透析相關(guān)的溶血及凝血功能障礙

透析相關(guān)的溶血及凝血功能障礙血液透析室透析相關(guān)的溶血紅細(xì)胞破壞是導(dǎo)致或加重血液透析患者貧血的重要因素之一。慢性腎衰竭患者紅細(xì)胞平均壽命較健康人縮短30%，可能與尿毒癥所導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂相關(guān)。病因血液透析患者發(fā)生溶血的原因有很多，包括與透析相關(guān)的原因以及所有可能引起溶血的疾病包括脾功能亢進(jìn)、藥物性溶血、低磷血癥、血紅蛋白病、血管炎等結(jié)締組織病等。其中最常見且可糾正的原因是與血液透析系統(tǒng)相關(guān)的問題。血液透析管路扭曲、變形可對紅細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械性損傷。透析液內(nèi)氯胺殘留，使用低滲透壓或溫度過高的透析液，透析用水銅、鋅或硝酸鹽以及透析器內(nèi)甲醛殘留或者透析液污染都可能是導(dǎo)致溶血的重要因素。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)如透析中觀察血液管道內(nèi)血液變色，靜脈端血液顏色呈酒紅色，患者可出現(xiàn)醬油色尿，應(yīng)高度懷疑急性溶血。嚴(yán)重溶血時(shí)可出現(xiàn)低血壓或高血壓、腹痛、胸痛、背痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、精神改變等，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可因?yàn)閲?yán)重高鉀血癥而死亡。當(dāng)患者出現(xiàn)大劑量ESAs抵抗、血清乳酸脫氫酶及非結(jié)合膽紅素升高或血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，則高度懷疑慢性溶血的存在。鑒別診斷所需鑒別的疾病很多，首選需排除是否存在透析相關(guān)的因素，包括透析液、透析管路及穿刺針等的影響，其次需鑒別所有可能引起溶血的慢性疾病。治療患者一旦被懷疑出現(xiàn)急性嚴(yán)重溶血，應(yīng)立即終止血透，并保持生命體征平穩(wěn)。立即行心電圖檢查以確定是否存在高鉀血癥或急性心肌缺血。盡快采血檢測血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血生化檢查。嚴(yán)格控制透析質(zhì)量是預(yù)防溶血的關(guān)鍵。透析相關(guān)的凝血功能障礙尿毒癥患者透析前的出血傾向往往較明顯，透析治療能夠部分逆轉(zhuǎn)其慢性凝血功能異常，但瘀斑、內(nèi)瘺出血以及偶發(fā)的嚴(yán)重出血仍會發(fā)生。血小板數(shù)量和功能異?？赡軐?dǎo)致皮膚黏膜等淺表部位出血；凝血系統(tǒng)障礙通?？梢鸺∪怅P(guān)節(jié)等深部組織出血。病理生理機(jī)制正常的凝血過程包括血管壁收縮、血小板黏附于受損的血管壁、血小板聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白塊。許多機(jī)制參與尿毒癥的凝血功能異常，其中血小板功能障礙最主要。（一）血小板功能障礙許多機(jī)制與尿毒癥患者血小板功能障礙相關(guān)（表41-1）。血小板與血管壁之間功能異常包括血小板內(nèi)5-羥色胺和二磷酸腺苷（ADP）減少，cAMP及鈣離子含量增高，使血小板不易聚集于血管壁，從而導(dǎo)致出血。血小板與血小板之間功能異常包括血小板血栓素A2產(chǎn)生減少，使血小板不易相互聚集。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者總血小板GPⅠb含量降低，而總GPⅡb和GPⅢa含量正常，血漿vWF水平正常或增高。但是，尿毒癥患者注射血漿vWF因子后凝血時(shí)間可縮短，提示尿毒癥患者存在vWF代謝、結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。許多循環(huán)血漿蛋白酶如血纖維蛋白溶酶可裂解血小板GPⅠb的α鏈，其產(chǎn)生的蛋白降解產(chǎn)物糖萼蛋白含有結(jié)合血栓素和vWF的位點(diǎn)。尿毒癥血漿糖萼蛋白水平升高可能導(dǎo)致血小板與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合功能受損。此外，糖萼蛋白含有的GPIb血栓素結(jié)合位點(diǎn)也可能引起血小板功能障礙。由于GPⅡb/Ⅲa受體構(gòu)象變化，導(dǎo)致尿毒癥患者vWF和纖維蛋白原結(jié)合能力下降，從而使血栓形成減少，出血傾向增加。病理生理機(jī)制（二）血小板數(shù)量變化尿毒癥患者常見血小板減少，可以降低16%~55%，通常不會低于80×109/L。過去使用纖維素透析膜時(shí)，血液與其接觸可以導(dǎo)致補(bǔ)體活化以及透析期間一過性血小板減少。如今隨著新一代非補(bǔ)體激活的透析膜的使用，這種情況已較少發(fā)生。血循環(huán)中網(wǎng)狀血小板數(shù)量增加提示血小板生存時(shí)間縮短。一般正常人的網(wǎng)狀血小板的平均水平是2.8%±0.2%，而血液透析患者明顯增高至8.2%±0.4%，提示其血小板轉(zhuǎn)化增加。此外，肝素可引起血小板減少。肝素誘導(dǎo)血小板減少（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）有兩種類型。1型HIT是一種非免疫性的輕度一過性血小板減少，通常在肝素使用后1~4天內(nèi)出現(xiàn)。血小板減少的發(fā)生為時(shí)間和劑量依賴方式，減少肝素劑量可緩解。10%~20%的患者可出現(xiàn)1型HIT，通常無明顯的臨床癥狀，并且在持續(xù)使用肝素的情況下也能自行恢復(fù)正常。2型HIT是一種肝素治療后由免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重并發(fā)癥，由抗肝素-血小板因子4復(fù)合物抗體（PF-4/H）形成所致，HD患者中抗PF-4/H抗體出現(xiàn)的概率為0~12%。病理生理機(jī)制（三）尿毒癥毒素胍類和酚酸可引起血小板內(nèi)ADP聚集，去除這些毒素后，有利于糾正尿毒癥患者的出血傾向。尿毒癥毒素和出血時(shí)間或血小板聚集之間并無明確的相關(guān)性，但充分透析能有效改善和預(yù)防出血傾向。（四）紅細(xì)胞的作用紅細(xì)胞在血小板和血管之間的相互作用中起重要的作用。紅細(xì)胞使血小板釋放ADP增加，抑制前列腺素釋放，使血管收縮，血小板聚集。相反，貧血本身可造成血小板聚集減少，血流動力學(xué)改變，從而使得出血風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)紅細(xì)胞壓積增加30%以上時(shí)，異常延長的出血時(shí)間可得到顯著改善。診斷評估患者的凝血功能需參考其臨床表現(xiàn)和皮膚出血時(shí)間。伴有瘀斑、內(nèi)瘺出血或其他出血情況如出血性心包炎的患者均應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間及出血時(shí)間檢測。血小板計(jì)數(shù)顯著下降、血小板功能異?；蜓鼙诋惓６紩绊懗鲅獣r(shí)間。當(dāng)出血時(shí)間延長至10分鐘以上時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。治療透析患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)評估出血程度及血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，積極尋找出血部位，評價(jià)是否需要輸血，了解是否合并血小板功能異?；蚱渌杭膊　Ｔ黾油肝龀浞中钥筛纳苹颊叩某鲅獌A向，但不足以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。輸注冷沉淀物（復(fù)含vWF因子的血漿滲出物）可短期內(nèi)改善患者的出血傾向。去氨加壓素能夠增加vWF因子，可在1小時(shí)內(nèi)縮短出血時(shí)間并維持8小時(shí)，具體用法是以0.3μg/kg的劑量用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注至少30分鐘，或3.0μg/kg皮下注射。此外，反復(fù)靜脈注射復(fù)方雌激素也能顯著減少出血時(shí)間。口服25mg復(fù)方雌激素能夠糾正出血時(shí)間長達(dá)10天。因此，對于有嚴(yán)重急性出血的血液透析患者推薦使用去氨加壓素和冷沉淀物；復(fù)方雌激素則用于術(shù)前準(zhǔn)備和治療消化道出血。

治療發(fā)生HIT的患者應(yīng)立即停用肝素，采用無肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝，也可考慮使用交叉反應(yīng)低的達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素，凝血酶抑制劑重組水蛭素或阿加曲班；如無法進(jìn)行血液透析，也可考慮改為腹膜透析。手術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施點(diǎn)擊輸入標(biāo)題Aonsectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmagnaerosquisurna.Nuncviverra.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnased.點(diǎn)擊輸入標(biāo)題Aonsectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmagnaerosquisurna.Nuncviverra.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnased.點(diǎn)擊輸入標(biāo)題Aonsectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,