核心制度解讀-新

護(hù)理核心制度解讀

汝州市人民醫(yī)院

田素俠2017年8月

汝州市人民醫(yī)院

汝州市人民醫(yī)院成立于2015年9月12日，由原汝州市第二人民醫(yī)院和汝州市第四人民醫(yī)院整合重組而成，是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的社會(huì)非盈利性二級(jí)綜合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積180畝，分為南、北院區(qū)，北院區(qū)位于汝州市朝陽(yáng)路西段120號(hào)，南院區(qū)位于汝州市丹陽(yáng)中路149號(hào)，環(huán)境優(yōu)美，交通便利。醫(yī)院簡(jiǎn)介

汝州市人民醫(yī)院

醫(yī)院現(xiàn)擁有臨床科室32個(gè)、醫(yī)技科室36個(gè)。醫(yī)護(hù)人員1320名，其中正高13人，副高23人，中級(jí)職稱189人，博士1人、碩士15人，開放床位1100張。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，技術(shù)先進(jìn)。其中肝膽外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、兒科、燒傷科、老年病科、腎病?？剖侨曛菔屑爸苓吺鄠€(gè)縣市中的權(quán)威科室，燒傷科曾獲第二屆中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

兒科、骨科為河南省縣級(jí)重點(diǎn)?？?。

內(nèi)科病區(qū)心內(nèi)科病區(qū)（分3個(gè)病區(qū)）重癥醫(yī)學(xué)科（分2個(gè)病區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)（分5個(gè)病區(qū)）急診醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科呼吸內(nèi)科老年病病區(qū)消化內(nèi)分泌科皮膚科腎病內(nèi)科腫瘤內(nèi)科睡眠呼吸障礙診療中心外科病區(qū)外科病區(qū)（分6個(gè)病區(qū)）骨科病區(qū)（分4個(gè)病區(qū)）耳鼻喉科手術(shù)室碎石科肛腸科醫(yī)療美容科

婦兒病區(qū)婦科一病區(qū)婦科二病區(qū)兒科一病區(qū)兒科二病區(qū)產(chǎn)科一病區(qū)產(chǎn)科二病區(qū)新生兒科病區(qū)

醫(yī)技科室麻醉科超聲科內(nèi)鏡室CT室影像中心放射科病理檢驗(yàn)科輸血科親子鑒定中心消毒供應(yīng)中心健康體檢中心眼科檢驗(yàn)中心護(hù)理部?jī)?nèi)科學(xué)部特殊學(xué)部15個(gè)病區(qū)外科學(xué)部?jī)嚎茖W(xué)部手術(shù)供應(yīng)學(xué)部14個(gè)病區(qū)4個(gè)病區(qū)5個(gè)病區(qū)7個(gè)病區(qū)汝州市人民醫(yī)院-朝陽(yáng)院區(qū)汝州市人民醫(yī)院-丹陽(yáng)院區(qū)

核心制度：即最重要的制度

制度是安全的保障只要你認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟練地掌握了核心制度，并且照章執(zhí)行，那么你的工作或者說(shuō)與護(hù)理有關(guān)的活動(dòng)，才是最安全的。

護(hù)理工作的服務(wù)對(duì)象是患者。

健康所系，性命相托，責(zé)比天大。

一個(gè)人無(wú)論從事什么樣的工作或職業(yè)，都必須遵守一定的規(guī)則和章程，這些規(guī)則和章程就是制度，制度在約束我們的同時(shí)，也有力地保證著我們和我們所服務(wù)對(duì)象的安全和權(quán)益。它像一個(gè)指向燈，無(wú)論你走到哪里，無(wú)論你走多遠(yuǎn)，都不會(huì)迷失方向。十四項(xiàng)護(hù)理核心制度

就像一場(chǎng)電影，有主角，有配角，所有的故事情節(jié)都跟主角和配角有關(guān)系。護(hù)理活動(dòng)的主角：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、患者

護(hù)理活動(dòng)的配角：主任、醫(yī)師、患者家屬

護(hù)理活動(dòng)的主角護(hù)理活動(dòng)的配角護(hù)理質(zhì)量管理制度病房管理制度護(hù)理安全管理制度護(hù)理不良事件報(bào)告制度護(hù)理查房制度護(hù)理會(huì)診制度護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理交接班制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度消毒隔離制度

給藥制度搶救工作制度護(hù)士患者健康教育制度1患者身份識(shí)別制度2

患者

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度三大要素：組織職責(zé)任務(wù)1）醫(yī)院成立護(hù)管委：A:護(hù)管委→護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組成:護(hù)管委分管院長(zhǎng)護(hù)理部主任科護(hù)士長(zhǎng)B:

職責(zé)

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定

護(hù)理質(zhì)量控制與管理

2）護(hù)理質(zhì)量三級(jí)控護(hù)理質(zhì)量病區(qū)質(zhì)控組2-3人病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)科室質(zhì)控組3-5人科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)護(hù)理部質(zhì)控組8-10人護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)

質(zhì)控組

檢查檢查結(jié)果

報(bào)表

一級(jí)質(zhì)控（病區(qū)質(zhì)控組）對(duì)護(hù)理質(zhì)量全面控制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與不足；對(duì)質(zhì)量缺陷分析改進(jìn)；檢查登記反饋月上報(bào)。二級(jí)指控（科室質(zhì)控組）有計(jì)劃地根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究分析，制定措施填表（護(hù)理登記表和月報(bào)表）并上報(bào)三級(jí)質(zhì)控（護(hù)理部質(zhì)控組）

有目的，有計(jì)劃、有針對(duì)性對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究分析并解決;填寫報(bào)表（登記表和綜合表），護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋，限期整改。護(hù)理質(zhì)量三級(jí)控制

3）護(hù)理文書終末控：A:主管護(hù)師以上人員負(fù)責(zé)全員護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查（體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單）B:不定期到臨床科室抽查C:填寫登記表上報(bào)護(hù)理部4)跟蹤監(jiān)控持續(xù)改進(jìn)（質(zhì)量缺陷）

5)各級(jí)指控按時(shí)報(bào):A:科室、病區(qū)每月30日以前報(bào)護(hù)理部B:護(hù)理部綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋結(jié)果6）季度分析年總結(jié)：A:護(hù)理部向院長(zhǎng)報(bào)B:每季度質(zhì)量分析會(huì)，每年度質(zhì)量總結(jié)會(huì)向全院匯報(bào)7）人員考核有內(nèi)容

小結(jié)：

醫(yī)院成立護(hù)管委；

護(hù)理質(zhì)量三級(jí)控；專職文書終末控；質(zhì)量缺陷要跟蹤；各級(jí)質(zhì)控按時(shí)報(bào)；季度分析年總結(jié)；人員考核有內(nèi)容。

人財(cái)物環(huán)境

二、病房管理制度病房管理的幾大要素人

護(hù)士長(zhǎng)

→負(fù)責(zé)病房管理科主任協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)參加；公休座談聽意見，改進(jìn)工作。

責(zé)任護(hù)士→嚴(yán)格實(shí)行陪護(hù)制，積極開展衛(wèi)生宣傳及健康教育

護(hù)士→遵紀(jì)守崗工作裝，六個(gè)不準(zhǔn)記心上。

患者→非住院不接待，可疑人員及時(shí)清。護(hù)士：規(guī)定著裝，發(fā)不過(guò)肩，衣帽整齊，淡妝上崗。

注意儀容儀表

被服用具：固定基數(shù)發(fā)放，出院清點(diǎn)回收終末消毒。財(cái)產(chǎn):專人管理，調(diào)動(dòng)遺失及時(shí)清設(shè)備:固定擺放，不經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不搬動(dòng)。財(cái)物環(huán)境

病房干凈整潔，避免噪音，做到四個(gè)輕注意通風(fēng)，濕式清掃，每日兩次、每周大清掃水電節(jié)約水電，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈二、病房管理制度

病房管理長(zhǎng)負(fù)責(zé),主任協(xié)助全參與；嚴(yán)格實(shí)行陪護(hù)制,開展衛(wèi)宣與健康；保持病房整潔靜,避免噪音四個(gè)輕；陳設(shè)物品固定放,不經(jīng)同意不搬動(dòng)；遵紀(jì)守崗工作裝,六個(gè)不準(zhǔn)記心上；被服用具固定發(fā),出院清點(diǎn)要回收；財(cái)產(chǎn)設(shè)備專人管；遺失調(diào)動(dòng)及時(shí)清；公休座談聽意見；改進(jìn)工作是關(guān)鍵；非住患者不接待；可疑人員及時(shí)清；注意節(jié)約水和電；杜絕長(zhǎng)水和明燈；病房清潔又通風(fēng)；每周清掃要記清。

小結(jié)：三、護(hù)理安全管理制度

嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和制度→治療和護(hù)理順利進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)制度----班班查每周查→登記簽名毒麻劇限類：安全使用內(nèi)服外用藥：分開放置，標(biāo)簽清晰搶救器材——性能良好，保證使用供應(yīng)室提供的物品——檢驗(yàn)合格護(hù)理差錯(cuò)-----及時(shí)上報(bào)，分析異?；颊?-----加強(qiáng)監(jiān)護(hù)安全用電------非醫(yī)院電器不適用注意

藥物

三、護(hù)理安全管理制度

兩嚴(yán)兩藥一器材，供應(yīng)物品及差錯(cuò)，異?；颊邚?qiáng)監(jiān)護(hù)，用電安全加預(yù)案。嚴(yán)格制度及規(guī)程，治療護(hù)理順利行，嚴(yán)格查對(duì)班班查，每周登記并簽名，毒麻劇限安全用，內(nèi)服外用分得清，搶救器材性良好，供檢合格方使用，護(hù)理差錯(cuò)及時(shí)報(bào)，異常患者強(qiáng)監(jiān)護(hù)，非院電器不使用，突發(fā)搶救兩預(yù)案。注意小結(jié)：

小結(jié):隨時(shí)巡視與查房，勞動(dòng)紀(jì)律崗位職責(zé);無(wú)菌操作及隔離，服務(wù)態(tài)度重病護(hù)理;主任每月?？撇椋剖也^(qū)兩周查。

護(hù)理部主任科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)查房按職稱主任（副主任）護(hù)師主管護(hù)師、護(hù)師醫(yī)生查房護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加

四、護(hù)理查房制度護(hù)理部主任查房

護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)查房

護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)查房

護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)查房

護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理會(huì)診制度科間會(huì)診會(huì)診人員職稱

五、護(hù)理會(huì)診制度

會(huì)診條件：

凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)

科間會(huì)診：責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診單

被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成，并記錄科內(nèi)會(huì)診：責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持

集體會(huì)診：

由護(hù)理部組織申請(qǐng)科室責(zé)任護(hù)士介紹病情，并認(rèn)真記錄參加會(huì)診人員：副主任護(hù)師以上或被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員五、護(hù)理會(huì)診制度

小結(jié)：護(hù)理問(wèn)題和技術(shù)，均可申請(qǐng)，科間科內(nèi)和集體，都是會(huì)診

會(huì)診人員有規(guī)定。

六、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

建本又建表，內(nèi)容要記牢，

發(fā)生立即報(bào)，補(bǔ)救要當(dāng)先，及時(shí)總結(jié)按時(shí)報(bào)，學(xué)習(xí)法規(guī)很重要。g警鐘長(zhǎng)鳴

千里之堤，潰于蟻穴分類內(nèi)容

Ⅰ類意外事件跌倒走失藥物外滲意外傷害墜床自殺輸液反應(yīng)誤吸/窒息

猝死

火災(zāi)醫(yī)療設(shè)備故障

Ⅱ類護(hù)理差錯(cuò)

查對(duì)錯(cuò)誤院內(nèi)壓瘡醫(yī)囑處理錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤輸血錯(cuò)誤文書書寫錯(cuò)誤

治療錯(cuò)誤燒傷/燙傷脫落/拔出管道

0-2級(jí)屬于一般差錯(cuò)，3級(jí)屬于嚴(yán)重差錯(cuò)

Ⅲ類護(hù)理事故4-6級(jí)屬于護(hù)理事故護(hù)理不良事件分類一旦發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件，如何做？★

立即上報(bào)，采取補(bǔ)救措施★護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，組織討論，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，制定措施，同時(shí)填寫報(bào)表，記錄事件的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生經(jīng)過(guò)、后果處理及防范措施；★上報(bào)時(shí)間：一般不良事件24h小時(shí)上報(bào)重大不良事件、情況緊急在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部有意隱瞞者，按情節(jié)輕重給予處理?！锒ㄆ趯W(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)防范意識(shí)和安全管理能力六、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

小結(jié)：建本又建表，內(nèi)容要記牢，

發(fā)生立即報(bào)，補(bǔ)救要當(dāng)先，及時(shí)總結(jié)按時(shí)報(bào)，學(xué)習(xí)法規(guī)很重要。

七、護(hù)士交接班制度

護(hù)士三班輪流值，履行職責(zé)；

晨會(huì)集體交接班，必要總結(jié)；

班后帶領(lǐng)共巡視，床頭交接；

藥物器械及被服，當(dāng)面交接；

各班按時(shí)要交接，接者負(fù)責(zé)；

完成工作保清潔，下班準(zhǔn)備；

交班內(nèi)容比較多，標(biāo)本治療；

文字床頭與口頭，方法牢記。七、護(hù)士交接班制度各班各自交接床頭交接班

晨會(huì)交接班

八、分級(jí)護(hù)理制度

依據(jù)：患者病情和自理能力分級(jí)0102

03

04

三級(jí)護(hù)理

一級(jí)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理

二級(jí)護(hù)理

護(hù)理分級(jí)

適用對(duì)象

護(hù)理要求特級(jí)護(hù)理1）病重隨時(shí)變化，急需要搶救2）重癥監(jiān)護(hù)者3）復(fù)雜大手術(shù)4）創(chuàng)傷或燒傷（大面積）5）使用呼吸機(jī)連續(xù)CRRT｝需嚴(yán)密監(jiān)其他生命危險(xiǎn)測(cè)生命體征1）嚴(yán)觀病變測(cè)體征→正確治療及給藥2）根據(jù)醫(yī)囑要知道→準(zhǔn)確記錄出入量3）實(shí)施基護(hù)和?？疲谇?、壓瘡、氣道管路）實(shí)施安全措施到4）保持舒適功能位5）實(shí)施床頭交接班

24h專人護(hù)理一級(jí)護(hù)理1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；1）巡視患者觀病情；2）根據(jù)病情測(cè)體征；3）根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施治療和給藥措施；4）實(shí)施基護(hù)和專科，實(shí)施安全措施到5）提供健康的指導(dǎo)

前四項(xiàng)與特護(hù)同，多了一條要記牢

（提供健康的指導(dǎo)）

一級(jí)護(hù)理1小時(shí)巡視一次二級(jí)護(hù)理2小時(shí)巡視一次三級(jí)護(hù)理3小時(shí)巡視一次

二級(jí)護(hù)理1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）生活部分自理的患者。

三級(jí)護(hù)理

病情穩(wěn)定的患者生活完全自理處于康復(fù)期的患者八、分級(jí)護(hù)理制度

根據(jù)病情和自理，分為特級(jí)一二三，特護(hù)專人來(lái)護(hù)理，其余巡視級(jí)別同，護(hù)理要求多相當(dāng)，

細(xì)細(xì)領(lǐng)會(huì)慢慢記。小結(jié)：護(hù)理要求1）巡視患者觀病情；2）根據(jù)病情測(cè)體征；3）根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施治療和給藥措施；4）實(shí)施基護(hù)和?？茖?shí)施安全措施到5）提供健康的指導(dǎo)

前四項(xiàng)與特護(hù)同，多了一條要記牢

（提供健康的指導(dǎo)）

九、查對(duì)制度

查對(duì)醫(yī)囑手術(shù)查對(duì)輸血三查八對(duì)三查:血的有效期血的質(zhì)量

輸血裝置是否完好八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、種類及劑量

（一名三號(hào)四血型）

處理醫(yī)囑：

注意核對(duì)床號(hào)、姓名注意時(shí)間簽名執(zhí)行醫(yī)囑：執(zhí)行醫(yī)囑三查：擺藥后、服藥、注射、治療前

執(zhí)行后

（兩后一前）七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。口頭醫(yī)囑：手術(shù)查對(duì)制度六查：1）到病房接患者時(shí)查→2）入手術(shù)間時(shí)差→3）麻醉查→4）消毒皮膚前→5）開刀時(shí)查→6）關(guān)閉體腔時(shí)查（注意順序）十二對(duì)：

一般資料6項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。

手術(shù)資料6項(xiàng)：手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)感染、手術(shù)所用器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合供應(yīng)室查對(duì)制度：回收時(shí)查清洗消毒時(shí)查包裝時(shí)查滅菌前查

滅菌后查發(fā)放時(shí)查

隨時(shí)查（注意順序）一次性物品查護(hù)理缺陷，原因分析并改進(jìn)。

九、查對(duì)制度三個(gè)醫(yī)囑一輸血，使用藥品及抽血，手術(shù)供應(yīng)不可缺。備注：處理醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑口頭醫(yī)囑輸血【三查八對(duì)】手術(shù)【六查十二對(duì)】供應(yīng)查對(duì)制度小結(jié)：

十、給藥制度

醫(yī)囑給藥不能忘；了解病情熟悉藥；三查七對(duì)要牢記；療前洗手戴口罩；詢問(wèn)過(guò)敏很重要；藥物檢查及禁忌；安全用藥要知道；用后物品及時(shí)清；給藥錯(cuò)誤要報(bào)告。給藥制度九大項(xiàng)案例：

有位女病人因皮膚過(guò)敏來(lái)院就診，醫(yī)生給予維丁膠性鈣4ml肌肉注射，護(hù)士執(zhí)行了。之后病人一直感覺(jué)注射部位不適，再來(lái)醫(yī)院查看，注射部位了形成一個(gè)洞，此后換藥打針，一直不能愈合。病人指出是護(hù)士打針引起，向醫(yī)院索賠。醫(yī)院讓醫(yī)生和護(hù)士?jī)扇素?fù)責(zé)，醫(yī)生的錯(cuò)是藥量過(guò)大，護(hù)士是因?yàn)閳?zhí)行了醫(yī)囑。十二、搶救工作制度

危難之處顯身手養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)晴天備雨傘----有備無(wú)患價(jià)值的體現(xiàn)，成就感分秒之間，兩個(gè)世界，天地之別

1、誰(shuí)搶救——醫(yī)生、護(hù)士2、怎么搶救？——常規(guī)和技術(shù)

藥物和器械3、搶救過(guò)程-—交接班制度、查對(duì)制度

執(zhí)行醫(yī)囑（口頭醫(yī)囑），確認(rèn)無(wú)誤觀察病情，及時(shí)記錄4、搶救結(jié)束—補(bǔ)寫記錄（6h內(nèi)）5、對(duì)于患者—基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理特殊患者（煩躁、昏迷及神志不清）