XX人民醫(yī)院新生兒科科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

XX人民醫(yī)院新生兒科科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，持續(xù)不斷發(fā)展。

2、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使科室的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

三級綜合醫(yī)院指標參考值：

法定傳染病報告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

入出院診斷符合率≥95%

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%

CT檢查陽性率≥70%

MRI檢查陽性率≥70%

大型X光機檢查陽性率≥70%

急危重癥搶救成功率≥80%

疑難病癥好轉率≥90%

科室感染率≤10%

科室感染漏報率≤10%

普通門診具有副主任醫(yī)師以上職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%院內急會診到位時間≤10分鐘

急救物品完好率100%

甲級病歷率≥90%

處方合格率≥95%

開展成分輸血比例≥85%

全血和成分輸血適應證合格率≥90%

平均住院日≤16天

病床使用率≥90%

病床周轉次數(shù)≥19次/年

藥品收入占總收入比例≤45%

基礎護理合格率≥90%

危重患者護理合格率≥90%

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%

病房床位與病房護士比例1：0.4

社會對醫(yī)療服務滿意度≥90%

3、健全質量管理及考核組織

建立科室質量管理組織：科室設立質控小組，由科主任、護士長、

質控醫(yī)、護師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

4、健全規(guī)章制度

（1）嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種《診療常規(guī)》和《技術操作規(guī)程》。

（2）重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

1）病歷書寫制度及規(guī)范

2）危急重癥搶救制度及首診負責制

3）三級醫(yī)師負責制及查房制度

4）術前討論及手術審批制度

5）醫(yī)囑制度

6）會診制度

7）值班及交班制度

8）危重、疑難病例及死亡病例討論制度

9）醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

10）傳染病登記及報告制度

11）業(yè)務學習制度

12）查對制度等

（3）健全科室感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

5、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程管理

（1）危重病人管理

1）嚴格執(zhí)行危重病人上報制度。

2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況。

3）會診、討論、診療方案細致全面等。

（2）輸血管理

1）嚴格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》

2）嚴格掌握輸血指征，并履行審批手續(xù)。

3）輸血前談話簽字率100%，輸血前經血液傳播疾病檢測率100%，輸血單要有2人以上簽字。

4）有形成份血使用率＞80%以上。

5）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

（3）藥物不良反應監(jiān)測

1）依照國家藥物不良反應監(jiān)測辦法開展不良反應監(jiān)測。

2）有藥物不良反應監(jiān)測組織機構。

3）開展藥物不良反應監(jiān)測。

4）藥物不良反應登記記錄健全。

5）藥物不良反應上報和處理及時。

（4）有創(chuàng)診療操作管理

1）嚴格掌握適應癥。

2）有創(chuàng)診療操作的術前談話，知情、同意、履行簽字程序；

3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行良好。

4）診療操作后觀察處理。

6、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（2）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

（3）不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

（4）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

（5）科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

（6）科室醫(yī)療質控小組定期對各級醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

（7）建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

7、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系

（1）管理及考核：

1）科室醫(yī)療質量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等的質量進行考核、評價，提出改進意見及措施。

2）科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

（2）科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（3）建立質量管理效果評價及雙向反饋機制

1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

2）醫(yī)療質量控制小組會應定期召開會議，評價質量管理措