2015年實(shí)施的濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法官方解讀

2015年實(shí)施的濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法官方解讀近日，濟(jì)南市政府辦公廳下發(fā)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》），相關(guān)待遇政策自2015年1月1日起開始施行，標(biāo)志著我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了全面整合，同時(shí)將更好地保障我市居民基本醫(yī)療需求。以下是官方解讀?！傲y(tǒng)一”最大限度兼顧多個(gè)不同標(biāo)準(zhǔn)濟(jì)南市居民醫(yī)保新政以打破城鄉(xiāng)界限、建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度為方針，統(tǒng)籌兼顧好新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原有政策內(nèi)容，努力實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式、統(tǒng)一藥品目錄和診療目錄、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理“六個(gè)統(tǒng)一”，使兩項(xiàng)制度從主旨精神到具體內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)全面融合。由于本次是兩個(gè)不同制度的整合，加之原新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌，各縣（市）區(qū)政策不統(tǒng)一，情況非常復(fù)雜。制度整合最大限度的兼顧了方方面面的因素，整體待遇有所提高，但由于是多種不同政策統(tǒng)一到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)上，不排除個(gè)別醫(yī)療案例可能出現(xiàn)待遇降低的情形。繳費(fèi)分為三個(gè)檔次，參保成年居民可自愿選擇根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2014〕2號(hào)）要求，各市要統(tǒng)一確定繳費(fèi)檔次，原則上不超過(guò)三檔。按照這一要求，綜合考慮原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合繳費(fèi)情況及參保群體經(jīng)濟(jì)承受能力，濟(jì)南市擬定了3檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一是“學(xué)生兒童檔”80元，由于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40元，參加新農(nóng)合的為80元，整合后統(tǒng)一到新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)；二是“成年居民一檔”300元，相當(dāng)于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；三是“成年居民二檔”100元，相當(dāng)于參加原新農(nóng)合的成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。成年居民繳費(fèi)檔次由參保人在“成年居民一檔”和“成年居民二檔”中自愿選擇。以及符合我市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障政策規(guī)定的農(nóng)村七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政給予全額補(bǔ)助。其中，成年居民統(tǒng)一按照一檔標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助?！白≡骸焙汀伴T規(guī)”年度最高支付限額20萬(wàn)元，報(bào)銷比例與繳費(fèi)檔次掛鉤《實(shí)施辦法》規(guī)定，參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；其他參保人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種有8個(gè)，包括：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合征、精神病。起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次。年度最高支付限額為20萬(wàn)元。大學(xué)生住院報(bào)銷比例。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。少年兒童和按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民住院報(bào)銷比例。在?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%；在其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民住院報(bào)銷比例。在?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)70%；在其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%，個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。完善普通門診統(tǒng)籌，最高支付限額內(nèi)報(bào)銷比例50%最高支付限額300元。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)）累計(jì)計(jì)算。大學(xué)生最高金額400元，其他參保居民最高為300元。起付標(biāo)準(zhǔn)每日20元。大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其他參保居民發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按日累計(jì)，每日負(fù)擔(dān)一次，為20元；村衛(wèi)生室不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例50%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，大學(xué)生由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；其他參保居民由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按各50%比例負(fù)擔(dān)。學(xué)生兒童意外傷害急診費(fèi)用最高支付限額2000元大學(xué)生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過(guò)200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。居民生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額包干符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行定額包干支付：順產(chǎn)的800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元?！胺旨?jí)診療”的政策導(dǎo)向有望緩解大醫(yī)院扎堆現(xiàn)象從《實(shí)施辦法》中關(guān)于住院報(bào)銷比例規(guī)定看，體現(xiàn)了向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)90%，醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例則相應(yīng)降低，特別是?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例比以前有所降低，這符合國(guó)家關(guān)于建立分級(jí)診療制度的要求，通過(guò)差別化支付比例引導(dǎo)參保人根據(jù)病情合理就醫(yī)。由于濟(jì)南市是省會(huì)城市，醫(yī)療資源豐富，參保人直接就可以到省三級(jí)醫(yī)院看病就醫(yī)，而外地參保人必須是當(dāng)?shù)責(zé)o法治療的疑難雜癥且辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)才能到省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，否則需要個(gè)人自費(fèi)。因此，相比之下我市參保人看病就醫(yī)過(guò)度向大醫(yī)院集中。近年來(lái)，全市三級(jí)醫(yī)院(主要是13家三級(jí)甲等醫(yī)院)收治醫(yī)保病人人次約占全市總?cè)舜蔚?4%，住院醫(yī)療費(fèi)用支出占全市總支出的75%，其余97家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占25%，大醫(yī)院“扎堆”導(dǎo)致的排隊(duì)現(xiàn)象讓很多人苦不堪言。本次實(shí)行差別化支付比例，就是為了引導(dǎo)參保人因病施治，合理使用醫(yī)療資源，進(jìn)而緩解大醫(yī)院扎堆現(xiàn)象。“基本醫(yī)?！?“大病保險(xiǎn)”組合拳確保居民整體待遇不降低除基本醫(yī)保的保障之外，今年按照2014年山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案，濟(jì)南市大病保險(xiǎn)保障范圍由原新農(nóng)合規(guī)定的20種大病，已經(jīng)通過(guò)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法擴(kuò)大到了“所有病種”。居民在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，超過(guò)一定額度的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，還可以通過(guò)享受大病保險(xiǎn)待遇予以補(bǔ)償。按額度補(bǔ)償。居民一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元（含）以上、10萬(wàn)元以下部分給予50%補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上（含）的部分給予60%補(bǔ)償。按病種補(bǔ)償。2014年度對(duì)原20類大病單獨(dú)給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元（含）以上部分給予73%的補(bǔ)償，1萬(wàn)元以下部分給予17%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)按額度補(bǔ)償和按病種補(bǔ)償合計(jì)計(jì)算，每人每年最高20萬(wàn)元。此外，2015年度的居民醫(yī)保征繳工作即將開始，統(tǒng)一按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，請(qǐng)廣大居民隨時(shí)關(guān)注有關(guān)信息。·《職業(yè)健康檢查管理辦法》2015年新修訂版·中醫(yī)專家解讀女性貧血應(yīng)如何養(yǎng)血·詳細(xì)解讀山東省機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法·皮膚科專家解讀得了尖銳濕疣會(huì)自愈嗎·人社部副部長(zhǎng)國(guó)新辦發(fā)布會(huì)權(quán)威解讀機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金改革·社保專家解讀《事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革》新規(guī)·國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》解讀·新修訂的《濟(jì)南市物業(yè)管理辦法》詳細(xì)解讀：破解哪些難題·國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2014年發(fā)布的《職業(yè)病診斷通則》及標(biāo)準(zhǔn)解讀·2015年1月1日施行的濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法·濟(jì)南職工醫(yī)保5月1日起普通門診看病也能報(bào)銷了·濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（8月1日施行）·目前濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋·2015年實(shí)施的濟(jì)南市居民基