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文檔簡介

PAGEPAGE1國產(chǎn)非特殊用途化妝品備案

申請表

產(chǎn)品名稱

國家食品藥品監(jiān)督管理局制

填表說明1.本申請表可從省級食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站下載使用。2.本表申報內(nèi)容及所有申報資料均須打印。3.本表申報內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改。4.填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及國產(chǎn)非特殊用途化妝品備案管理辦法。

產(chǎn)品名稱

產(chǎn)品檢驗編號生產(chǎn)企業(yè)名稱地址郵編聯(lián)系電話聯(lián)系人生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號有效期截至

年

月

日保證書附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)，符合《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》要求。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

生產(chǎn)企業(yè)（簽章）

法定代表人（簽字）年

月

日

所附資料（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”）1.國產(chǎn)非特殊用途化妝品備案申請表；2.產(chǎn)品名稱命名依據(jù)；3.產(chǎn)品配方（不包括含量，限用物質(zhì)除外）；4.產(chǎn)品生產(chǎn)工藝簡述和簡圖；5.產(chǎn)品生產(chǎn)設備清單；6.產(chǎn)品質(zhì)量安全控制要求；7.產(chǎn)品設計包裝（含產(chǎn)品標簽、產(chǎn)品說明書）；8.經(jīng)省級食品藥品監(jiān)督管理部門指定的檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告及相關(guān)資料；9.產(chǎn)品中可能存在安全性風險物質(zhì)的有關(guān)安全性評估資料；10.生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件；11.其他受托方的衛(wèi)生許可證復印件（如有委托生產(chǎn)的）；12.委托生產(chǎn)協(xié)議復印件（如有委托生產(chǎn)的）；13.可能有助于備案的其他資料。如果實際生產(chǎn)企業(yè)與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個實際生產(chǎn)企業(yè)的，請?zhí)顚懘隧?。實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：實際生產(chǎn)企業(yè)地址：實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號：生產(chǎn)企業(yè)與實際生

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