，硅橡膠取模，暫冠保護。并對上下暫冠進行調(diào)改，基本恢復患者的咬合關(guān)系及美觀功能，便于與患者溝通及交流，為永久修復體制作提供參考依據(jù)。一周后試戴合適進行粘接完成永久修復。修復完成，患者自覺適應(yīng)性良好，咬合功能恢復正常，咀嚼與發(fā)音功能明顯改善，顳下頜關(guān)節(jié)與咀嚼肌均無不適癥狀，美觀要求得到滿足（圖11，12）。一年后復查，CT示髁凹關(guān)系正常（圖13），患者對修復效果表示非常滿意。2.討論釉質(zhì)發(fā)育不全系頜骨內(nèi)發(fā)育期間所形成的缺陷，并非萌出后機體健康狀況的表現(xiàn)，由于這類牙發(fā)育礦化較差，往往容易產(chǎn)生磨耗。早期患者易產(chǎn)生敏感癥狀，隨著磨耗加重，患者失去上下牙的咬合關(guān)系，不僅影響患者的美觀，還嚴重影響患者的咀嚼功能，一旦時間過長，將會導致患者頜面垂直距離降低，顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)紊亂。牙列重度磨耗是一個漸進性過程，在這個過程中隨著垂直距離的改變，顳下頜關(guān)節(jié)代償性的改變，患者的髁凹位置關(guān)系發(fā)生異常改變，髁突向后向上移位，可見其關(guān)節(jié)前間隙加寬，后間隙變窄。對于此類患者單純的固定修復是不可能解決問題的，必須對患者的全口牙列進行全面系統(tǒng)的咬合重建治療，以恢復患者的咬合，消除顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的紊亂，滿足患者的美觀要求。重度磨耗的患者變現(xiàn)為牙合面或切緣低平，牙體形態(tài)改變，其主要與磨牙癥或緊咬牙等下意識的副功能活動有關(guān)，這種副功能運動是牙與牙間長時間的空咬與摩擦，而造成牙合面重度磨耗。對于重度磨耗的患者，進行咬合重建確定最終正確的頜位關(guān)系尤其重要。咬合板，又稱牙合墊，一般用于咬合病、牙合干擾和垂直關(guān)系異常等引起的肌群功能紊亂及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，咬合板按照功能分為：松弛咬合板、穩(wěn)定咬合板、再定位咬合板、樞軸咬合板、調(diào)位咬合板和修復性咬合板六種，其中穩(wěn)定性咬合板最適合于肌功能紊亂的治療，它與其他咬合板相比，不會造成開牙合、過萌等不可逆的并發(fā)癥，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。穩(wěn)定性咬合板治療過度磨耗是通過調(diào)整不良咬合，建立新的咬合關(guān)系，使口頜系統(tǒng)各部分功能協(xié)調(diào)一致，同時降低頜骨間的張力及異常肌電活動，從而消除肌肉異?；顒?，并松弛關(guān)節(jié)周圍肌肉，降低關(guān)節(jié)腔壓力和關(guān)節(jié)表面負荷，消除紊亂，使患者適應(yīng)新的垂直距離。咬合重建的關(guān)鍵是制作合適的穩(wěn)定性咬合板，讓患者佩戴3～6個月，經(jīng)過多次調(diào)改修整，直到患者適應(yīng)新的垂直距離，確定正確頜位關(guān)系，髁凹關(guān)系恢復正常，顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)無不適癥狀。制作前可通過手法引導或者反復咬合疲勞法使咬蠟牙合時下頜回到正中關(guān)系位，獲得所需升高的垂直距離的記錄，按照此咬合關(guān)系制作穩(wěn)定性咬合板。一般將咬合板放于spee’s曲線（補償曲線）較大的或伴有牙缺失的上頜或者下頜，將咬合板的咬合面調(diào)整到與對頜牙廣泛、密切的咬合接觸狀態(tài)，同時沒有任何臺階式接觸，使后牙形成點接觸保持后牙咬合自由度，此為穩(wěn)定性咬合板制作關(guān)鍵點，同時前伸形成前導關(guān)系，側(cè)方形成尖導關(guān)系，形成最適功能牙合型。另外，穩(wěn)定性咬合板一般不能一次到位，需要反復多次調(diào)改，此點需向患者反復講解，取得配合，直到患者下頜退到正中CR位找到真正的頜位穩(wěn)定關(guān)系，因為CR位是符合生理和生物力學的無牙合干擾的正確下頜位置，是肌功能協(xié)調(diào)時下頜閉合的生理性終點，被認為是下頜的最適矯形穩(wěn)定位。佩戴一段時間穩(wěn)定性咬合板，升高咬合獲得治療性的頜位，完全消除肌肉長期在疼痛、僵直或牙合、顳下頜關(guān)節(jié)異常狀況下工作程序，患者完全適應(yīng)新的垂直距離，無任何不適癥狀。輔助檢查顳下頜薛氏位片示髁凹關(guān)系恢復正常后，可通過全口牙固定修復進行咬合重建，恢復上下牙正常咬合關(guān)系，建立正常頜間距離，降低咀嚼肌張力，減少關(guān)節(jié)負荷，使顳下頜關(guān)節(jié)、咬合肌肉的達到生理平衡，恢復患者的美觀與功能。該病例中，先進行前牙修復，后牙繼續(xù)佩戴咬合板，可通過佩戴后牙的咬合板獲得前牙準確咬合記錄。修復后牙時，將咬合板斷開分為兩部分，先進行一側(cè)的基牙預(yù)備，磨除該部分的咬合板，記錄咬合關(guān)系，暫冠恢復咬合接觸關(guān)系，接著再行另一側(cè)后牙的修復，這樣就保證了咬合記