肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）圖表完整版

肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）摘要肺癌發(fā)病率與病死率在我國(guó)居惡性腫瘤之首，目前我國(guó)肺癌5年生存率為19.7%，肺癌Ⅰ期患者5年生存率可達(dá)77%~92%，肺癌早期診斷和治療是提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組、中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟組織專家于2015年制定了《肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》，2018年對(duì)該共識(shí)進(jìn)行了更新，形成了《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》，并在中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心推廣，提出“智能救治百萬(wàn)早期肺癌工程”，規(guī)范和提高了我國(guó)肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌診治水平。在此背景下，根據(jù)近年來(lái)中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心的推廣經(jīng)驗(yàn)，更新現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)，對(duì)該共識(shí)進(jìn)行第三次修訂和更新，形成了《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）》。本次共識(shí)更新內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：（1）根據(jù)我國(guó)國(guó)情界定我國(guó)肺癌高危人群篩查年齡；（2）提出難定性肺結(jié)節(jié)定義以避免延誤診斷和治療；（3）對(duì)人工智能（artificialintelligence，AI）影像輔助診斷系統(tǒng)評(píng)估肺結(jié)節(jié)以科學(xué)評(píng)價(jià)，并提出人機(jī)MDT以避免AI的局限性；（4）將肺結(jié)節(jié)評(píng)估分為常規(guī)和個(gè)體化評(píng)估，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)于不同類型和大小肺結(jié)節(jié)管理細(xì)則給予了推薦。本共識(shí)共形成18條推薦意見(jiàn)指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)暨肺癌早期診治臨床實(shí)踐，以規(guī)范和提高我國(guó)肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌的診治水平，提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后。2020年全球癌癥新發(fā)病例約1930萬(wàn)例，癌癥死亡近1000萬(wàn)例。其中肺癌新發(fā)病例數(shù)約為221萬(wàn)例，占癌癥新發(fā)病例總數(shù)的11.4%。肺癌死亡約180萬(wàn)例，為癌癥死亡首位。該年中國(guó)肺癌新發(fā)病例數(shù)81.6萬(wàn)，占全球總例數(shù)37%［1］。2022年中國(guó)最新肺癌發(fā)病例數(shù)增至106.06萬(wàn)，肺癌死亡例數(shù)73.3萬(wàn)［2］。就肺癌患者的5年存活率而言，2018年公布的數(shù)據(jù)中國(guó)（2012—2015年）為19.7%［3］，與《健康中國(guó)行動(dòng)-癌癥防治行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2030年）》中提出的至2030年總體癌癥5年生存率達(dá)到46.6%還存在較大差距。不同分期的肺癌預(yù)后截然不同，Ⅰ期肺癌5年生存率為77%~92%，ⅢA~ⅣB期肺癌5年生存率0~36%［4］，因此實(shí)現(xiàn)肺癌早期診斷和治療是提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。然而大部分肺癌患者就診時(shí)已處于肺癌晚期，錯(cuò)過(guò)了根治性治療時(shí)機(jī)，究其原因主要是一、二級(jí)預(yù)防工作做得不夠，需要研發(fā)先進(jìn)技術(shù)，融入共識(shí)指南中廣泛推廣。為解決這些問(wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組、中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟組織多學(xué)科專家，于2015年制定了《肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》［5］，2018年對(duì)本共識(shí)進(jìn)行了更新［6］，并在中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心廣泛推廣，提出“智能救治百萬(wàn)早期肺癌工程”。在此背景下，根據(jù)近年來(lái)中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心的推廣經(jīng)驗(yàn)，更新現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)，參考“肺結(jié)節(jié)評(píng)估：亞洲臨床實(shí)踐指南”［7］、及其他學(xué)科制定的相關(guān)共識(shí)和指南［8,9,10,11,12,13,14］后，廣泛征求多學(xué)科專家的意見(jiàn)，在《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行了第三次修訂和更新，形成了《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）》。本共識(shí)更新內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：（1）根據(jù)我國(guó)國(guó)情界定我國(guó)肺癌高危人群篩查年齡；（2）提出難定性肺結(jié)節(jié)定義以避免延誤診斷和治療；（3）對(duì)AI影像輔助診斷系統(tǒng)評(píng)估肺結(jié)節(jié)以科學(xué)評(píng)價(jià)，并提出人機(jī)MDT以避免AI的局限性；（4）將肺結(jié)節(jié)評(píng)估分為常規(guī)和個(gè)體化評(píng)估，便于不同人群采納，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)于不同類型和大小肺結(jié)節(jié)管理細(xì)則給予了推薦，形成18條推薦意見(jiàn)指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)暨肺癌早期診治臨床實(shí)踐，以規(guī)范和提高我國(guó)肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌的診治水平，提高肺癌5年生存率改善患者預(yù)后。共識(shí)形成方法：（1）本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組、中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組共同發(fā)起，組織呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、腫瘤科、放射科、流行病學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家共同完成；本共識(shí)啟動(dòng)時(shí)間為2023年1月，定稿時(shí)間為2024年6月；本共識(shí)在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：///）進(jìn)行了注冊(cè)（PREPARE-2024CN604）；（2）本共識(shí)適用人群和目標(biāo)人群：本共識(shí)適用于各級(jí)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師等使用；本共識(shí)目標(biāo)人群為篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)及疑診早期肺癌患者；（3）證據(jù)檢索：本共識(shí)的臨床問(wèn)題主要來(lái)源于對(duì)一線臨床醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研和相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)原始問(wèn)題進(jìn)行了整合，并盡可能將問(wèn)題解構(gòu)為PICO格式（population，intervention，comparison，andoutcome），以包含“患者/人群”“干預(yù)措施”“對(duì)照/比較”和“結(jié)局指標(biāo)”的主題詞，檢索PubMed、CochraneLibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要納入了系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等；（4）推薦意見(jiàn)形成過(guò)程：每項(xiàng)建議根據(jù)支持性證據(jù)，提出初步的推薦強(qiáng)度級(jí)別，并通過(guò)在線問(wèn)卷調(diào)查，由來(lái)自多學(xué)科專家通過(guò)投票形成一致意見(jiàn)（附表1）。共識(shí)初稿形成后，經(jīng)過(guò)專家組多輪會(huì)議討論，最終確定本共識(shí)。所有參與共識(shí)制定的專家組成員不存在與本共識(shí)撰寫(xiě)內(nèi)容相關(guān)的利益沖突。一、肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則（一）肺結(jié)節(jié)定義影像學(xué)表現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實(shí)質(zhì)密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、最大徑≤3cm且周?chē)缓瑲夥谓M織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)；一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧拢?,7,8,9,10，15］。（二）分類1.數(shù)量分類：?jiǎn)蝹€(gè)病灶定義為孤立性，2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。2.病灶大小分類：為便于更好地指導(dǎo)分級(jí)診療工作，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中最大徑≤5mm者定義為微小結(jié)節(jié)、最大徑5~10mm定義為小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小與惡性概率明顯相關(guān)［8,9］。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院隨訪管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，如中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早診治。根據(jù)實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床管理流程進(jìn)行隨訪管理［6,7,8,9］。3.密度分類：可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)：（1）實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureground-glassnodule，pGGN）、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN），后者也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)（partsolidnodule）。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分，稱為pGGN；如含有實(shí)性成分，則稱為mGGN［6,7,8,9,10］。4.早期診斷難易程度分類：“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無(wú)法通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)［16］。隱藏在肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌因?yàn)轶w積較小很難在術(shù)前明確病理診斷，反復(fù)隨訪可能延誤治療；或因鑒別診斷水平有限又引起過(guò)度治療，為解決這些問(wèn)題，需要在肺結(jié)節(jié)分類中提出“難定性肺結(jié)節(jié)”的定義，并推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（Multi-Disciplinaryteam，MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策?！就扑]意見(jiàn)1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無(wú)法通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）。二、肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)途徑（一）肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學(xué)篩查2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（nationallungscreeningtrial，NLST）結(jié)果顯示，與胸部X線相比，采用胸部低劑量CT（low-dosecomputedtomography，LDCT）對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查，可使肺癌病死率下降20%［17］。此后，我國(guó)也開(kāi)始推薦對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行年度LDCT篩查［18］。2013年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（UnitedStatespreventativeservicestaskforce，USPSTF）推薦對(duì)55~80歲，≥30包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不滿15年的人群每年進(jìn)行LDCT肺癌篩查。近期美國(guó)癌癥干預(yù)和監(jiān)測(cè)建模網(wǎng)絡(luò)（cancerinterventionandsurveillancemodelingnetwork，CISNET）進(jìn)行的模擬建模研究對(duì)篩查成本效益分析表明，確定最佳篩查人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查，可以降低肺癌死亡人數(shù)并延長(zhǎng)其生存，并可減少按性別和種族/民族劃分的篩查標(biāo)準(zhǔn)差異。對(duì)50歲或55~80歲年齡段、吸煙時(shí)間在20包年或以上的人群進(jìn)行篩查，比2013年USPSTF建議的肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)帶來(lái)更多益處［19］。因此2021年USPSTF推薦50~80歲、≥20包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不滿15年的人群應(yīng)每年進(jìn)行LDCT篩查，將最小篩查年齡從55歲降到50歲，吸煙指數(shù)從30包年降為20包年［20］。如何定位中國(guó)的肺癌篩查人群，需因地制宜考慮。中國(guó)肺癌5年生存率（2012—2015）為19.7%，雖然較2003—2005年16.1%有所提升［3］，但仍低于20年前美國(guó)（20%）和日本（21%）的水平［21］；提示簡(jiǎn)單地照搬國(guó)外的肺癌篩查經(jīng)驗(yàn)未必能使中國(guó)人群受益，必須另辟蹊徑加強(qiáng)中國(guó)肺癌二級(jí)預(yù)防的“早發(fā)現(xiàn)”，特別是界定肺癌篩查的最佳年齡。與美國(guó)和歐洲相比，我國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例較高，且有證據(jù)表明我國(guó)肺癌發(fā)病趨于年輕化［2］，如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院從2014—2019這6年期間，共做肺結(jié)節(jié)手術(shù)1.64萬(wàn)例，病理診斷和分期提示早期肺癌0.998萬(wàn)例，占比60.8%［22］。手術(shù)患者平均年齡從2014年63歲降至2019年50歲，依據(jù)早期肺癌根治或10年存活率可達(dá)90%以上的研究結(jié)果推測(cè)［23］，這必將顛覆目前5年存活率19.7%的現(xiàn)狀。這些早期肺癌患者術(shù)前檢查和手術(shù)醫(yī)療費(fèi)不足8億，但是年僅50歲左右，他們還可工作10~15年，預(yù)計(jì)可為家庭創(chuàng)收約100億（根據(jù)2023中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒https：///sj/ndsj/2023/indexch.htm，50~60歲人數(shù)245117人，年均收入39218元/人，估算約100億），且不需術(shù)后放化療、靶向和免疫等輔助治療。因此鑒于早期肺癌患者平均年齡在50歲左右，建議將肺癌篩查年齡降至40歲，且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史。推薦每年采用胸部LDCT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查。上述肺癌高危人群定義能夠最大限度的加強(qiáng)我國(guó)肺癌二級(jí)預(yù)防的“早發(fā)現(xiàn)”，提高我國(guó)肺癌5年生存率。（二）因癥狀發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)無(wú)癥狀，只有惡性結(jié)節(jié)侵犯周?chē)推渌M織器官時(shí)才產(chǎn)生相關(guān)的癥狀和體征，如漸進(jìn)性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞，以及呼吸困難等，取決于疾病進(jìn)程和部位。（三）機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)因其他疾病做胸部CT檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，如結(jié)核、病毒感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病，心臟疾病檢查等。如一些感染性疾病胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，一定要參考既往及治療前后胸部CT影像，動(dòng)態(tài)隨訪以確認(rèn)肺結(jié)節(jié)是否與感染有關(guān)?！就扑]意見(jiàn)2】將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部LDCT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）。三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評(píng)估（一）影像學(xué)檢查與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多信息，如肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等，推薦肺癌高危人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查，LDCT掃描參數(shù)參照《中國(guó)肺癌低劑量CT篩查指南（2023年版）》［18］。對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，對(duì)病灶處行薄層CT或薄層高分辨CT掃描，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征。對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，如既往已行胸部CT檢查的，推薦與既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比。（二）影像學(xué)評(píng)估可通過(guò)外觀評(píng)估（或稱“以貌取人”）和探查內(nèi)涵（或稱“注重內(nèi)涵”）兩個(gè)角度判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、及隨訪的動(dòng)態(tài)變化。1.外觀評(píng)估［24,25］：（1）結(jié)節(jié)大小：隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周?chē)霈F(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2.內(nèi)涵評(píng)估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）［8,9，24,25］；密度不均勻的mGGN，實(shí)性成分超過(guò)50%常提示惡性可能性大［9，25］，多為微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸潤(rùn)性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IA），但也有報(bào)道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對(duì)鑒別診斷具有重要參考價(jià)值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤(rùn)程度無(wú)關(guān)，需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷［26,27］。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管截?cái)喟榫植抗鼙谠龊?，或截?cái)嗟闹夤芄芮徊灰?guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通過(guò)CT增強(qiáng)掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進(jìn)行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。3.動(dòng)態(tài)隨訪：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性［8,9，24,25］：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無(wú)分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒(méi)有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時(shí)間<15d；（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）階段的GGN可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。所以這里定義的長(zhǎng)期指需要超過(guò)2年或更長(zhǎng)時(shí)間，但究竟穩(wěn)定時(shí)間多長(zhǎng)提示良性，還需要更加深入的研究。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時(shí)，多考慮為惡性［8,9，24,25］：（1）直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律（不同惡性結(jié)節(jié)倍增周期變異度較大，實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20~400d；亞實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間400~800d或更長(zhǎng)的時(shí)間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。（三）AI影像輔助診斷評(píng)估中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)了部分AI影像輔助診斷系統(tǒng)上市，目的是提高工作效率和性能，臨床研究主要集中在影像學(xué)專家手動(dòng)選擇的結(jié)節(jié)檢測(cè)或診斷支持上［28,29,30,31］?；谛夭坑跋竦姆谓Y(jié)節(jié)計(jì)算機(jī)輔助診斷（computeraideddiagnosis，CAD）系統(tǒng)有助于提高醫(yī)生識(shí)別肺結(jié)節(jié)的靈敏度和良惡性判別的準(zhǔn)確度［29］。與常規(guī)影像學(xué)比較，應(yīng)用AI輔助評(píng)估和管理肺結(jié)節(jié)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）精準(zhǔn)測(cè)定肺結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑、體積和密度；（2）更全面評(píng)估邊緣和浸潤(rùn)狀態(tài)；（3）精準(zhǔn)評(píng)估結(jié)節(jié)內(nèi)血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)。此外，AI還具有很多無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)：（1）三維立體重建：利于精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)良、惡性結(jié)節(jié)的二維平面與三維立體的差別，包括血管三維重建［32］；（2）動(dòng)態(tài)對(duì)比：自動(dòng)精準(zhǔn)地配對(duì)比較同一患者、不同時(shí)間、不同序列的同一部位病灶，包括比較三維立體密度和體積的變化，更精準(zhǔn)地計(jì)算體積倍增時(shí)間；（3）深度學(xué)習(xí)：利于發(fā)現(xiàn)更多良、惡性結(jié)節(jié)的差別而輔助診斷；（4）深度挖掘：進(jìn)一步發(fā)揮AI潛力，探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可隨著大數(shù)據(jù)的積累而逐漸盡可能多地發(fā)現(xiàn)良、惡性結(jié)節(jié)的特征性差別。為進(jìn)一步提高AI評(píng)估肺結(jié)節(jié)的效率，我國(guó)專家提出了人機(jī)MDT（expert-robotmulti-disciplinaryteam），即人和計(jì)算機(jī)的MDT，其目的是由自然人專家與AI肺結(jié)節(jié)評(píng)估系統(tǒng)聯(lián)袂互動(dòng)為患者做出個(gè)體化診斷意見(jiàn)［14］。人機(jī)MDT模式既能充分發(fā)揮AI具有專家無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，如精準(zhǔn)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的3D最長(zhǎng)徑、體積和密度；又能盡量避免AI識(shí)別存在假陽(yáng)性和假陰性等問(wèn)題。AI還不是生物學(xué)意義上的自然人，僅能被用作輔助工具，而不能直接承擔(dān)臨床診療的相關(guān)責(zé)任。這就更需要能承擔(dān)相關(guān)責(zé)任的自然人專家，融合AI與其臨床經(jīng)驗(yàn)提出診治方案，才能最大限度地避免誤診誤治，使患者最大程度獲益。為達(dá)到這一目的，需要一靠AI技術(shù)，二靠專家經(jīng)驗(yàn)，三靠人機(jī)MDT交流對(duì)話?？梢栽趯?duì)話中討論如何應(yīng)用現(xiàn)有手段將目前的人機(jī)分離式診斷模式，提升為人機(jī)交流互動(dòng)式診斷模式，才更有利于將“復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化、簡(jiǎn)單問(wèn)題數(shù)字化、數(shù)字問(wèn)題程序化、程序問(wèn)題體系化”，提高醫(yī)生解決肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域疑難問(wèn)題的能力［14，16］，最終做出基于循證醫(yī)學(xué)、同時(shí)兼顧個(gè)體化的最佳解決方案。（四）腫瘤標(biāo)志物雖然目前尚無(wú)公認(rèn)的高敏感度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物用于肺癌的早期診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行下列檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)［33］：（1）胃泌素釋放肽前體（progastrin-releasingpeptide，Pro-GRP）：可作為小細(xì)胞肺癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的首選標(biāo)志物；（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估；（3）癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）：主要用于肺腺癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)以及預(yù)后評(píng)估；（4）細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后評(píng)估；（5）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCC-Ag）：主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后評(píng)估。聯(lián)合使用上述腫瘤標(biāo)志物，提高肺癌篩查和診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院白春學(xué)教授牽頭開(kāi)發(fā)的基于中國(guó)肺癌診斷生物標(biāo)志物譜（lungcancerbiomarkerpanel，LCBP）預(yù)測(cè)模型［33］，采用腫瘤標(biāo)志物（包括Pro-GRP、CEA、SCC和CYFRA21-1）的聯(lián)合指標(biāo)，結(jié)合患者年齡，性別、吸煙史，以及肺結(jié)節(jié)直徑及邊緣毛刺征等變量因素，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其敏感度為94.6%，特異度為94.2%；LCBP模型對(duì)于肺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力優(yōu)于美國(guó)梅奧ACCP模型，提示LCBP模型較美國(guó)的ACCP模型更適合國(guó)內(nèi)肺癌高危人群進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但基于真實(shí)世界LCBP預(yù)測(cè)模型指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)隨訪策略還需前瞻性研究驗(yàn)證?！就扑]意見(jiàn)3】對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對(duì)病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比（ⅠB類推薦）?！就扑]意見(jiàn)4】AI輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評(píng)估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21-1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成LCBP模型，其預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）。四、肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估（一）臨床惡性概率的評(píng)估采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供參考意見(jiàn)［6,7,8,9,10］。盡管不能準(zhǔn)確區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性，但基于臨床信息和影像學(xué)特征評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式［8，34］。ACCP指南采用的為梅奧臨床研究人員開(kāi)發(fā)的應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)模型［34］。該研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學(xué)檢查結(jié)節(jié)直徑為4~30mm的患者，確定了6種獨(dú)立的預(yù)測(cè)惡性腫瘤的因素，其中包括年齡（OR值為1.04/年）、目前或過(guò)去吸煙史（OR值為2.2）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年（OR值為3.8）、結(jié)節(jié)直徑（OR值為1.14/mm）、毛刺征（OR值為2.8）和位于上葉（OR值為2.2）。預(yù)測(cè)模型：惡性概率=ex/（1+ex）（方程式1）；X=-6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）+（1.3388×惡性腫瘤）+（0.1274×直徑）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×位置）（方程式2），其中e是自然對(duì)數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=1（否則=0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（mm），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1（否則=0）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1（否則=0）。值得注意的是，對(duì)于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，模型預(yù)測(cè)結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果還有一定差距，故建議依據(jù)目標(biāo)人群的特點(diǎn)、易用性以及驗(yàn)證的程度來(lái)選擇和構(gòu)建模型。此外，ACCP指南中“位于上葉的肺結(jié)節(jié)惡性概率大”并不完全適合我國(guó)和大部分亞太地區(qū)的國(guó)家和地區(qū)，因?yàn)樯先~尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。（二）功能顯像諸多高危肺結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)常規(guī)薄層CT掃描，需要功能顯像進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。功能顯像主要包括胸部增強(qiáng)CT掃描和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）。1.胸部增強(qiáng)CT掃描：一項(xiàng)多中心研究納入356例5~40mm肺部病變的患者，惡性率48%；以增強(qiáng)閾值>15Hounsfield（HU），惡性肺部病變判定的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為98%、58%和77%［35］。2.PET-CT：對(duì)于不能定性的直徑>8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)可考慮采用PET-CT區(qū)分良惡性［8，36］。PET-CT對(duì)pGGN及實(shí)性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［36］。對(duì)于實(shí)性成分>8mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有助于鑒別其為良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測(cè)量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardizeduptakevalue，SUV）值是PET-CT上常用到的一個(gè)重要參數(shù)，反映病灶對(duì)放射示蹤劑攝取的程度；一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果顯示PET-CT診斷肺結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為88%和78%［37］。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。有研究比較了胸部增強(qiáng)CT掃描和PET-CT區(qū)分良惡性肺結(jié)節(jié)的效能［38］。該研究納入了380例8~30mm肺結(jié)節(jié)患者。在312例匹配胸部增強(qiáng)CT和PET-CT掃描的患者中，191例（61%）確診為肺癌，胸部增強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描診斷敏感度和特異度分別為95.3%和29.8%；PET-CT診斷敏感度和特異度分別為79.1和81.8%。胸部增強(qiáng)CT掃描和PET-CT的受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分別為0.62和0.80。（三）循環(huán)異常細(xì)胞循環(huán)染色體異常細(xì)胞（circulatinggeneticallyabnormalcell，CAC）指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點(diǎn)的細(xì)胞，包括染色體的擴(kuò)增和缺失，與原發(fā)腫瘤的基因異常相似［39,40,41,42］。早期和晚期（Ⅰ/Ⅳ期）非小細(xì)胞肺癌患者血液中均存有攜帶染色體異常信息的CAC，且CAC數(shù)量與患者復(fù)發(fā)和生存率相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CAC對(duì)≤10mm肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度為70.5%，特異度為86.4%，對(duì)Ⅰ期NSCLC的診斷敏感度為67.2%，特異度為80.8%［41］。中國(guó)首個(gè)肺癌早診“液體活檢CAC檢測(cè)+LDCTAI分析”的全國(guó)多中心前瞻性隊(duì)列研究中［42］，采用熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)對(duì)外周血中染色體3p22.1/3q29、10q22.3/CEP10異常的CAC進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)使用基于深度學(xué)習(xí)的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)AI平臺(tái)對(duì)LDCT圖像（DICOM）分析，研究發(fā)現(xiàn)CAC和AI兩種工具在肺癌早期診斷中具有良好互補(bǔ)價(jià)值。研究基于“臨床特征、影像學(xué)特征、AI分析和CAC”構(gòu)建多模態(tài)肺癌早診模型，該模型敏感度為89.53%，特異度為81.31%，AUC為0.880。同時(shí)在獨(dú)立驗(yàn)證集評(píng)估了該模型診斷效能，敏感度和特異度分別達(dá)到82.86%和80.95%，驗(yàn)證集AUC為0.895，明顯優(yōu)于梅奧模型（AUC為0.772）及美國(guó)退伍軍人（VA）模型（AUC為0.740）。因此，在中國(guó)人群中我們更推薦使用來(lái)源于中國(guó)患者數(shù)據(jù)的模型［42］。（四）非手術(shù)活檢1.支氣管鏡檢查：包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy，TBLB）獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescencebronchoscopy，AFB）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的對(duì)中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜的惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（endobronchialultrasoundtransbronchiallungbiopsy，EBUS-TBLB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管行肺活檢術(shù)，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢陽(yáng)性率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，EBUS-TBLB對(duì)于≤20mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)支氣管鏡TBLB僅為23%［43］。虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（virtualbronchoscopicnavigation，VBN）［44］利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過(guò)氣管路徑的動(dòng)畫(huà)，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺(jué)化的引導(dǎo)。為保證達(dá)到目標(biāo)病灶，目前常采用可活檢的超細(xì)支氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第5~8級(jí)支氣管進(jìn)行活檢。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagneticnavigationbronchoscopy，ENB）［45,46］由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，其將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)支氣管鏡無(wú)法檢測(cè)到的周?chē)谓M織病變的檢測(cè)成為現(xiàn)實(shí)。EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)周?chē)头尾坎∽兊脑\斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示［47］，使用EBUS、ENB、VBN等支氣管鏡檢查技術(shù)對(duì)于周?chē)头尾坎∽儯╬eripheralpulmonarylesions，PPL）的總體診斷率為70.5%；其中>20mm、存在支氣管征的肺結(jié)節(jié)診斷率高。最近我國(guó)一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷率達(dá)到82.5%［48］。2.經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracicneedlebiopsy，TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)周?chē)头伟┰\斷的靈敏度和特異度均較高［49,50］。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，對(duì)于未緊貼胸壁的病變，可在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢。目前，國(guó)內(nèi)外正在研究氣管鏡機(jī)器人是否可應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)活檢，并有研究表明可以幫助臨床醫(yī)生取得接近10mm左右肺結(jié)節(jié)的活組織標(biāo)本。但是，是否能產(chǎn)生“強(qiáng)基層廣覆蓋”的效果，還有待于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，以及與其他先進(jìn)技術(shù)，如AI賦能診斷早期肺癌的技術(shù)，進(jìn)行對(duì)比研究。（五）手術(shù)活檢建議術(shù)前經(jīng)資深專家和（或）MDT評(píng)估，以避免過(guò)度治療，只有資深專家和（或）MDT評(píng)估均為惡性高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮胸腔鏡檢查：適用于無(wú)法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除及治療［9，51］，既達(dá)到檢查的目的，同時(shí)也取得治療的效果，不推薦單純?yōu)樵\斷目的而對(duì)單個(gè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)活檢。五、孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理原則（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)建議根據(jù)圖1的流程評(píng)估直徑為8~30mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)考慮表2中列出的影響直徑8~30mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理的因素［6,7,8,9,10］，按照以下推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)估和管理。圖1直徑8~30mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程【推薦意見(jiàn)5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議通過(guò)定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率［34］（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征［36］（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為高度（>65%）者：對(duì)高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET-CT［36］，因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）。（3）對(duì)要求個(gè)體化診療者，可推薦CAC輔助評(píng)估（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月及18~24個(gè)月進(jìn)行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時(shí)（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測(cè)結(jié)果陰性（PET-CT顯示病變代謝率不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU）；（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理?！就扑]意見(jiàn)8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時(shí)采取非手術(shù)活檢［43,44,45,46,47,48］（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾??；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度?！就扑]意見(jiàn)9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷［8,9，51］（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性時(shí)；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來(lái)明確診斷。（二）≤8mm的肺結(jié)節(jié)可根據(jù)圖2流程評(píng)估≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，按照以下共識(shí)進(jìn)行評(píng)估和管理［7,8］。圖2直徑≤8mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程【推薦意見(jiàn)10】孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6~12個(gè)月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見(jiàn)11】存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑≤8mm的孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)在6~12個(gè)月隨訪，如果沒(méi)有變化，則在18~24個(gè)月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者應(yīng)在最初的3~6個(gè)月隨訪，隨后在9~12個(gè)月隨訪，其后每6個(gè)月隨訪，如果2年后沒(méi)有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查［6,7,8,9］。六、孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理原則可參照表3列出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項(xiàng)進(jìn)行管理。（一）評(píng)估pGGN的細(xì)則pGGN以5mm大小為界進(jìn)行分類管理?！就扑]意見(jiàn)12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見(jiàn)13】pGGN直徑5~10mm者：建議首次3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后6個(gè)月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者，可輔以CAC評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）。隨訪中需注意：（1）pGGN的CT隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；（2）如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮手術(shù)切除；（3）如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率［6,7,8,9,10,11］。（二）評(píng)估m(xù)GGN的細(xì)則對(duì)于mGGN，除評(píng)估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要，當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)?！就扑]意見(jiàn)14】孤立性mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC評(píng)估，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）。隨訪中需注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；（3）如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率；（4）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有癥狀或有細(xì)菌感染征象時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他診斷的疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?！就扑]意見(jiàn)15】孤立性mGGN直徑>8mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC或PET-CT評(píng)估，必要者考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估（Ⅲ類推薦）。隨訪中需注意：（1）PET-CT不推薦用于判斷實(shí)性成分≤8mm的混雜性病灶；（2）非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；（3）非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評(píng)估、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。七、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則【推薦意見(jiàn)16】評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC或PET-CT評(píng)估，除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）。隨訪中需注意：（1）對(duì)于多發(fā)性pGGN，至少1個(gè)病變直徑>5mm，但<10mm，又沒(méi)有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪；如無(wú)變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，但間隔期可以適當(dāng)放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過(guò)評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。（2）盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8mm結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷多發(fā)肺結(jié)節(jié)是否為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，可指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估。（3）對(duì)有1個(gè)以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時(shí)，建議多學(xué)科討論。（4）可考慮新技術(shù)，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對(duì)多個(gè)較小的周邊病灶進(jìn)行活檢和組織病理學(xué)評(píng)估。（5）一般認(rèn)為>10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，