起搏治療現(xiàn)狀課件

起搏治療現(xiàn)狀起搏治療現(xiàn)狀第一章心動過緩及其診斷起搏治療現(xiàn)狀3心臟的正常功能竇房結(jié)房室結(jié)起搏治療現(xiàn)狀4血管鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺起搏治療現(xiàn)狀5正常心臟及其電系統(tǒng)各部自律細胞頻率正常范圍竇房結(jié):60-100bpm房室交界區(qū):40-60bpm心室:20-40bpm心房心室竇房(SA)結(jié)房室(AV)結(jié)起搏治療現(xiàn)狀心動周期以毫秒為單位1毫秒=1/1000秒起搏治療現(xiàn)狀頻率與間期的相互換算頻率換算成間期（毫秒）：60,000/頻率（次/分）=間期（毫秒）例如：60,000/100次/分=600毫秒間期換算成頻率（次/分）：60,000/間期（毫秒）=頻率（次/分）例如：60,000/500毫秒=120次/分起搏治療現(xiàn)狀8

竇房結(jié)中不產(chǎn)生沖動

竇房結(jié)產(chǎn)生間歇的、不規(guī)則的沖動

竇房結(jié)頻率適應失調(diào)

房室傳導阻滯束支傳導阻滯異位早搏

傳導途徑異常有病的心臟組織會：起搏治療現(xiàn)狀9心律失常常見癥狀腦供血不足:

頭暈眼花眩暈黑朦近似暈厥暈厥癲癇樣抽搐精神錯亂周身供血不足:

心悸胸悶氣短疲乏活動耐量降低心衰起搏治療現(xiàn)狀10病人診斷病史體格檢查生活類型評估發(fā)現(xiàn)心律失常：12導ECG；動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter)；置入式Holter輔助檢查:活動平板試驗,電生理檢查,神經(jīng)科學檢查，食道調(diào)搏，等起搏治療現(xiàn)狀11常用輔助檢查傳統(tǒng)12導ECG連續(xù)ECG記錄(Holter)活動平板試驗

心內(nèi)電生理檢查起搏治療現(xiàn)狀12常見心動過緩種類：竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征)房室傳導阻滯其它:急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病,擴張性心臟病,長QT綜合征，等起搏治療現(xiàn)狀13房性心律失常竇性心動過緩竇性靜止竇性停搏(SAblock)快慢綜合征約占SSS患者的50%竇房結(jié)變時性功能不全房撲房顫竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征)起搏治療現(xiàn)狀14竇房結(jié)功能障礙--竇性心動過緩竇房結(jié)頻率持續(xù)緩慢，此波形上的參數(shù)包括：P波頻率在60bpm以下PR間期在0.12s以上起搏治療現(xiàn)狀15竇房結(jié)功能障礙--竇性停搏竇房結(jié)不能發(fā)放沖動導致一段時間內(nèi)心房無除極和周期性心室無搏動頻率=75bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）2.8秒停搏2.8秒停搏起搏治療現(xiàn)狀16竇房結(jié)功能障礙--竇房阻滯竇房結(jié)沖動的短暫阻滯頻率=52bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）2.1秒間歇2.1秒間歇起搏治療現(xiàn)狀17竇房結(jié)功能障礙--快慢綜合征在竇性心動過緩中，有陣發(fā)性心房顫動、心房撲動、房性心動過速、交界性或室性心動過速起搏治療現(xiàn)狀18房撲心房內(nèi)存在一個微折返環(huán)，使整個心房大范圍折返沒有P波，240～340bpm、方向相同、間隔勻齊的F波心室率決定于房室傳導比例起搏治療現(xiàn)狀19房顫心房內(nèi)存在數(shù)量不等的微折返環(huán)，造成心房、心室完全不整齊搏動沒有P波，350～600bpm、大小、形狀不同的f波心室率不勻齊起搏治療現(xiàn)狀20心率的作用心臟每搏排血量的儲備可使心輸出量增加達50%心率儲備能適應新陳代謝的要求將總心輸出量增加到300%！起搏治療現(xiàn)狀21日?；顒拥念l率變化日?；顒?/p>

頻率適應起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來坐起走路跑步休息心率bpm起搏治療現(xiàn)狀22竇房結(jié)變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化起搏治療現(xiàn)狀23變時功能不全的定義和診斷運動時最大心率<80%最大心率估計值最大心率估計值=220-年齡運動時最大心率<120次/分輕<100次/分重問題：極量運動試驗的可行性年齡、運動訓練、心肺疾病的影響起搏治療現(xiàn)狀24房室傳導阻滯Io房室傳導阻滯IIo房室傳導阻滯I（文氏）型

II（莫氏）型IIIo房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯起搏治療現(xiàn)狀25Io

房室傳導阻滯房室傳導延遲，而且PR間期延長（>200毫秒或0.2秒）心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則QRS正常P波存在PR間期異常340毫秒起搏治療現(xiàn)狀26IIoI型房室傳導阻滯--Wenckebach型

（文氏現(xiàn)象）PR間期逐漸延長直到心室搏動脫落

心室率不規(guī)律，心房率正常心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則QRS正常P存在PR間期=逐漸延長直到P波不能下傳導 200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒無

QRS起搏治療現(xiàn)狀27IIoII型房室傳導阻滯--Mobitz型

（莫氏型）有規(guī)律的心室跳動的脫落2:1阻滯（2個P波至1個QRS復合波）心房率:心室率=2:1或3:1心室節(jié)律、心房節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)正常、QRS有阻滯PR正常P P QRS起搏治療現(xiàn)狀28IIIo

房室傳導阻滯心房沖動不能傳導到心室心室率20－40bpm心房率可能正常節(jié)律規(guī)則QRS寬度120msP波存在PR間期不確定起搏治療現(xiàn)狀29束支阻滯起搏治療現(xiàn)狀30雙束支阻滯右束支阻滯和左后分支傳導阻滯起搏治療現(xiàn)狀31雙分支阻滯右束支阻滯

和左前分支阻滯起搏治療現(xiàn)狀32雙分支阻滯完全性左束支阻滯起搏治療現(xiàn)狀33三分支阻滯右束支的完全阻滯，和：左束支的兩分支的完全和不完全阻滯第二章心動過緩治療方法起搏治療現(xiàn)狀35心動過緩治療方法藥物治療起搏器起搏治療現(xiàn)狀36

藥物治療及其局限性常用藥:擬交感神經(jīng)類,抗心律失常藥物治療可能于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于

長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療起搏治療現(xiàn)狀37

藥物治療的局限性依從性副作用對心功能影響致心律失常作用與其他藥物的相互作用其他副作用耐藥性長期使用的費用CAST試驗(藥物對心律失常抑制試驗)結(jié)果：用藥組死亡率明顯高于對照組。起搏治療現(xiàn)狀38起搏治療的作用有起搏治療適應證、而未予起搏治療的傳導阻滯病人:一年死亡率50-60%!起搏治療現(xiàn)狀39心臟起搏治療的預后

----完全性房室傳導阻滯40506070809010001年2年無起搏起搏正常人生存率%壽命線種類：第三章起搏器及其應用起搏治療現(xiàn)狀41起搏系統(tǒng)起搏治療現(xiàn)狀42起搏治療現(xiàn)狀43起搏治療現(xiàn)狀44起搏治療現(xiàn)狀46裝有電池，為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源裝有控制起搏器工作的電路電路電池脈沖發(fā)生器起搏治療現(xiàn)狀47脈沖發(fā)生器：電源或電池電極導線陰極（負電極-）陽極（正電極+）人體組織起搏器-人體組織系統(tǒng)脈沖發(fā)生器電極導線陽極+陰極-起搏器各組成部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路起搏治療現(xiàn)狀48起搏器的特征大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控型號舉例長度(mm)寬(mm)高(mm)重量(g)體積(cc)SDR30350.88.545.327.212.8SVVI10345.87.739.421.210.0起搏治療現(xiàn)狀49起搏導線Screw-InTip翼狀頭激素電極導線螺旋頭電極導線起搏治療現(xiàn)狀50

刺激心臟使它除極

感知心臟自身電活動對增加的新陳代謝需求作出反應，提供頻率適應性起搏提供由起搏器存儲起來的心電診斷信息絕大多數(shù)起搏器具有四個功能起搏治療現(xiàn)狀51單腔起搏系統(tǒng)示意圖起搏治療現(xiàn)狀52關(guān)于起搏器置入手術(shù)室有X線透視基本外科技能局麻手術(shù)時間短，不開胸，創(chuàng)傷小短暫住院起搏治療現(xiàn)狀53起搏器置入過程局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導線和測試制作囊代、置入起搏器手術(shù)過程只需1小時！起搏治療現(xiàn)狀54靜脈通路頭靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈起搏治療現(xiàn)狀55起搏導線插入路徑起搏治療現(xiàn)狀56放置起搏導線起搏治療現(xiàn)狀57右心房起搏導線常用位置—右心耳起搏治療現(xiàn)狀58透視：右心室起搏導線就位右心室起搏治療現(xiàn)狀59透視：雙腔起搏導線就位右心房右心室起搏治療現(xiàn)狀60起搏導線測試起搏治療現(xiàn)狀61置入起搏器起搏治療現(xiàn)狀62常規(guī)隨訪體外遙測;隨訪頻度：

第一次隨訪:置入后2周至3個月以后由醫(yī)生決定隨訪內(nèi)容檢查程控參數(shù)看ECG評估自身節(jié)律檢查感知、奪獲、輸出安全范圍記錄遙測結(jié)果(體外)程控儀9790起搏治療現(xiàn)狀63北美和英國起搏及心電生理學會代碼

I起搏心腔II感知心腔III

對感知的反應IV

程控功能/頻率調(diào)節(jié)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉(zhuǎn)復/除顫）D:雙(A+V)D:雙(A+V)D:雙(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率適應O:無S:單(A或V)S:單

(A或V)O:無A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:RateResponse起搏治療現(xiàn)狀64AAI 心房起搏、心房感知抑制VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率適應VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制與觸發(fā)(對心室)DDD 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)(對心室)、 心室起搏、心室感知抑制常見起搏方式及含義起搏治療現(xiàn)狀65起搏方式選擇方法一AAIe

用于：竇性心動過緩，房室傳導正常DDD或VDDe

用于：竇房結(jié)正常，房室傳導阻滯DDDRe

用于：快慢綜合征VVIe

用于：慢性房顫、或無反應心房頻率適應功能e

用于：變時性功能不全起搏治療現(xiàn)狀66功能狀態(tài)起搏頻率適應功能變時性功能良好變時性功能不良R竇房結(jié)節(jié)律正常竇率竇緩、快/慢AAI房室傳導傳導正常房室阻滯VVI竇房結(jié)、房室傳導及頻率適應功能均異常變時性功能不良竇緩、慢/快房室阻滯DDDR起搏模式選擇方法二心臟起搏方式（1）VVI--單腔心室起搏心臟起搏方式（1）VVI--單腔心室起搏適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)務人員所熟悉。缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能。心臟起搏方式（2）AAI--單腔心房起搏心臟起搏方式（2）AAI--單腔心房起搏適應癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，變頻功能正常。優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序。缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房室傳導阻滯，不能提供必要的保護。心臟起搏方式（3）VVIR--頻率適應型單腔心室起搏心臟起搏方式（3）VVIR--頻率適應型單腔心室起搏適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引起變頻功能不全。優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻率適應功能。缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高。心臟起搏方式（4）AAIR--頻率適應型單腔心房起搏心臟起搏方式（4）AAIR--頻率適應型單腔心房起搏適應癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，但變頻功能不全。優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序，矯正變頻功能不全。缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù)與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導致房室阻滯。心臟起搏方式（5）DDI--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能心臟起搏方式（5）DDI--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能適應癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳導阻滯，心動過緩-過速綜合征。優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。心臟起搏方式（6）DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心臟起搏方式（6）DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯。優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能，復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的心動過速（PMT）。心臟起搏方式（7）VDD--心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心臟起搏方式（7）單電極VDD起搏系統(tǒng)

安裝技術(shù)簡單（心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動）

保持正常房室激動順序和頻率適應功能心臟起搏方式（7）VDD--心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應，單極VDD系統(tǒng)易于植入。缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會導致VVI起搏。在基本頻率起搏時，無心房起搏，不能達到房室同步。心臟起搏方式（8）DDIR--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能心臟起搏方式（8）DDIR--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能適應癥：竇房結(jié)功能障礙，緩-速綜合征，具有潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。心臟起搏方式（9）DDDR--有心房跟蹤和頻率適應功能的雙腔起搏房室順序起搏方式起搏治療現(xiàn)狀86最佳起搏療效與起搏方式的關(guān)系心率變化（起搏頻率）房室同步性心房間及心室間激動順序常用單或雙腔起搏器解決的問題多部位起搏解決的問題范疇起搏治療現(xiàn)狀87人工心臟起搏發(fā)展簡介1952年Zoll采用體外心臟起搏，挽救了2例頻于死亡的房室傳導阻滯、心臟停搏患者，人工心臟起搏開始應用于臨床。Zoll被稱為“心臟起搏之父”。1957年Lillehei對心臟手術(shù)中發(fā)生房室傳導組織的患者，將電極縫置于心外膜進行心臟起搏。1958年Furman等開始用心內(nèi)膜電極起搏。起搏治療現(xiàn)狀881979年在VAT基礎上出現(xiàn)了同步心室抑制型起搏器（VDD），隨后研制成功DDD起搏器，至此，雙腔生理起搏技術(shù)基本成熟。1980年初研制成功頻率適應起搏器，例如：MedtronicActivitrax起搏器問世。1980年,Mirowski首次為患者植入了一臺AID（Automaticimplantabledefibrillator)。以后改進為AICD(Automaticimplantablecardioveter-defibrillator)，簡稱ICD。人工心臟起搏發(fā)展簡介起搏治療現(xiàn)狀89起搏器簡史起搏治療現(xiàn)狀起搏器獲得的榮譽1984年，美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發(fā)明。2001年，因特網(wǎng)和起搏器分獲美國國立工程院最高獎，公司創(chuàng)始人厄爾.巴肯和威爾森.格雷特巴奇獲得50萬美元的拉斯獎。起搏治療現(xiàn)狀91起搏器技術(shù)成熟、安全嗎？經(jīng)半個世紀不斷完善，；手術(shù)死亡率幾乎為0；累計共有多少病人接受了心臟起搏器治療？全球：300多萬；中國：6.3萬；每年新置入多少起搏器？全球：40萬；中國：1.9萬。起搏器治療是安全、成熟的技術(shù)！起搏治療現(xiàn)狀92中國內(nèi)地 15香港 140臺灣 110韓國 30印度 1英國 340美國 750加拿大 500歐洲 500日本 400拉丁美州 952001年置入多少臺起搏器/100萬人口？起搏治療現(xiàn)狀93中國已積累了豐富經(jīng)驗植入總臺的年增長率為15%起搏治療現(xiàn)狀94國內(nèi)僅2～3％有適應證的患者得到起搏治療3%97%每年全國起搏器置入約1.9萬例未置入置入第四章起搏器適應證起搏治療現(xiàn)狀96永久起搏器適應證:不可逆性心動過緩起搏治療現(xiàn)狀97兒童、青少年和先天性心臟病的起搏肥厚性、或擴張性心肌病及心臟移植后的起搏起搏預防和終止心動過速與急性心肌梗塞有關(guān)的房室傳導阻滯的起搏成人獲得性房室傳導阻滯的起搏頸動脈竇過敏和迷走血管性暈厥綜合征的起搏竇房結(jié)功能障礙的起搏慢性雙束支和三束支傳導阻滯的起搏永久起搏的適應證

2002年ACC/AHA/NASPE起搏器適應證分類

(2002年ACC/AHA/NASPE指南)第I類

--有證據(jù)和/或一致認為需要置入永久性起搏器第II類

--經(jīng)常使用永久性起搏器，但對置入必要性及有效性尚有意見分歧第IIa類：證據(jù)/意見傾向于該治療有用/有效。第IIb類：證據(jù)/意見傾向于該治療無用/無效。第III類--一致認為不需要起搏器起搏適應癥一致認為植入永久性起搏器是無用、無效和可能有害的第三類對于是否植入永久性起搏器有意見分歧，和/或?qū)ζ湫Ч陀杏眯源嬖谙嗷ッ艿淖C據(jù)：IIa類：證據(jù)和意見偏向于有用和有效IIb類：證據(jù)和意見還不夠充足第二類一致認為植入永久性起搏器是有益、有用和有效的狀況第一類植入永久性起搏器的適應癥分類方案起搏治療現(xiàn)狀100竇房結(jié)功能障礙無癥狀的病人，包括那些長期藥物治療但心率<40次/分，有心動過緩癥狀，但并非由心律緩慢引起。由不必要的藥物治療引起的癥狀性心動過緩IIa類：有癥狀的病人，心率<40次/分，癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯IIb類:心率經(jīng)常<30次/分，病人清醒時有輕微癥狀竇房結(jié)功能障礙，具有癥狀性心動過緩的證據(jù)癥狀性的變時功能不全III類(不植入)

II類(可能植入)

I類(肯定植入)

竇房結(jié)功能障礙是指沖動的形成和傳出障礙而導致的竇性心動過緩，竇性阻滯，竇性停搏和慢快綜合癥

房室傳導阻滯無癥狀的I度房室傳導阻滯無癥狀的希氏束以上的II度I型房室傳導阻滯房室傳導阻滯有望消退，并不太可能復發(fā)IIa類:無癥狀性的III度房室傳導阻滯，心室率>40次/分無癥狀的II度II型房室傳導阻滯無癥狀的II度I型房室傳導阻滯，電生理檢查阻滯發(fā)生在希氏束內(nèi)或束以下I度房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時房室起搏時癥狀減輕IIb類：顯著的I度房室傳導阻滯，病人有左室功能障礙和充血性心衰，房室間期縮短時可使血液動力學改善任何解剖層次的

III度房室傳導阻滯伴有：

癥狀性心動過緩，包括需要藥物治療者無癥狀但有記錄心搏停止>3秒或逸搏頻率<40次/分房室結(jié)射頻消融阻斷后手術(shù)后房室阻斷，阻滯不能恢復神經(jīng)肌肉疾病如肌營養(yǎng)不良有癥狀的II度I型或II型心動過緩III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)

房室傳導阻滯指發(fā)生于希氏束上，束內(nèi)或束以下的延遲或阻滯。阻滯可以較輕(I度)，中等(II度)或完全(III度).起搏治療現(xiàn)狀102慢性的雙束支和三束支阻滯III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)無癥狀或不伴有房室阻滯的雙或三束支阻滯

無癥狀或伴有I度房室傳導阻滯的雙或三分支阻滯IIa類:不能證明是發(fā)生傳導阻滯引起的暈厥，但肯定不是室速引起無癥狀性病人，但HV間期>100ms

伴隨起搏誘導的非生理性的希氏束下阻滯

間歇性III度房室傳導阻滯II度II型房室傳導阻滯

雙束支和三束支阻滯是指阻滯發(fā)生在希氏束以下的左右束支急性心梗后的房室傳導阻滯

III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)一過性的房室傳導阻滯不伴有室內(nèi)傳導阻滯一過性的房室傳導阻滯

伴左前分支阻滯獲得性的左前分支阻滯不伴有房室阻滯持續(xù)性的I度房室傳導阻滯伴有已存在的束支阻滯IIb:房室結(jié)水平的持續(xù)性的II度或III度房室傳導阻滯持續(xù)性的希氏束內(nèi)或以下的III度房室傳導阻滯持續(xù)性的II度房室傳導阻滯阻滯點在希氏束以下的兩側(cè)束支一過性的高度房室傳導阻滯伴有束支阻滯持續(xù)性的癥狀性的II度或

III度房室傳導阻滯

病人在急性心梗后出現(xiàn)房室傳導阻滯，可有癥狀或無癥狀

起搏治療現(xiàn)狀104III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)無癥狀，對心臟抑制反應呈陽性癥狀不明顯，心臟抑制反應呈陽性

反復發(fā)作的暈厥和暈厥前癥狀，頸動脈竇按壓反應呈陰性條件性的血管迷走性暈厥，避免條件的措施十分有效IIa:反復發(fā)作性的暈厥不能肯定由頸動脈竇刺激所致，頸動脈竇按壓反射陽性者原因不明的暈厥，傾斜試驗誘發(fā)或同時存在竇房結(jié)功能障礙和房室傳導阻滯

IIb:

神經(jīng)因素引起的心動過緩，由直立傾斜試驗引起的顯著的心動過緩頸動脈竇反射陽性，暈厥反復發(fā)作確定由頸動脈竇刺激引起而非藥物治療抑制了竇房結(jié)和房室傳導功能頸動脈竇過敏性綜合征(CSS)

和血管迷走性暈厥(VVS)頸動脈過敏性綜合癥是指對頸動脈竇刺激產(chǎn)生的極度反射，包括暈厥和暈厥前癥狀.癥狀由下列因素引起：轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)太緊或剃須。當按壓頸動脈竇引起心搏停止超過3秒診斷為心臟抑制型，而舒張期血壓下降到50mmHg以下卻不伴隨心率降低的為血管抑制型。

血管迷走性暈厥是由神經(jīng)因素引起的短暫意識喪失，可由站立時間過長、精神緊張或外傷引起起搏治療現(xiàn)狀105III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)藥物可控制的無癥狀病人

病人有癥狀，但無左室流出道梗阻的證據(jù)

IIb:有癥狀，靜息或活動時左室流出明顯受阻，藥物治療無效I類指征與竇房結(jié)功能不全和房室傳導阻滯相同肥厚梗阻性心肌病

肥厚梗阻性心肌病是由于心肌的過度生長而影響了血流進出心臟起搏治療現(xiàn)狀106III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)無癥狀的擴張性心肌病藥物可以控制其癥狀的患者有癥狀的缺血性心肌病

IIb:

有癥狀,藥物治療無效伴PR間期延長，起搏可改善血液動力學I類指征與竇房結(jié)功能不全和房室傳導阻滯相同原發(fā)性擴張性心肌病

原發(fā)性擴張性心肌病是由于心腔的擴大而減弱了心肌泵的收縮力起搏治療現(xiàn)狀107III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)無癥狀性心動過緩

IIb:

可能持續(xù)數(shù)月的陣發(fā)性的癥狀性心動過緩和變時性功能不全

持續(xù)性的癥狀性心動過緩和變時性功能不全其他I類指癥與竇房結(jié)功能不全和房室傳導阻滯相同心臟移植病人

心臟移植后大多數(shù)緩慢性心律失常與竇房結(jié)功能不全有關(guān)兒童和青少年

III(不植入)II類(可能植入)I類(肯定植入)術(shù)后短暫的房室阻滯，在7天內(nèi)可恢復到正常

術(shù)后無癥狀的雙束支阻滯伴或不伴有I度房室傳導阻滯無癥狀的II度I型房室傳導阻滯

青少年無癥狀的心動過緩，最長RR間期<3秒和最慢心率>40次/分

IIa:慢快綜合癥病人需要除洋地黃類以外藥物長期治療者先天性房室傳導阻滯存活第一年內(nèi)伴心室率<50次/分或有心室率突然中止者長QT綜合癥伴2:1或III度房室傳導阻滯兒童無癥狀的竇性心動過緩，伴復雜的先天性心臟病，休息時心率<35次/分，心室停搏>3秒IIb:

短暫性的III度房室傳導阻滯可回復到竇性節(jié)律，伴殘留的雙束支阻滯兒童無癥狀的先天性III度房室傳導阻滯，心室率可接受，QRS較窄，心室功能正常青少年的無癥狀竇性心動過緩伴先天性心臟病，休息時心率<35次/分或心室停搏>3秒II-III度房室傳導阻滯伴癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心輸出量竇房結(jié)功能障礙伴與年齡不相符的心動過緩持續(xù)性的術(shù)后II-III度房室傳導阻滯先天性的III度房室傳導阻滯伴較寬的QRS逸搏節(jié)律或心室功能障礙嬰兒先天性的III度房室傳導阻滯，心室節(jié)律<50-55次/分先天性心臟病，心室率<70次/分持續(xù)性的室速，伴或不伴QT間期延長，起搏確有效果第五章常見問題起搏治療現(xiàn)狀110常見病人問題裝了起搏器會有什么感覺？會有多大傷痛？我還能運動嗎？我需要做手術(shù)嗎？怎么做？我要在醫(yī)院呆多久？起搏器壽命有多長？起搏治療現(xiàn)狀111常見病人問題起搏器治療安全嗎？有多少人用起搏器治療？你為什么不給我用藥物治療？起搏器要多少錢？我需要多長時間檢查一次起搏器？起搏治療現(xiàn)狀112常見病人問題裝了起搏器會有什么感覺？起搏器裝上后工作時，他(她)感覺不到起搏器(除了感到它的好處)會有多大傷痛？手術(shù)時，病人感覺不到疼痛。手術(shù)后到傷口愈合前，他們可能有點兒不舒服。我還能運動嗎？是，大部分運動都能進行；根據(jù)所置入的不同起搏器而有所不同。我需要做手術(shù)嗎？怎么做？是—一個安全、較短的手術(shù)。與病人討論：(1)您醫(yī)院的麻醉，(2)起搏器置入的位置，(3)住院，以及(4)手術(shù)后的一些注意事項。我要在醫(yī)院呆多久？有些醫(yī)院在門診做，住院的一般2-3天起搏器壽命有多長？一般10年左右。不同用途的年限有所不同，一般會在4年以上起搏治療現(xiàn)狀113常見病人問題起搏器治療安全嗎？起搏器治療是被證實了的、無副作用的治療方法。本質(zhì)上，唯一的風險是手術(shù)風險。有多少人用起搏器治療？全球有數(shù)百萬人裝了起搏器。你為什么不給我用藥物治療？藥物治療在短期內(nèi)、暫時、或緊急狀態(tài)有幫助，但長期不行。起搏治療的生存率和生活質(zhì)量更好。起搏器要多少錢？根據(jù)型號不同而異。我需要多長時間檢查一次起搏器？醫(yī)生會決定隨訪日期。通常，置入后一個月，以后每年一次。第六章病例分析病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)(1)病因不清，缺血性心臟病很少引起SSS老年人以退行性病變?yōu)橹髁餍胁W在老年人非常常見，但往往由于無明顯的臨床表現(xiàn)而被忽略每百萬人口每年大約有150200人由于SSS而需行人工心臟起搏治療，占起搏總數(shù)的4060%病態(tài)竇房結(jié)綜合征（2）類型及診斷標準竇性心動過緩竇性停搏竇房傳導阻滯（II度）竇性心動過緩-過速綜合征：約占SSS患者的50%病態(tài)竇房結(jié)綜合征（3）診斷標準SNRT〉1400ms，2000msCSNRT550ms,TRT〉5秒

SNRT敏感性18

61%，特異性88

100%動態(tài)心電圖：心率<8萬次/24小時阿托品試驗：心率<90次/分運動試驗：心率<100次/分病態(tài)竇房結(jié)綜合征（4）并發(fā)癥房室傳導阻滯：初次診斷SSS者，3~10年后8.5%心房纖顫：不進行有效的治療，大多數(shù)SSS患者最終發(fā)展為慢性房顫體循環(huán)栓塞：未行起搏治療的SSS患者有15.2%并發(fā)體循環(huán)栓塞，同年齡對照組僅為1.3%充血型心力衰竭病態(tài)竇房結(jié)綜合征（5）SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥SSS（具體指標？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應型起搏？SSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房反復，房顫心房張力反射性血管擴張，心房肽釋放

右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負性肌力效應VVI起搏對血液動力學的影響mmHg起搏器綜合癥癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)骰顒訒r每搏輸出量(SV)、心率

(HR)和心排血量(CO)的關(guān)系HR

SV=COHRSV=COHRfixedSV=COHRfixedSVfixedor=COorCOHRSVor=CO正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應性起搏生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--血液動力學維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加10~30%，平均動脈壓上升15~20%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降房室順序收縮、心肌收縮力和

頻率適應對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加（%）生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--臨床方面(1)23.4%7.4%5年后心力衰竭的發(fā)生率(%)生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--臨床方面(2)13%1.6%3年后體循環(huán)栓塞的發(fā)生率(%)生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--臨床方面(3)

5年后的發(fā)生率(%)46.6%12.6%3.7%30%16%13.3%生理性起博的優(yōu)點

提高生活質(zhì)量

降低總的醫(yī)療費用起搏方式的選擇(1)

--竇房結(jié)功能障礙+房室傳導正常起搏方式

首選:AAIR

次選:AAI依據(jù)

心房刺激能降低房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。