自發(fā)性氣胸二次復(fù)發(fā)就應(yīng)手術(shù)

自發(fā)性氣胸，二次復(fù)發(fā)就應(yīng)手術(shù)南京胸科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師楊如松

小何今年20歲，瘦瘦高高的，很清秀。這天上班時，也不知接觸了啥東西，感覺鼻腔里癢癢的，一陣“醞釀”后他打了一個猛烈的噴嚏。鼻子立刻舒暢了，但他的胸部卻突然一陣劇痛，小何以為是“岔氣”了，沒有放在心上。但是胸痛了一個上午都沒有緩解，還出現(xiàn)咳嗽不止、胸悶、呼吸困難等新情況。同事見小何難受的樣子，擔(dān)心出事，趕緊將小何送到醫(yī)院。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，小何右側(cè)呼吸音清晰，但左側(cè)呼吸音卻出現(xiàn)減弱；進(jìn)一步的胸部X線檢查結(jié)果顯示：左側(cè)自發(fā)性氣胸，壓縮75%。

好在搶救及時，經(jīng)過胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，小何已脫離生命危險，并且康復(fù)情況艮好。只是，他一直想不明白：之前自己一直很健康，也沒有受到任何外傷，怎么打個噴嚏就氣胸了？

自發(fā)性氣胸偏愛“瘦高男”

自發(fā)性氣胸是指無外傷或人為因素情況下，臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣而引起的病理狀況。對于肺無明顯病變，由胸膜下氣腫泡破裂形成者稱原發(fā)性自發(fā)性氣胸（又稱特發(fā)性氣胸）；繼發(fā)于慢阻肺、肺結(jié)核等胸膜及肺疾病者稱繼發(fā)性白發(fā)性氣胸。如慢阻肺、老慢支、肺氣腫等有肺部呼吸道基礎(chǔ)疾病的老年人，以及40歲以上的老煙民發(fā)生的氣胸多屬于繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。

自發(fā)性氣胸又可分為閉合性（單純性）、開放性（交通性）和張力性（高壓性）三類。閉合性氣胸是臟層胸膜破裂后“漏氣”到胸膜腔，不久“漏口”自行閉合。此型病情最輕，漏進(jìn)胸膜腔的氣體經(jīng)過抽氣便可解決。如果漏氣量少，不用抽氣也會自行逐漸吸收；開放性氣胸是臟層胸膜的“破口”開放著，氣體可以從肺部漏到胸膜腔，胸膜腔的氣體也可“回流”進(jìn)肺部。對這種類型就不能經(jīng)過一次抽氣解決問題了。最嚴(yán)重的是張力性氣胸，因為臟層胸膜的“破口”呈活瓣狀，氣體不斷地從肺部漏入胸膜腔而不能再“回流”進(jìn)肺部，于是胸膜腔的氣體不斷增加，由于胸腔內(nèi)的壓力驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，就會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。

小何的情況屬于典型的原發(fā)性自發(fā)性氣胸，這種氣胸多發(fā)作于瘦高體型的男性中青年。這與身材瘦而高的人在生長發(fā)育過程中，胸廓的發(fā)育比肺快，肺總處于一定程度的擴(kuò)張狀態(tài)有一定關(guān)系。而且，這種體型的男孩多為扁平胸廓，在這種情況下，原本肺組織彈力纖維發(fā)育不良的青少年，就更易導(dǎo)致肺泡壁彈性減退，一旦遇到壓力突然變化時，如咳嗽、搬重物、打噴嚏等，就可能發(fā)生肺泡破裂進(jìn)而發(fā)展成氣胸。

自發(fā)性氣胸起病大多急驟，患者一般會感覺比較劇烈的胸痛，然后由于肺葉被壓縮會出現(xiàn)呼吸困難，并可有刺激性干咳。嚴(yán)重者導(dǎo)致縱隔擺動，煩躁不安、大汗淋漓，甚至引發(fā)休克危及生命。但有些自發(fā)性氣胸發(fā)生時，卻表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，甚至無明顯自覺癥狀。如一些年輕的氣胸患者對疼痛感覺不敏感，可能只覺得胸口悶，也并不耽誤正常上課；偶爾和父母說起胸部有點難受，但到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)氣胸程度已經(jīng)比較嚴(yán)重了。

經(jīng)問診，不少病人發(fā)病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或劇烈活動等誘因，也有不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。因此，瘦高體型的人如果在劇烈咳嗽或用力過猛之后出現(xiàn)胸痛和呼吸困難，要警惕自發(fā)性氣胸的可能，及時就診，以免耽誤治療。

自發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)

自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率很高，部分病例可在首次發(fā)病后的第1個月內(nèi)復(fù)發(fā)。若無有效預(yù)防措施，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率，原發(fā)性自發(fā)氣胸為28%，繼發(fā)性自發(fā)氣胸為43%。因此，自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)?；局委煷胧┌ūＪ刂委?、排氣療法、防止復(fù)發(fā)措施、手術(shù)療法及防治并發(fā)癥等。

一般對于氣胸程度較輕、氣胸體積不超過30%的患者，可在醫(yī)院觀察24～48小時。如果氣胸體積沒有加重可出院，日后繼續(xù)門診動態(tài)觀察；如果住院期間氣胸體積加重，就要進(jìn)行閉式引流或進(jìn)一步手術(shù)治療。

為了預(yù)防復(fù)發(fā)，自發(fā)性氣胸病人出院后3～6個月不要做牽拉動作及擴(kuò)胸運動，以防誘發(fā)氣胸；平時要注意預(yù)防感冒（尤其是咳嗽）、保持大便通暢（避免屏氣）、避免過度勞累、不大力呼喊，鍛煉應(yīng)選取慢跑、太極拳等運動，避免籃球、足球等對抗性和需要突然發(fā)力的劇烈運動。

氣胸復(fù)發(fā)2次，就應(yīng)手術(shù)治療

易復(fù)發(fā)、無法根治是氣胸的主要特點。在幾種治療方法中，只有手術(shù)切除肺大皰能降低患者復(fù)發(fā)幾率，是目前最好的治療方法。南京胸科醫(yī)院胸外科每年接診氣胸、肺大皰患者約400多例，數(shù)十年來，積累了豐富的氣胸治療經(jīng)驗。在長期的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)對于發(fā)作2次以上的氣胸，不僅患者本人不愿意接受手術(shù)，即使是呼吸內(nèi)科醫(yī)師，也存在一些誤區(qū)。

患者不愿接受手術(shù)，或者認(rèn)為手術(shù)費用高，于是反復(fù)發(fā)作，反復(fù)胸穿或胸腔閉式引流是最常見的現(xiàn)象。其實氣胸發(fā)作兩次以上，就需要手術(shù)治療。因為兩次發(fā)作以后，會越發(fā)的頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響身體狀況和耽誤工作學(xué)習(xí)，尤其是初三或高三的學(xué)生，發(fā)作一次需要休息十天左右，有時一月之內(nèi)要發(fā)作兩次，嚴(yán)重耽誤上課和復(fù)習(xí)的進(jìn)度。反復(fù)發(fā)作多次住院治療的費用加起來，可能超過一次手術(shù)的費用，這種情況我們屢見不鮮。此外，氣胸反復(fù)發(fā)作引起的胸腔粘連，也為日后手術(shù)增加難度。我們在給一例兩側(cè)反復(fù)發(fā)作的氣胸患者做手術(shù)時，就發(fā)現(xiàn)有一側(cè)已經(jīng)多處粘連，形成分房性氣胸，對照幾年前胸部CT，肺部大皰互相融合，形成巨大肺大皰，對患者的肺功能已經(jīng)造成了實質(zhì)性損害。而且一旦粘連帶斷裂，形成自發(fā)性血氣胸則有更大的風(fēng)險，甚至有性命之憂。

氣胸治療中的另一個突出問題，是內(nèi)科醫(yī)師所謂的“微創(chuàng)插管”。我們門診幾乎每周都有全省各地甚至外省轉(zhuǎn)來的遷延不愈的氣胸患者，無一例外的帶著一個很細(xì)的引流管。這只不過是普通的深靜脈置管，是近年很多呼吸科醫(yī)師引進(jìn)到氣胸的閉式引流，美其名日“微創(chuàng)”。誠然，這個管子放起來，患者疼痛輕，放置之初也確實發(fā)揮了不錯的作用。但在我長期的臨床實踐中體會到，這種做法值得商榷。因為幾乎所有的這種管子，三四天后都堵塞了。究其原因，一是管內(nèi)徑極細(xì)，容易阻塞；二是大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)師沒有擠壓引流管，保證管子通暢的習(xí)慣，一放了之。這樣一周以后常規(guī)攝片發(fā)現(xiàn)，肺根本沒有張開來，而且這時也難以完全張開來了，后果可想而知。所以，在緊急情況下，這種方法可以用，但兩三天以后要保證通暢，以免弄巧成拙。

此外，氣胸發(fā)作，行胸腔閉式引流，持續(xù)漏氣超過兩周以上者，只要身體能耐受，也最好要手術(shù)治療。否則容易造成一些嚴(yán)重的后果：如形成膿胸，肺表面纖維板形成，即使手術(shù)肺也難以完全復(fù)張；胸腔粘連致密，手術(shù)難度加大，出血多：本來可以胸腔鏡完成的手術(shù)，由于長時間引流，被迫開胸手術(shù)等。

目前自發(fā)性氣胸的手術(shù)方式主要2種：第一種為傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，效果肯定，恢復(fù)慢，現(xiàn)已很少應(yīng)用。第二種為電視胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過2個或3個小孔進(jìn)入胸腔手術(shù)，創(chuàng)傷小，亦能達(dá)到結(jié)扎肺部瘺口的目的，恢復(fù)快，兼顧美容效果。治療中，經(jīng)常會遇見一些患者擔(dān)心胸腔鏡手術(shù)做得“不徹底”、“不干凈”。其實，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展到今天，已經(jīng)可以在腔鏡下完成幾乎所有開胸手術(shù)的操作，所以胸腔鏡手術(shù)治療氣胸完全可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)開胸切口（切口長20～25厘米）同樣的手術(shù)根治效果，而胸腔鏡的微創(chuàng)效果更是開胸手術(shù)所無可比擬的。目前，97.6%的手術(shù)可通過胸腔鏡完成。我院在江蘇省最早開展胸腔鏡治療氣胸，手術(shù)例數(shù)、手術(shù)質(zhì)量在華東地區(qū)遙遙領(lǐng)先，成功率98%左