D二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測(cè)作用

1/1D二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測(cè)作用11D-二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測(cè)作用D-二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測(cè)作用柯紀(jì)定柯路急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一種以胰腺炎癥為中心的突發(fā)性疾病，其表現(xiàn)可輕可重。

輕型胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）是一種自限性的疾病，而大約12-15%的AP患者會(huì)發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），表現(xiàn)為多器官功能不全或者胰腺壞死感染等全身和局部并發(fā)癥(1)。

SAP患者有兩個(gè)死亡高峰，第一個(gè)高峰在起病1-2周，主要由于過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)，第二個(gè)高峰在3周之后，主要由于胰腺壞死組織感染。

SAP早期易于發(fā)生凝血功能障礙及微循環(huán)紊亂，其嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后具有一定的相關(guān)性(2)。

這種凝血功能的障礙輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為散發(fā)的微血栓，而重者甚至可以發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）(3)。

多項(xiàng)研究表明，多種凝血相關(guān)指標(biāo)與SAP的病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后息息相關(guān)(2,4,5)。

D-二聚體是一項(xiàng)歷史悠久的凝血指標(biāo)，通常被用來(lái)診斷深靜脈血1作者單位：

郵編315200，寧波市柯紀(jì)定（寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院消化科）柯路（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科）通信作者：

柯紀(jì)定，Email:kkb85421@163.com栓（DVT）、急性主動(dòng)脈夾層（AAD、肺栓塞（PE）（6，7,8）。

目前已有研究表明，D-二聚體在AP急性期中具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，例如Salomone等發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥的AP患者之間D-二聚體水平相差明顯(2)，Radenkovic等的研究則表明無(wú)論是入院時(shí)測(cè)的D-二聚體水平還是入院后24小時(shí)的測(cè)得值都可以有效地預(yù)測(cè)器官衰竭的發(fā)生(4)。

在本研中，我們監(jiān)測(cè)入院后D-二聚體水平并尋找其與多項(xiàng)臨床指標(biāo)之間的關(guān)系，同時(shí)檢驗(yàn)其與其他常用預(yù)測(cè)指標(biāo)之間的一致性。

1、對(duì)象與方法1.1.研究對(duì)象本研究是一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，從2008年11月至2011年5月之間所有入住本院消化科的所有距離起病時(shí)間在72小時(shí)之內(nèi)的成年急性胰腺炎患者（18years）被納入本項(xiàng)研究。

急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)1992年公布的Atlanta(9)標(biāo)準(zhǔn)。

有凝血疾病史或者6周內(nèi)有急性心梗或者腦梗史的患者被排除本項(xiàng)研究。

1.2.數(shù)據(jù)收集在本研究中，所有患者均在入院48小時(shí)候內(nèi)完成各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定，CT的檢查，并進(jìn)行Ranson和APPCHEⅡ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

同時(shí)測(cè)量D-二聚體水平，本院實(shí)驗(yàn)室的D-二聚體正常參考上限水平為400g/L。

1.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，連續(xù)變量結(jié)果表述為中位數(shù)（四分位數(shù)），分類(lèi)變量表述為絕對(duì)值（百分?jǐn)?shù)）。

連續(xù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)被用來(lái)分析變量之間的相關(guān)性，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果2.1.一般臨床資料本研究共入選37名急性胰腺炎患者，患者的基本臨床資料見(jiàn)表一。

患者大部分出現(xiàn)D-二聚體升高，平均值1064(296to3671)g/L。

表一、患者基本臨床資料臨床資料結(jié)果年齡（歲）43(21to57)性別24男/13女病因23膽源性(62%)7酒精性(19%)3高脂血癥(8%)4自發(fā)性(11%)入院APPCHEⅡ評(píng)分7.243(4to15)Ranson評(píng)分2.703(2to5)BalthazarCT評(píng)分2.46(0to8)胰腺壞死（％）10(27%)胰腺感染（％）4（11%）手術(shù)率（％）1（3％）住院天數(shù)（d）18(12to72)2.2.D‐二聚體與多項(xiàng)臨床參數(shù)之間的關(guān)系二聚體與多項(xiàng)臨床參數(shù)之間的關(guān)系如表二所示，在BalthazarCT評(píng)分為D級(jí)以上患者，D-二聚體值多高于C級(jí)以下的患者（P0.001）。

此外，出現(xiàn)胰腺壞死、繼發(fā)感染的患者均具有較高的D-二聚體水平，與未發(fā)生胰腺壞死、感染的患者相比，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）。

表2.D-二聚體水平與臨床參數(shù)之間的關(guān)系臨床參數(shù)出現(xiàn)未出現(xiàn)PvalueD-dimer(g/L)nD-dimer(g/L)nBalthazarCT評(píng)分D級(jí)以上1683(568to3671)12767(296to1764)250.001胰腺壞死1836(568to3671)10778(296to1764)270.001胰腺壞死感染2856(2130to3671)4847(296to1764)330.001需手術(shù)36711991(296to3152)362.3.D‐二聚體與其他常見(jiàn)嚴(yán)重程度指標(biāo)之間的對(duì)比二聚體與其他常見(jiàn)嚴(yán)重程度指標(biāo)之間的對(duì)比從圖1、圖2可見(jiàn)，D-二聚體水平與APACHEII評(píng)分之間具有良好的相關(guān)性（P0.001）。

圖1.D-二聚體水平與APACHEII評(píng)分的相關(guān)曲線3、討論SAP中治療中一個(gè)非常重要的問(wèn)題就是早期判斷疾病的嚴(yán)重性及預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的治療措施。

本研究證實(shí)在D-二聚體水平具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值，并與Ranson評(píng)分、APACHEII評(píng)分常用預(yù)測(cè)指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。

這種D-二聚體水平的升高可能與胰腺組織的彌漫性微血栓形成及繼發(fā)的纖溶激活有關(guān)。

過(guò)去已有研究證實(shí)在胰腺炎病理組織中可見(jiàn)數(shù)量不等的小血栓(10)。

SAP的自然病程主要分為兩個(gè)階段，第一階段主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）導(dǎo)致的劇烈炎癥反應(yīng)及繼之而來(lái)的器官功能損傷。

第二階段的主要特點(diǎn)是胰腺壞死組織的感染，及其導(dǎo)致的一系列感染性并發(fā)癥，如大出血和膿毒性休克(11)。

D-二聚體對(duì)胰腺壞死和胰腺感染這兩個(gè)主要的局部并發(fā)癥均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且D-二聚體測(cè)定技術(shù)簡(jiǎn)單，花費(fèi)較小，在大多數(shù)醫(yī)院均能開(kāi)展，因此是一項(xiàng)很有潛力的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。

多年來(lái)，很多的研究認(rèn)識(shí)到凝血系統(tǒng)的紊亂在胰腺炎病理生理過(guò)程中扮演了重要的角色(12,13)。

但是就D-二聚體而言，Radenkovic報(bào)道關(guān)于其在急性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值(4)。

本研究納入的全部是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格診斷的急性胰腺炎患者，并證實(shí)其具有區(qū)分胰腺炎患者嚴(yán)重程度的作用，對(duì)臨床治療應(yīng)有一定的參考作用。

由于早期預(yù)測(cè)在SAP治療中的重要作用，多種預(yù)測(cè)指標(biāo)和預(yù)測(cè)系統(tǒng)目前在臨床中得到不同程度的應(yīng)用，其中的代表性指標(biāo)就是APACHEII評(píng)分，其預(yù)測(cè)價(jià)值在多項(xiàng)研究中得到過(guò)證實(shí)(14-17)。

本研究證實(shí)，D-二聚體水平與APACHEII評(píng)分具有良好的相關(guān)性。

由于APACHEII評(píng)分臨床應(yīng)用中相對(duì)復(fù)雜，而D-二聚體測(cè)量技術(shù)簡(jiǎn)單，成本低廉，因此D-二聚體有可能在將來(lái)部分代替APACHEII評(píng)分作為早期預(yù)測(cè)工具。

綜上所述，本研究證實(shí)D-二聚體測(cè)量在急性胰腺炎患者病程和并發(fā)癥的預(yù)測(cè)上是一項(xiàng)有效，廉價(jià)，易于測(cè)量的指標(biāo)，其甚至有望取代APACHEII評(píng)分的位置，作為單病情預(yù)測(cè)的可靠指標(biāo)。

當(dāng)然，由于本研究的樣本量有限，更大的多中心研究應(yīng)是下一步的研究方向。

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我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問(wèn)題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問(wèn)題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺(jué)，致使自己的學(xué)習(xí)無(wú)論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫(xiě)文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類(lèi)報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢(shì)的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問(wèn)題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問(wèn)題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門(mén)、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒(méi)有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書(shū)到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場(chǎng)所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫(huà)虎，工作只求過(guò)得去、不求過(guò)得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開(kāi)手腳、甩開(kāi)膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽(tīng)匯報(bào)的多，直接傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒(méi)有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽(tīng)什么聽(tīng)什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問(wèn)題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請(qǐng)教、不恥下問(wèn)的態(tài)度。

對(duì)待新問(wèn)題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問(wèn)題上、細(xì)節(jié)上沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫(xiě)，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問(wèn)題與不足，主要是自己沒(méi)有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒(méi)有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺(jué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺(jué)產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽(tīng)?wèi)T了來(lái)自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒(méi)有樹(shù)立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開(kāi)拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起高度重視。

誠(chéng)然，造成自身存在問(wèn)題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問(wèn)題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問(wèn)題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢(shì)、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問(wèn)題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見(jiàn)和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識(shí)。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問(wèn)題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來(lái)攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問(wèn)題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動(dòng)性。