CVVH治療重癥急性胰腺炎的觀察與護(hù)理（醫(yī)學(xué)論文）

1/1CVVH治療重癥急性胰腺炎的觀察與護(hù)理（醫(yī)學(xué)論文）CVVH治療重癥急性胰腺炎的觀察與護(hù)理作者：

康麗陽(yáng)安如俊易崎峰黃輝【摘要】目的探討用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療重癥急性胰腺炎(SAP)患者的觀察與護(hù)理要點(diǎn)。

方法對(duì)35例采用CVVH治療的SAP患者進(jìn)行全面細(xì)致的護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，歸納護(hù)理要點(diǎn)。

結(jié)果35例患者均平穩(wěn)地清除多余水分和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為急性重癥胰腺炎的救治提供了有效的支持。

結(jié)論對(duì)采用CVVH治療的SAP患者，重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防靜脈-靜脈血液濾過(guò)的并發(fā)癥，注意觀察出血及凝血傾向、血濾機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)管路護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)護(hù)理【Abstract】Objective:Toinvestigatethemainpointsofcareusingcontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)onpatientswithsevereacutepancreatitis(SAP).Methods:35casesofSAPtreatingwithCVVHwerecarriedoutacomprehensiveanddetailednursingcare.Experienceandmainpointsofnursingwassummedup.Results:Superfluouswaterandtoxinwerecleanedoutsmoothlyin35casesofpatientswithSAP,whichprovidedusefulsupportforSAPtherapy.Conclusion:IntheprocessofCVVH,thepatientswithSAPneedagoodcarecombinedwithgoodmentalnursing,strictwatchingvitalsign,preventingcomplicationofvenovenoushemofiltration,observingparameterofhemofiltrationmachineandcaringpipelineintensify.【Keywords】severeacutepancreatitiscontinuousveno-venoushemofiltrationnursing重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)以嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征為主要表現(xiàn)，其機(jī)理可能與早期胰腺局部病變觸發(fā)促炎細(xì)胞因子大量釋放及破壞了抗炎和促炎因子的平衡造成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致患者多器官功能不全(MODS)甚至死亡[1]。

有研究認(rèn)為[2]，用血液濾過(guò)的方法能有效清除炎癥介質(zhì)，恢復(fù)SAP患者血液內(nèi)促炎和抗炎因子平衡，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

進(jìn)一步研究表明[3]，連續(xù)性血濾并不能改善SAP患者的預(yù)后，提出早期(發(fā)病后72h內(nèi))的血液濾過(guò)可提高總體生存率。

2009年1月至2010年6月，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院血液凈化中心對(duì)35例SAP患者采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)治療，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料1.1一般資料2009年1月至2010年6月，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院血液凈化中心對(duì)35例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行了連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)治療，血液濾過(guò)時(shí)間3～7d，平均5d。

其中男22例，女13例，年齡33～69歲，平均年齡51.3歲。

住院時(shí)間17～112d，平均住院時(shí)間53d。

Ranson評(píng)分(5.61.6)分，APACHEⅡ評(píng)分(22.36.9)分。

1.2治療方法患者均為經(jīng)股靜脈置入雙腔穿刺管，使用的是美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的BM25血液凈化儀，V2761AND/BM25連續(xù)性血液凈化療法管路。

血液凈化儀從動(dòng)脈端泵出血液，加入大劑量置換液和抗凝肝素，再進(jìn)入血濾器，即為前稀釋。

濾器為Baxter公司聚砜膜血液濾過(guò)器AV600S，通過(guò)濾器的血液再加入5%NaHCO3，最后再泵入靜脈端。

采用大劑量置換液應(yīng)用，持續(xù)血液濾過(guò)平均時(shí)間為5d。

置換液配方為：

0.9%NaCl23000ml+5%葡萄糖15ml+CaCl220ml+25%MgSO43.2ml制成成品的A袋，在使用前根據(jù)患者的血鉀情況加入10%KCl，與5%NaHCO3250ml(B液部分)用同一通道同步輸入，但B液不加入A液，以免離子沉淀。

NaHCO3在整個(gè)治療過(guò)程中均勻補(bǔ)充，使酸中毒逐漸糾正。

選擇股靜脈Y形管行股靜脈置管，建立血液通路，通過(guò)血液泵將血液以100～150ml/min的速度引到體外，經(jīng)過(guò)血濾器，選擇性除去有害成分后，將血漿和血細(xì)胞再回輸體內(nèi)。

置換液流速為6000ml/h，脫水量為200ml/h左右，跨膜壓為0～300mmHg。

每次血濾時(shí)間為6～8h，每天1次，視病情實(shí)施3～5次。

1.3結(jié)果運(yùn)用BaxterBM25系統(tǒng)行短時(shí)靜脈-靜脈血液濾過(guò)救治急性重癥胰腺炎13例，持續(xù)時(shí)間6-8h，在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血生化和尿量等，均能平穩(wěn)地清除多余水分和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為急性重癥胰腺炎的救治提供了有效的支持。

35例病例中有1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，1例呼吸衰竭，1例放棄治療，其余均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

2護(hù)理體會(huì)2.1心理護(hù)理SAP患者心理活動(dòng)較為復(fù)雜，擔(dān)憂疾病預(yù)后、治療費(fèi)用等，加上ICU的環(huán)境陌生，患者容易產(chǎn)生較強(qiáng)烈的恐懼心理和依賴心理，甚至有的患者拒絕治療，但大部分表現(xiàn)出強(qiáng)烈的求生欲望。

護(hù)士用親切的語(yǔ)言、熟練的操作、熱情的眼神取得患者信任，解除其恐懼和擔(dān)憂，對(duì)治療充滿信心，積極配合治療。

2.2生命體征的監(jiān)測(cè)和護(hù)理2.2.1嚴(yán)密觀察血壓及心率SAP患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，在CVVH治療過(guò)程中，血容量、血電解質(zhì)、血液成分不斷變化，需進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

當(dāng)心率gt;100次/min、收縮壓lt;80mmHg、脈壓lt;20mmHg時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充血容量，適當(dāng)減慢血泵速度，減少脫水速度。

本組血液濾過(guò)過(guò)程中心率、血壓平穩(wěn)。

2.2.2體溫的觀察及護(hù)理血液濾過(guò)時(shí)由于加入了大劑量的置換液，且一部分血液在體外進(jìn)行循環(huán)，易造成體溫降低。

為防止輸入大量置換液引起的低溫現(xiàn)象，本院使用的血液濾機(jī)配備加溫裝置，在機(jī)器面板上設(shè)置溫度為37℃左右。

有5例患者體溫降至36℃以下，通過(guò)將置換液加溫、對(duì)患者進(jìn)行保暖后，體溫均恢復(fù)正常。

2.2.3呼吸的觀察注意呼吸頻率和深度，呼吸困難者給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣。

本組35例均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，其中出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)19例，給予呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸平穩(wěn)后逐步撤機(jī)。

2.2.4準(zhǔn)確記錄出入量記錄每小時(shí)尿量及置換液流速、廢液量、脫水量，保證出入量平衡，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液或血濾脫水的速度和量。

2.3CVVH的護(hù)理2.3.1股靜脈置管的配合及護(hù)理協(xié)助醫(yī)生做好一側(cè)股靜脈穿刺插管，使用雙腔靜脈穿刺針，穿刺成功后縫合固定，并以無(wú)菌敷料覆蓋，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫；股靜脈置管每天用肝素液沖洗，保持通暢；拔管后至少壓迫30min，防止血腫的發(fā)生；本組未發(fā)生血腫。

2.3.2抗凝護(hù)理各種血液凈化方法的常見并發(fā)癥是凝血，因此，抗凝是不可缺少的，但SAP患者本身有出血、壞死傾向，所以護(hù)理中應(yīng)重視出血現(xiàn)象的觀察。

治療前常規(guī)檢查患者的凝血功能，根據(jù)血凝分析選擇肝素抗凝或無(wú)肝素抗凝；血濾過(guò)程中定時(shí)檢查出凝血功能，肝素抗凝者每2-4h測(cè)1次，無(wú)肝素抗凝者可適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間；注意觀察有無(wú)皮膚出血點(diǎn)及靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、血腫發(fā)生。

本組采用肝素抗凝12例，單純用生理鹽水注沖23例，其中1例生理鹽水注沖者出現(xiàn)過(guò)濾器血凝后更換濾器改用肝素抗凝。

2.3.3血濾機(jī)參數(shù)觀察及管路護(hù)理嚴(yán)密觀察管道壓力各參數(shù)變化，如出入靜脈的壓力、跨膜壓、廢液壓等，正確理解各參數(shù)變化的意義，如出現(xiàn)跨膜壓逐漸升高，說(shuō)明濾器的濾過(guò)吸附能力在下降，應(yīng)減慢置換液流速及脫水量；血液濾過(guò)過(guò)程中，必須保證一定的血流速度，當(dāng)機(jī)器顯示靜脈壓及跨膜壓逐漸增高，或發(fā)現(xiàn)血濾器中出現(xiàn)凝血塊，應(yīng)立即注生理鹽水沖洗，如無(wú)效應(yīng)考慮重新插管，用生理鹽水注沖血濾器前，要先減慢血流速度至60ml/min，防止入量過(guò)多、過(guò)快引起管路氣泡或心力衰竭。

及時(shí)處理管路壓力報(bào)警，保證血泵的正常運(yùn)行，當(dāng)患者變動(dòng)體位后出現(xiàn)低壓報(bào)警，可能是靜脈插管內(nèi)口緊貼血管壁所致，應(yīng)立即調(diào)整體位；保持管道通暢，防止管道擠壓、脫落，在翻身、拍背時(shí)要格外注意；做好管道護(hù)理，防止外源感染，所有接口用0.5%碘伏消毒，深靜脈置管處敷料及肝素帽每天更換1次，在靜脈置管、配置和更換濾液、管道中加藥等護(hù)理環(huán)節(jié)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

本組無(wú)外源性感染發(fā)生。

2.4電解質(zhì)與血糖的監(jiān)測(cè)血液濾過(guò)常使血液中水、鹽成分發(fā)生變化，加上禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)等原因，亟易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂，因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，每天測(cè)血電解質(zhì)2次；SAP患者調(diào)節(jié)血糖的功能差，加上置換液中葡萄糖的輸入，易出現(xiàn)高血糖，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化，每4h測(cè)定血糖1次。

本組22例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液性質(zhì)后好轉(zhuǎn)；28例均出現(xiàn)血糖波動(dòng)，最高血糖為15.3mmol/L，根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)節(jié)微泵推注胰島素速度，使血糖維持穩(wěn)定。

3討論SAP一般認(rèn)為是蛋白酶、磷脂酶A2，胰腺微循環(huán)障礙及炎癥細(xì)胞因子等多種因素共同作用的結(jié)果，其中炎癥因子在SAP中起重要作用。

炎癥因子使處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)，超量釋放細(xì)胞因子，引起瀑布樣效應(yīng)，導(dǎo)致炎癥失控，從而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征，并可致多器管功能障礙綜合征(MODS)。

采用早期短時(shí)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎，可以清除血漿細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、彈性纖維酶和磷脂酶等各種胰酶，減輕或阻止炎性介質(zhì)對(duì)組織、臟器的損害，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)[4]。

還可以清除血漿中的各種應(yīng)激因子、促炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少高分解代謝，減少血漿內(nèi)毒素水平[5]。

同時(shí)還可以改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，改善全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和MODS癥狀，保證提供足夠的液體負(fù)荷，保證其他必要的藥物治療[6]。

本組資料顯示CVVH治療過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，pH、K+、Na+、Ca2+、HCO3-維持在正常范圍，血氧分壓升高，CVP、HR、BUN、N及WBC顯著下降，也觀察到床邊CVVH能有效地清除BUN和N，控制體內(nèi)的液體量。

同時(shí)我們也注意到CVVH可明顯減少肺內(nèi)分流，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)提高，這可能與阻斷炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)，所以在治療過(guò)程中需采取嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，注意出入量平衡，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止水電解質(zhì)失衡。

血濾器同時(shí)具有高度組織相容性、膜面積大、通透性高等特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)流和吸附機(jī)制清除血清中的中分子溶質(zhì)，減輕了患者炎癥介質(zhì)引起的全身炎癥反應(yīng)及對(duì)胰腺、心、腦、腎等臟器的損害。

出血為CVVH常見的并發(fā)癥，包括留置靜脈插管相關(guān)的出血和體外抗凝引起的出血。

為了防止血液凈化治療過(guò)程中的體外循環(huán)發(fā)生凝血，CVVH治療過(guò)程中需要一定的抗凝，這在重癥急性胰腺炎患者中有可能導(dǎo)致出血或血小板減少。

抗凝的預(yù)防和護(hù)理應(yīng)首先保持體外血路通暢，最易形成血凝塊的部位分別為血管通路、血濾器、靜脈壺。

本組資料中出現(xiàn)的5例引血不暢與導(dǎo)管貼靜脈壁有關(guān)，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置后均得到改善。

因此，必須保證整個(gè)血路連接緊密，保持導(dǎo)管通暢，防止接頭處松動(dòng)、脫落、導(dǎo)管貼壁等。

同時(shí)在進(jìn)行血液凈化治療前應(yīng)對(duì)患者的凝血功能、出血傾向等進(jìn)行全面評(píng)估，以選擇合適的抗凝方法。

肝素由于其全身抗凝作用，致使高危出血患者在治療過(guò)程中出血，并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%-30%，但是由于抗凝的復(fù)雜性，臨床行持續(xù)血液凈化治療的患者如何進(jìn)行有效及安全抗凝，是一個(gè)尚未解決的技術(shù)問(wèn)題。

本科室采用的是普通肝素抗凝，抗凝劑的使用應(yīng)根據(jù)出凝血時(shí)間相應(yīng)調(diào)整，選擇合適的抗凝劑，注意觀察血濾器的顏色，如確定濾器堵塞應(yīng)及時(shí)更換，同時(shí)要密切觀察血液透析導(dǎo)管處有無(wú)滲血，全身皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，切口有無(wú)滲血，引流管中有無(wú)血液流出，有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血的情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

根椐患者的凝血結(jié)果及全身有無(wú)出血傾向，治療過(guò)程中，同時(shí)每2-4h復(fù)查凝血譜。

一旦出現(xiàn)出血傾向或凝血譜異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整抗凝劑用量，必要時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)┘棒~精蛋白對(duì)抗。

行CVVH治療期間出現(xiàn)的導(dǎo)管感染是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

35例行CVVH的患者病情危重，免疫力低下，患者大都其他部位已存在感染，十分容易發(fā)生導(dǎo)管感染。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在行短時(shí)血濾后導(dǎo)管感染發(fā)生率為1.5%-6.5%。

本組資料導(dǎo)管感染率為2/35，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)分別為大腸桿菌與金黃葡萄球菌，與血培養(yǎng)一致，與患者原發(fā)病灶有關(guān)。

護(hù)理中如發(fā)現(xiàn)有發(fā)冷、高熱、寒戰(zhàn)，未查出其他部位的感染灶時(shí)，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，在拔管后24h內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或?qū)Ч芗馀囵B(yǎng)陽(yáng)性就可確診。

因此，在配液、更換置換液等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡量避免從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本或輸注其他液體。

4結(jié)論對(duì)采用CVVH治療的SAP患者，重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防靜脈-靜脈血液濾過(guò)的并發(fā)癥，注意觀察出血及凝血傾向、血濾機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)管路護(hù)理，維持水、電解質(zhì)平衡。

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